TJCE - 0285750-38.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR     APELAÇÃO CÍVEL: 0285750-38.2023.8.06.0001 PROCESSO: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS ORIGEM: 25ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA APELADA: LIANA MARIA RODRIGUES MESQUITA BARBOSA ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA CUMULADO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

SENTENÇA PROCEDENTE.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DA MEDICAÇÃO SPRAVATO.

NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE.

MEDICAÇÃO A SER ADMINISTRADA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR OU CLÍNICO.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME:1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA em face da sentença que julgou procedente o pleito autoral. 2.

A magistrada da 1ª instância julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento SPRAVATO® para transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID 10 F31.4), e arbitrou a condenação ao pagamento indenizatório por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatório o fornecimento da medicação SPRAVATO® pelo plano de saúde e; (ii) a incidência da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 4.

A Lei nº 9.656, de 03/06/1998, estabeleceu as exigências mínimas para o plano referência de assistência à saúde básica, excetuando, todavia, no seu art. 10 e respectivos incisos, alguns tratamentos/medicamentos/materiais específicos, tais como o fornecimento de "medicamentos importados não nacionalizados" e "medicamentos para tratamento domiciliar", salvo aqueles destinados aos tratamentos antineoplásicos, conforme art. 12, inciso I, alínea "c" e inciso II, "g", da mesma Lei. 5.

Conforme decidiu o STJ: "[...] sendo o tratamento ambulatorial, o qual exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, o medicamento é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, não se aplicando a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/98." (STJ, AREsp n. 2.552.944, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/04/2024). 6.

Constata-se que o fármaco prescrito ao consumidor depende de administração assistida em ambiente hospitalar, de modo que não há exclusão do rol de cobertura obrigatória mínima do plano de saúde. 7.

O valor indenizatório de R$ 3.000,00 (três mil reais) se revela proporcional e suficiente a reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de fornecimento da medicação.

IV - DISPOSITIVO E TESE: 8.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida.

Majoração dos honorários advocatícios para 12% (doze por cento).Tese de julgamento:(i) A recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito pode configurar abuso, especialmente quando essa negativa se baseia exclusivamente na ausência do fármaco no Rol da ANS. (ii) De fato, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos moldes do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, contudo, com base na análise da bula do medicamento pretendido, verifica-se que a administração deve ser realizada em ambiente hospitalar ou ambulatorial, mediante supervisão por profissional habilitado.     Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10 e 12; CDC, art. 14; CPC/2015, arts. 141, 329, 492 e 1.013, §3º, II; CF/1988.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nº AREsp nº 1.960.488/GO; STJ, REsp nº1.927.566/RS; TJCE, AC nº 0275359-24.2023.8.06.0001; TJCE, AI nº 0632821-97.2022.8.06.0000; TJ-CE, AC nº 0205179-80.2023.8.06.0001; TJCE, AC nº 0275359-24.2023.8.06.0001.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, para CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA em face da sentença de ID. 16557813 (PJE), proferida pela MM.

Juíza de Direito da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, ajuizada por LIANA MARIA RODRIGUES MESQUITA BARBOSA, que julgou procedente a pretensão autoral, cujo dispositivo segue abaixo transcrito: (...) Isto posto, o mais que dos autos consta, com fundamento nas disposições legais e jurisprudenciais supramencionadas e ainda no art. 490 do CPC, JULGO PROCEDENTE AAÇÃO, para ratificar a decisão interlocutória proferida às fls. 34/38, tornando-a definitiva, impondo à demandada a obrigação do fornecimento e aplicação do medicamento, Spravato 28 mg 140mg/ml, spray nasal (1unidade de 0,2mL), em ambiente hospitalar, sendo um jato emcada narina do primeiro dispositivo e repetir o processo após 5minutos, impondo à demandada a obrigação do seu fornecimento, devendo ser disponibilizado nos termos e na forma prescrita pela médica às fls. 16, enquanto se fizer necessário à manutenção de sua saúde.Condeno também a promovida a pagar danos morais à promovente, que arbitro em R$ 3.000,00 (Três mil reais), a serem atualizados pelo INPC, a partir desta data, comespeque na Súmula nº 362 do STJ, acrescidos de juros de mora, de 1% (Um por cento) ao mês, a partir deste arbitramento.

