TJCE - 0205647-10.2024.8.06.0001

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0205647-10.2024.8.06.0001 APELANTE: KARINE NEPOMUCENO VIANA e outros APELADO: KARINE NEPOMUCENO VIANA e outros Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 4 de setembro de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES   0205647-10.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: KARINE NEPOMUCENO VIANA, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: KARINE NEPOMUCENO VIANA, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL, RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA, TORACOPLASTIA E OUTRAS CIRURGIAS COMPLEMENTARES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INDICAÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

TRATAMENTO INTEGRAL.

CONTINUIDADE TERAPÊUTICA.

EXCESSO DE PELE.

COMPLICAÇÕES MÉDICAS.

INFECÇÕES.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS.

TEMA REPETITIVO 1069 DO STJ.

ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

CARÁTER PEDAGÓGICO.

RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

MANTIDA A SENTENÇA NOS DEMAIS TERMOS OS SEUS TERMOS.

I.

Caso em exame A paciente autora, beneficiária do plano de saúde, foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida.

Após a cirurgia, desenvolveu excesso de pele que causava infecções, dificuldades de higiene e problemas psicológicos.

O médico prescreveu cirurgias reparadoras complementares, mas a operadora negou a cobertura.

A autora pediu que o plano custeasse as cirurgias e indenização por danos morais de R$ 30.000,00.

O juiz de primeiro grau determinou apenas a cobertura da reconstrução mamária e condenou a operadora a pagar R$ 5.000,00 por danos morais.

Ambas recorreram da decisão.

II.

Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear todas as cirurgias reparadoras pós-bariátricas prescritas pelo médico, mesmo quando não constam no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa injustificada da cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir Relação de consumo: Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Cirurgia reparadora, não estética: As cirurgias para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica não são procedimentos estéticos, mas complementares ao tratamento da obesidade mórbida, sendo essenciais para evitar infecções e problemas de saúde.

Cobertura obrigatória: O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1069, definiu que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por ser parte do tratamento da obesidade.

Rol da ANS não é limitativo: A ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não impede a cobertura, pois o rol estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória.

Indicação médica prevalece: Quando há prescrição médica fundamentada, esta deve prevalecer sobre qualquer restrição contratual, pois o direito à vida e à saúde são fundamentais.

Danos morais configurados: A negativa injustificada da cobertura, causando sofrimento à paciente em momento de vulnerabilidade, caracteriza dano moral indenizável.

Exclusão de itens não cobertos: Materiais de uso domiciliar e sessões de drenagem linfática não são de cobertura obrigatória, conforme Lei nº 9.656/98.

IV.

Dispositivo e tese Recurso da operadora de saúde desprovido.

Recurso da autora parcialmente provido.

Mantida a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. 2.

A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico necessário gera dano moral indenizável, fixado em R$ 5.000,00. 3.

Materiais de uso domiciliar e procedimentos pós-operatórios não relacionados ao ato cirúrgico não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 4º, I, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 12; CPC, art. 85, §§ 2º e 11º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1069; STJ, Súmulas 54 e 362; STJ, AgRg no AREsp 583.765-MG; TJCE, Apelação Cível nº 0264874-33.2021.8.06.0001.   ACÓRDÃO   Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso, negando provimento ao recurso da Operadora Ré, e dar-lhe parcial provimento ao apelo da parte autora, nos termos do relatório e do voto do relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.

Fortaleza, data e hora pelo sistema.   JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA Presidente do Órgão Julgador     DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator     RELATÓRIO   Tratam-se de Apelações Cíveis, Id. 23237624 e 23238249, interpostos pela parte autora, Karine Nepomuceno Viana, e pela Operadora de saúde Ré, Hapvida Assistência Médica S.A, objurgando sentença, Id. 23237626,  exarada pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, em seus trâmites nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Antecipada de Urgência e Reparação por Danos Morais, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.    Na exordial, a autora aduz que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré e que se submeteu ao procedimento cirúrgico de gastroplastia, por ser portadora de obesidade mórbida.

Nesse sentido recebeu a prescrição médica para a realização das cirurgias reparadoras para retirada dos excessos de pele, com o fito de restaurar sua saúde física, mental e psicológica, contudo, houve a negativa dos procedimentos, motivo pelo qual ajuizou a Ação em deslinde, pleiteando concessão de tutela de urgência, em caráter antecipado e antecedente, com fito à obtenção de ordem judicial para que se proceda à cobertura total das cirurgias plásticas, reparadoras complementares ao tratamento de sua obesidade.

Já no mérito, requer que a operadora de saúde, seja condenada ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).   A judicante de 1º grau, Id.23237626 , julgou parcialmente procedente o pleito autoral, nos seguintes termos:   "Ante o exposto e tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos de condenação em obrigação de fazer e pagar, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC, para o fim de: A) Condenar a ré a liberar para realização em sua rede credenciada, por cirurgião plástico credenciado, a a reconstrução da mama com prótese e/ou expansor na forma prescrita pelo médico assistente (p. 45), o que deverá ser autorizado no prazo de 60 (sessenta) dias, sob pena de multa processual, que desde já fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) dia e, não havendo profissional credenciado, fica facultada escolha pela autora, com custeio integral pela ré; B) Condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 STJ) e juros legais de mora, desde o evento lesivo, assim considerada a data do indeferimento intervenção cirúrgica de reconstrução da mama.

Considerando a sucumbência reciproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC."    Insurgindo-se contra a sentença, a parte autora interpôs Recurso de Apelação Cível, pugnando pela reforma da sentença vergastada, para dar procedência integral do pleito autoral, ante a abusividade da Ré, haja vista a negativa da assistência quanto a cirurgia reparadora pós-bariátrica.   Inconformado, a Operadora de Saúde demandada também interpôs recurso de Apelação, Id.23238249, pugnando pelo conhecimento do apelo, para que a sentença fosse reformada alegando que o custeio de procedimentos de cunho estético, como a reconstrução mamária, não está incluído nos contratos de plano de saúde, e que não há qualquer razão para a Operadora custear as cirurgias perseguidas, por também estar fora do rol de procedimentos aprovados pela ANS.

Pugna ainda declaração de inexistência do dever de indenizar.

Ao final requesta a improcedência total do pleito autoral.   Decorrido prazo para contrarrazões, as partes nada apresentam, conforme Id. 23237614 e 23238242.   Audiência de conciliação infrutífera por ausência de acordo, Id. 23237609.   Despicienda, nesta fase recursal, da intervenção ministerial, em razão da ausência de hipótese legal que enseja a obrigatoriedade de manifestação do parquet.    É o que importa relatar.   1.

Da Admissibilidade recursal    Constato presentes os pressupostos intrínsecos ou subjetivos cabimento, interesse e legitimidade, inexistência de súmula impeditiva e extrínsecos ou objetivos tempestividade, preparo devidamente recolhido pela Ré, Id. 23238391,  regularidade formal e a inexistência de fatos extintivos ou impeditivos do direito de recorrer de admissibilidade recursal, levando-me ao qualificativo da positividade e, assim, ao conhecimento do recurso apelatório.

Concedo os benefícios da Justiça gratuita à parte autora.   Passo a analisar o mérito.  2.

Da suspensão recursal requestada pelo apelante Réu  Com fulcro no Art. 1.012, §3º e 4º do CPC, extrai-se que a apelação terá efeito suspensivo, a ser concedido pelo tribunal ou pelo Relator, quando "o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso, ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

De acordo com o que enuncia o artigo 300, caput do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo.    "Artigo 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."§ 1º.

Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º.

A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º.