Condeno mais a promovida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do causídico constituído pela demandante, ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, após atualizado. (...) Em suma, a magistrada a quo fundamentou que a finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde do consumidor, sendo assim, a negativa de tratamento ou a exclusão da cobertura da medicação SPRAVATO®, para tratamento de transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID 10 F31.4), constitui prática abusiva, em virtude da quebra de finalidade do negócio jurídico.

Com relação aos danos morais, a juíza da 1ª instância concluiu que restou caracterizado a incidência de dano moral in re ipsa, em virtude da situação de angústia e incerteza em que ficou submetida a autora, arbitrando a condenação por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Nas razões da apelação de ID. 16557819 (PJE), a apelante sustenta que não houve prática de conduta abusiva em relação à negativa do medicamento escetamina intranasal (SPRAVATO®), em virtude da ausência de cobertura contratual para medicamentos e insumos de uso domiciliar.

Outrossim, em virtude da natureza domiciliar do medicamento, a promovida afirma que lícita a exclusão da cobertura de fornecimento do SPRAVATO®, em consonância ao art. 10, IV, da Lei de Planos de Saúde e entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Diante disso, a demandada pugna a reforma da sentença a quo com o intuito de isentar de qualquer condenação, devendo ser dado provimento à presente Apelação Cível para julgar improcedente a demanda.  Contrarrazões apresentadas pela apelada no ID. 16557829 (PJE), em síntese, a demandante argumenta que o fármaco precisa de manipulação dentro do ambiente hospitalar sob supervisão de profissional da saúde.

Neste ínterim, a autora pugna que seja negado o provimento ao recurso apelatório, sob a argumentativa de que não há respaldo fático ou jurídico nos argumentos suscitados pela apelante. É o relatório.

Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir.

VOTO 1.

Admissibilidade: No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003).  Ademais, a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes).

Por fim, ressalta-se que as custas foram devidamente recolhidas, conforme observa-se nos documentos de IDs. 16557820 e 16557821 (PJE).

Logo, presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade dos recursos apelativos, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do CPC. 2.

Mérito: Prima facie, a pretensão recursal formulada cinge-se ao reexame do quadro fático da sentença a quo que julgou procedente os pedidos da ação em epígrafe.

De início, observa-se que o cerne da ação consiste na análise da obrigação da operadora de plano de saúde (OPS) de autorizar e custear o tratamento médico postulado à exordial, respectivamente, o medicamento escetamina intranasal SPRAVATO® 28 mg 140 mg/ml, spray nasal (1unidade de 0,2ml), em ambiente hospitalar, sendo um jato em cada narina do primeiro dispositivo e repetir o processo após 5 (cinco) minutos, conforme orientação médica de IDs. 16557571 e 16557572 (PJE), e, consequentemente, a incidência de indenização por danos morais em virtude da negativa da Operadora de Plano de Saúde (OPS).

Passo à análise das argumentações trazidas do recurso apelativo interposto. i.

Da cobertura contratual do fornecimento do SPRAVATO®: In casu, verbera que os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.  Dito isso, conforme o entendimento pacificado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em virtude da relação de consumo existente entre os beneficiários do plano de saúde e as operadoras de planos de saúde, determina-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo sempre adotar a interpretação mais favorável ao consumidor.

Neste sentido, salienta-se que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar é objetiva, com base no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, contudo, tal responsabilidade não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), a Lei da ANS (Lei nº 9.961/2000), e demais legislações específicas.

Sob a análise do caso, verifica-se que o contrato de assistência em saúde firmado entre as partes prevê o tratamento da doença que acomete a autora,  denominado transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID 10 F31.4), posto que o plano-referência deve garantir assistência para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS), com base no caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

No que tange ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, verbera que existem procedimentos e tratamentos não obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde, in verbis: Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:  (…)  VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;  (grifo nosso).

Por sua vez, o artigo 12, alínea 'g' do inciso II do mesmo diploma prevê:  Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  (…)  II - quando incluir internação hospitalar:  g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;  (...)  (grifo nosso).