A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão".  A controvérsia recai sobre questão de direito e sobre as consequências jurídicas que dela se extrair, ou sobre fatos, mas que não precisarão ser comprovados (a exemplo das hipóteses do art. 374), ou que poderão sê-lo por documentos já anexados aos autos, como no caso em deslinde.  Logo, não há que se falar da existência dos requisitos para concessão do efeito suspensivo para a apelante/Ré, uma vez que do conjunto probatório dos autos, não comprova o atendimento dos requisitos da tutela recursal.  Ao contrário, agravamento do quadro clínico da parte autora, sem assistência que pleiteia, cuja expertise atende as demandas desta, sem dúvidas, é o mal maior.   Desta feita, rejeito a suspensão do processo suscitada pela apelante/Ré.  3.Mérito   Inicialmente, saliento que ante aos apelos interpostos pelas partes litigantes, analiso conjuntamente os Recursos em deslinde.

A controvérsia recursal repousa sobre a obrigatoriedade do custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica pleiteada pela autora, bem como, aferição de responsabilidade civil da apelante/Ré, haja vista a negativa de autorização do procedimento pugnado.   Inicialmente, tem-se que o caso sob análise configura-se como relação jurídica de consumo, devendo, portanto, ser aplicada as disposições contidas na Legislação Consumerista, nos termos da Súmula n.º 608, do Superior Tribunal de Justiça - STJ, a seguir transcrita:   Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.   Por conseguinte, os contratos de Plano de Saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor , e suas cláusulas devem estar de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e de elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.   In casu , de acordo com os documentos carreados aos autos denota-se que a Apelante/Autora foi submetida à Cirurgia Bariátrica, e, devido à perda significativa de peso, apresentou Flacidez excessiva que evolui com intertrigo e celulites em locais de dobras cutâneas (sulco mamários, região supra-púbica, axilas e sulcos glúteos); dificuldade de realizar higiene e asseio com mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos; perda de interesse de convívio social, baixa autoestima e insatisfação pessoal devido ao dimorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós-cirúrgica; prejuízo na integração social, convívio íntimo e laboral; perda de feminilidade devido a atrofia glandular mamária associada a ptose dermocutânea importante e assimétrica das mamas.   O médico assistente, Dr.

E dgard T.

Ichicawa, CRM-SP 88623, que acompanha o tratamento solicitou a autorização, em caráter reparador de urgência, da cirurgia de dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana; reconstrução da mama com prótese; toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; e correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas.(Id. 23238255).   Vislumbro que o arcabouço probatório é inconteste, tendo em vista a realização da cirurgia bariátrica, a redução drástica de peso, a necessidade de ser submetida a procedimento cirúrgico reparador, solicitado por profissional especialista, e a negativa injustificada da parte Ré/Apelante. É importante destacar que a cirurgia plástica que visa a retirada do excesso de pele em decorrência da perda excessiva de peso, não constitui tratamento estético, mas, sim, complementação ao tratamento de obesidade mórbida, se mostrando ilegal a conduta da parte Ré/Apelante ao negar o procedimento, independentemente de estar previsto ou não no Contrato, em consonância ao entendimento da Corte Superior no Tema 1069.   Por seu turno, tendo em vista que o Contrato em questão não prevê a exclusão de cobertura para o tratamento da Obesidade, tal cobertura deve ser total, não bastando tão somente o custeio de Cirurgia Bariátrica em si, mas também das cirurgias reparadoras necessárias para que o beneficiário fique livre de todas as consequências da doença.   Ademais, destaca-se, ainda, que, recentemente, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei nº. 14.454/2022, que, em breves linhas, derrubou o entendimento de rol taxativo de cobertura de Planos de Saúde, ao prever, em seu Art. 10, § 12 , que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os Planos Privados de Assistência à Saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.   O Superior Tribunal de Justiça, firmou o entendimento, aplicável ao caso concreto, no sentido de que tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia, procedimento que não se enquadra na modalidade de cirurgia estética ( AgRg no AREsp 583.765-MG, Rel.

Min.