A esse respeito, salvo nas hipóteses acima elencadas, o plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, desde que essa restrição esteja redigida de forma clara no contrato. À vista disso, releva ponderar que a jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a natureza do Rol da ANS é, em regra taxativa, entretanto de referência básica, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, que pacificou as seguintes considerações: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

Além disso, destaco que com o advento da Lei nº 14.454/2022, houve alteração da Lei nº 9.656/98, acrescentando o § 13 do art. 10, com a finalidade de estabelecer pressupostos alternativos que autorizam a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, in verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Pontuo que o entendimento da Segunda Seção do STJ de taxatividade do Rol da ANS foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, permitiu a criação de regras específicas sobre as exceções do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Com relação ao fármaco pleiteado, em consonância ao relatório médico acostado ao ID. 16557571 (PJE), é importante destacar que o medicamento escetamina intranasal (SPRAVATO®) é de uso hospitalar, visto que a aplicação do fármaco deverá ser administrada em um estabelecimento de saúde, sob observação de um profissional de saúde.

A esse respeito, convém mencionar a descrição de como aplicar o medicamento na bula aprovada pela ANVISA do SPRAVATO®:   Spravato® é administrado em conjunto com outro antidepressivo oral.

Você mesmo irá aplicar Spravato® spray nasal, sob a supervisão do seu médico em um hospital ou em uma clínica.

Spravato® deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e você será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

Seu médico irá demonstrar como usar o dispositivo de spray nasal (veja também "Instruções de Uso" abaixo).

Um dispositivo de spray nasal libera dois jatos (um jato para cada narina).

Aliás, no tocante à definição de medicamento de uso domiciliar, elucidou o STJ: "o medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é auto administrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser auto administrado por ele em seu ambiente domiciliar" (STJ, REsp 1.927.566/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021). À vista disso, mesmo não estando no Rol da ANS, resta esclarecido que o medicamento SPRAVATO® não é de uso domiciliar, de maneira que é possível obrigar a Operadora de Planos de Saúde (OPS) ao fornecimento do medicamento SPRAVATO® a ser aplicado em hospital ou clínica apta e credenciada do plano de saúde.

Nessa linha de raciocínio, trago à colação jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) sobre o tema em questão: EMENTA: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA .

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DEPRESSÃO.

IDEAÇÃO SUICIDA .

RESISTÊNCIA AOS MEDICAMENTOS.

CUSTEIO DA MEDICAÇÃO SPRAVATO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA .

NOTAS TÉCNICAS.

MEDICAÇÃO A SER ADMINISTRADA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR OU CLÍNICO.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO .

RECURSO CONHECIDO.

APELO DA OPERADORA DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. i.

Caso em exame: 1 .

Trata-se de Apelação Cível manejada pela UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, adversando sentença proferida no Juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, ajuizada por T.F.O. ii.

Discussão do caso 2 .

O mérito das objurgações recursais cingem-se em verificar a correção, ou não, da sentença de mérito através da qual se reconheceu a obrigação da Operadora de Saúde em fornecer ao Autor o tratamento de infusão de ketamina, com a condenação na reparação por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3.

Na hipótese, o laudo médico de fl . 38/40 dos autos, emitido em 11/09/2023, pelo Dr.

Alexandre Bacelar Almeida, psiquiatra, CREMEC 16.055, aduz que a Autor é portador de depressão.

A prescrição médica, contida no mesmo relatório médico de fls . 38/40, é categórica no tocante à necessidade e a forma de administração da Ketamina (SPRAVATO).

Com efeito, verifica-se, a partir da análise da bula do medicamento pretendido, que a administração deve ser realizada em ambiente hospitalar ou ambulatorial, mediante supervisão por profissional habilitado. 4.

Portanto, resta claro que não se trata de medicamento de uso domiciliar, a que alude o art . 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não restando excluído do rol de cobertura obrigatória mínima do plano de saúde.

Conforme decidiu o STJ: "[...] sendo o tratamento ambulatorial, o qual exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, o medicamento é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, não se aplicando a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/98." (STJ, AREsp n . 2.552.944, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/04/2024). iii.

Razões de decidir 5 .

Ademais, para além da autorização pela Anvisa assim atendido o preconizado no Tema 990, do STJ certo é que o Escetamina/Quetamina/Cloridrato de cetamina/Spravato consubstancia medicamento de eficácia comprovada, conforme inúmeras notas técnicas compiladas no sistema NatJus, do CNJ, de modo que incide também a prescrição normativa inserta no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

Nessa ordem de ideias, o fornecimento pela Operadora de Plano de Saúde traduz medida imperativa. 6.

Por fim, observa-se que foi fixada indenização em danos morais e a operadora foi condenada no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dano moral configurado . iv - dispositivo 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Jurisprudência relevante citada: TJ-CE - Apelação Cível: 0205179-80.2023 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 04/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024; TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06257429620248060000 Fortaleza, Relator: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 25/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1 .527.417/MS, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; AgInt no AREsp n. 1.601 .205/SP, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; REsp 1883654/SP, 4ª Turma, DJe 02/08/2021; REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe de 30/8/2021."(STJ, AREsp n . 2.552.944, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/04/2024.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso de apelação, para negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator .

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

Fortaleza, 25 de setembro de 2024.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02753592420238060001 Fortaleza, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 25/09/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024, GN) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE .

SEGURADO DIAGNOSTICADO COM DEPRESSÃO RECORRENTE.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE USO DA MEDICAÇÃO CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO).

RECUSA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

DESCABIMENTO .

CONTRATO QUE NÃO RESTRINGE A COBERTURA DA DOENÇA.

TAXATIVIDADE AFASTADA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA . 1.

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto da decisão interlocutória que deferiu o pedido de tutela de urgência nos autos da Ação Obrigação de Fazer manejada em desfavor da UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. 2.

Extrai-se do exame dos fólios que o segurado, na condição de consumidor regular de plano de saúde fornecido pela operadora promovida, solicitou, através de profissional médico, a medicação CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO), por ser portador de depressão, resistente ao tratamento e com ideias suicidas, compatível com o CID-10: F33 .2.

Aduz que apesar da expressa indicação médica a operadora promovida negou o medicamento solicitado. 3.

Em análise dos fólios, é de reconhecer que o decisum primário não é apto a causar dano ou lesão grave à recorrente.

Ao contrário, caso a medida antecipatória não tivesse sido deferida pelo Juízo de Planície, o recorrido era quem teria suportado uma grave lesão, já que não restam dúvidas de que a saúde do agravado inspira cuidados urgentes, de forma a garantir não apenas o direito à saúde, mas o direito à vida. 4.

O tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde.

Nessa senda, cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, apontar o tratamento e o fármaco mais adequado para fazer frente ao mal de que padece o enfermo.

Ou seja, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal. 5.

Ademais, a Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista .

Além disso, o registro do medicamento na ANVISA para tratamento da patologia que acomete o autor demonstra a eficácia do tratamento, o que autoriza a concessão do medicamento, ainda que não incluído no rol da ANS. 6.

Nesse contexto, mesmo não estando no rol da ANS, era possível obrigar a operadora ao fornecimento do medicamento excepcional do SPRAVATO, a ser aplicado em hospital ou clínica apta e credenciada da operadora. 7 .

Recurso conhecido e improvido.

Decisão interlocutória mantida.

ACÓRDÃO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e .

Relatora. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0632821-97.2022.8 .06.0000 Itapajé, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 11/10/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/10/2023, GN) EMENTA: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA .

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DEPRESSÃO.

IDEAÇÃO SUICIDA .

RESISTÊNCIA AOS MEDICAMENTOS. 1.

CUSTEIO DA MEDICAÇÃO.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO) .

INDICAÇÃO MÉDICA.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NOTAS TÉCNICAS.

MEDICAÇÃO A SER ADMINISTRADA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR OU CLÍNICO.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 2.

DANO MORAL.

CONDENAÇÃO .

IMPERATIVIDADE.

PLEITO DE FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00.

DESCABIMENTO .

QUANTUM FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 3 . ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO EM DESFAVOR DA OPERADORA.

Recursos conhecidos.

Apelo da Operadora improvido .

Apelo da Autora parcialmente provido.

Sentença reformada em parte. 1.

O mérito das objurgações recursais cingem-se em verificar a correção, ou não, da sentença de mérito através da qual se reconheceu a obrigação da Operadora de Saúde em fornecer à Autora, o medicamento denominado Spravato, mas deixou-de de condenar a Empresa na reparação por dano moral . 2.

Na hipótese, o laudo médico, emitido em 06/01/2023, aduz que a Autora é portadora de depressão, submetendo-se a tratamento há quase 20 (vinte) anos, já tendo passado por inúmeros ensaios farmacológicos em monoterapia e associações, com resposta parcial e recaída atual, incluindo ideação suicida, razão pela qual lhe fora prescrito o cloridrato de escemina, a ser administrado por profissional habilitado em ambiente hospitalar, conforme, aliás, indicado na bula. 3.

Portanto, resta claro que não se trata de medicamento de uso domiciliar, a que alude o art . 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não restando excluído do rol de cobertura obrigatória mínima do plano de saúde.

Conforme decidiu o STJ: "[...] sendo o tratamento ambulatorial, o qual exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, o medicamento é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, não se aplicando a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/98." (STJ, AREsp n . 2.552.944, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/04/2024). 4 .

Ademais, para além da autorização pela Anvisa, assim atendido o preconizado no Tema 990, do STJ ¿ certo é que o Sprovato consubstancia medicamento de eficácia comprovada, conforme inúmeras notas técnicas compiladas no sistema NatJus, do CNJ, de modo que incide também a prescrição normativa inserta no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

Nessa ordem de ideias, o fornecimento pela Operadora de Plano de Saúde traduz medida imperativa 5 .

Quanto ao dano moral, dessume-de do laudo médico, como visto, que a paciente é portadora de depressão, acrescida de ideação suicida, conjuntura hábil a denotar, indene de dúvidas, que a negativa da Operadora de Saúde, se não amplificou, no mínimo postergou o profundo sofrimento da Autora.

Não se divisa, lado outro, dúvida razoável idônea a afastar a ilicitude da conduta perpetrada pela Operadora de Saúde, quer porque não se trata, segundo a bula e o laudo médico, de fármaco de uso domiciliar; quer porque o risco de vida pela não utilização do medicamento revela-se patente, caracterizando emergência e tornando, à luz do art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, cogente o atendimento . 6.

No que concerne ao quantum reparatório, compreende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se convergente com os primados da razoabilidade e da proporcionalidade, ao tempo em que atende ao caráter preventivo e punitivo da sanção, mostrando-se, ainda, convergente com precedentes deste e.

Tribunal .

Frise-se que a importância monetária citada deverá ser acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, do CC), e de correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, do STJ), haja vista tratar-se de responsabilidade de natureza contratual. 7.

Tendo a Autora sucumbido em parte mínima do pedido, cumprirá à Operadora arcar totalmente com as despesas e honorários sucumbenciais, mantidos os parâmetros firmados na sentença objurgada . 8.

Recursos conhecidos.

Apelo da Operadora improvido.

Apelo da Autora parcialmente provido .

Sentença reformada em parte.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos, para negar provimento ao apelo da Operadora e conceder parcial provimento ao apelo da Autora, com alteração dos ônus da sucumbência, tudo nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema.

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0205179-80 .2023.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 04/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024, GN) Diante dessas considerações, concluo que é ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde, haja vista que a cobertura contratual do fornecimento do SPRAVATO® não está excluída do rol de cobertura obrigatória mínima do plano de saúde, portanto, mantém-se a procedência do pedido de obrigação de fazer e não aplica-se o teor dos arts. 10, VI e art. 12, II, alínea "g" da Lei nº 9.656/98. ii.

Da condenação de indenização por danos morais: Em relação à indenização por danos morais, a magistrada da 1ª instância entendeu que é despicienda a prova do efetivo dano moral, sendo este presumido, pela situação de angústia e incerteza em que ficou submetida a autora, de maneira que arbitrou a condenação por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em concordância ao art. 186 do Código Civil de 2002, aquele que por meio de atos comissivos ou omissivos voluntários, negligência ou imprudência findar em violar direito, de modo a causar dano a terceiro, sem distinção em relação a caráter moral ou patrimonial do dano, comete ato ilícito.

Outrossim, o art. 927 do Código Civil estabelece que ficará devidamente obrigado a reparar o dano, aquele que o causar por meio de ato ilícito.

Do acervo fático-probatório, verifico nítida violação do direito da promovente de receber o tratamento indicado pelo médico.

No presente caso, é dispensada a prova do efetivo dano moral, sendo este presumido, pela situação de angústia e incerteza em que fica submetida a consumidora, posto que, além de submetido aos traumas naturais de uma doença grave, que exige tratamento de urgência, tem de recorrer a outros meios, inclusive à Justiça, para ver solucionado o seu problema de saúde, sentindo-se lesada e desamparada pelo plano contratado.

Assim, à luz dos princípios que regem a dignidade da pessoa humana, entendo que a sentença acertadamente reconheceu o dano moral experimentado.

Em caso assemelhado, colaciono jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) nesse teor: EMENTA: direito civil. direito do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, com pedido de tutela antecipada . sentença de parcial procedência. plano de saúde. depressão. ideação suicida . resistência aos medicamentos. custeio da medicação spravato. indicação médica. evidência científica . notas técnicas. medicação a ser administrada apenas em ambiente hospitalar ou clínico. obrigatoriedade de fornecimento pela operadora do plano de saúde. dano moral configurado . recurso conhecido. apelo da operadora desprovido. sentença mantida. i ¿ caso em exame 1 .

Trata-se de Apelação Cível manejada pela UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, adversando sentença proferida no Juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, ajuizada por T.F.O. ii.  discussão do caso 2 .

O mérito das objurgações recursais cingem-se em verificar a correção, ou não, da sentença de mérito através da qual se reconheceu a obrigação da Operadora de Saúde em fornecer ao Autor o tratamento de infusão de ketamina, com a condenação na reparação por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3.

Na hipótese, o laudo médico de fl . 38/40 dos autos, emitido em 11/09/2023, pelo Dr.

Alexandre Bacelar Almeida, psiquiatra, CREMEC 16.055, aduz que a Autor é portador de depressão.

A prescrição médica, contida no mesmo relatório médico de fls . 38/40, é categórica no tocante à necessidade e a forma de administração da Ketamina (SPRAVATO).

Com efeito, verifica se, a partir da análise da bula do medicamento pretendido, que a administração deve ser realizada em ambiente hospitalar ou ambulatorial, mediante supervisão por profissional habilitado. 4.

Portanto, resta claro que não se trata de medicamento de uso domiciliar, a que alude o art . 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não restando excluído do rol de cobertura obrigatória mínima do plano de saúde.

Conforme decidiu o STJ: "[...] sendo o tratamento ambulatorial, o qual exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, o medicamento é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, não se aplicando a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/98." (STJ, AREsp n . 2.552.944, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/04/2024). iii ¿ razões de decidir 5 .

Ademais, para além da autorização pela Anvisa assim atendido o preconizado no Tema 990, do STJ certo é que o Escetamina/Quetamina/Cloridrato de cetamina/Spravato consubstancia medicamento de eficácia comprovada, conforme inúmeras notas técnicas compiladas no sistema NatJus, do CNJ, de modo que incide também a prescrição normativa inserta no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

Nessa ordem de ideias, o fornecimento pela Operadora de Plano de Saúde traduz medida imperativa . 6.

Por fim, observa-se que foi fixada indenização em danos morais e a operadora foi condenada no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dano moral configurado . iv - dispositivo 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Jurisprudência relevante citada: TJ-CE - Apelação Cível: 0205179-80.2023 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 04/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024; TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06257429620248060000 Fortaleza, Relator: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 25/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1 .527.417/MS, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; AgInt no AREsp n. 1.601 .205/SP, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; REsp 1883654/SP, 4ª Turma, DJe 02/08/2021; REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe de 30/8/2021."(STJ, AREsp n . 2.552.944, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/04/2024.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso de apelação, para negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator .

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

Fortaleza, 25 de setembro de 2024.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02753592420238060001 Fortaleza, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 25/09/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024) Pelos fatos e fundamentos colacionados, entendo que fixar a condenação de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) se revela proporcional e suficiente a reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de fornecimento da medicação SPRAVATO®.

DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO do RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL, mantendo incólume a sentença nos demais termos conforme já fundamentado.  Em razão do resultado do recurso, considerando o art. 85, § 11, do CPC, bem ainda o tema repetitivo 1.059, do STJ (situação de total desprovimento recursal), majoro os honorários da parte ré para 12% (doze por cento) nos moldes da sentença, em razão do resultado do apelo. É como voto.

Fortaleza, data e hora do sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR   Relatora   EP1   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 18/06/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0285750-38.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   E-mail: [email protected]