Raul Araujo).   Por isso, as cirurgias de remoção de excesso de pele (como por exemplo, retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal, etc.) consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que indica que tais cirurgias não possuem finalidade estética.   Importante ressaltar que a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano. É que o referido rol relaciona somente os procedimentos entendidos como essenciais, e que, por isso, constituem a abrangência mínima que os planos de saúde devem ter.   Todavia, além daqueles previstos, não se pode negar a existência de outros procedimentos essenciais aos pacientes, sendo certo que, em muitos casos, o rol não é suficiente para abarcar todos os avanços da medicina, justificando, assim, a sua revisão periódica. (...)   Outrossim, ainda que havendo expressa previsão contratual para exclusão de tratamentos não compreendidos no rol da ANS, a Jurisprudência deste colegiado é assente no sentido de que esse tipo de cláusula revela-se abusiva quando há expressa indicação médica, a qual deve prevalecer acima de qualquer outra determinação, mesmo que contrário ao contrato entre as partes, pois entre o bem material e o direito à vida, deve prevalecer este último, que tem primazia sobre qualquer outro.   Desse modo, não pode haver exclusão ou limitação do tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa do CUSTEIO questionado, pois, do contrário, estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da Medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de Plano de Saúde a tratamentos obtidos com os avanços da Medicina e recomendados por médicos especialistas.   Nesse passo, se o profissional credenciado ou admitido pelo Plano de Saúde prescreve a cirurgia, visando à cura ou melhora do quadro clínico do paciente, o procedimento deve merecer cobertura contratual, por não ser de natureza meramente estética, mas sim de caráter reparador no quadro pós-bariátrico.   Ademais, em que pese o presente entendimento, não se desconsidera a preocupação das empresas de seguro saúde ou assistência médica em evitar o custeio de procedimentos fora das hipóteses contratuais à que se destina o plano de saúde, mas, no caso concreto, está se realizando o próprio objeto do Contrato, qual seja, a busca da cura ou melhoria do quadro clínico do paciente.   Deve-se preponderar, assim, a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da paciente, que poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento, a possíveis prejuízos financeiros que o Plano de Saúde suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo profissional de saúde.   Assim, no caso sob análise, entendo que não restou demonstrada a existência de tratamento substitutivo hábil a restabelecer a saúde da Paciente, desvinculando-se, assim, da obrigação de cobertura, nos termos atualmente delineados pela Corte Superior.   Repise-se, ainda, que o entendimento supramencionado, encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada por este Egrégio Tribunal de Justiça no julgamento de casos análogos à presente demanda, conforme demonstram a seguir:   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS REPARATÓRIAS PÓS-BARIÁTRICA.

EXCESSO DE PELE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RELATÓRIOS MÉDICO E PSICOLÓGICO.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE.

SENTENÇA REFORMADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença de origem que julgou improcedente a pretensão autoral, não determinando que a apelada custeie os procedimentos cirúrgicos reparatórios posteriores à gastroplastia (cirurgia bariátrica) a ser realizada pela apelante. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo n° 1.069, firmou o entendimento pela cobertura obrigatória, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser decorrente do tratamento de obesidade mórbida. 3.

Caráter reparador das cirurgias plásticas pleiteadas, essenciais ao completo reestabelecimento físico e mental da apelante, considerando a necessidade atestada nos relatórios médico e psicológico, os quais também evidenciam não se tratar de procedimentos meramente estéticos. 4.

Quanto aos danos morais, o valor indenizatório deve ser fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os(as) Desembargadores(as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator(Apelação Cível - 0264874-33.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  23/04/2024, data da publicação:  23/04/2024).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICO.

CIRURGIA REPARADORA.

RELATÓRIO MÉDICO RATIFICA O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.TEMA 1069, DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA.

I ¿ Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Maria Denismar Ferreira da Silva em face de decisão do juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza ¿ CE, nos autos do processo nº 0251506-88.2020.8.06.0001, movido em face da Unimed Fortaleza ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda., que indeferiu o pedido de tutela de urgência para que fosse determinado ao plano de saúde a obrigação de proceder com cirurgia médica pós-bariátrica, com os procedimentos mastopexia com implante mamário de silicone, dermolipectomia femural, ritidoplastia facial e reposição volumétrica dos glúteos.

II ¿ Com efeito, pelo histórico do processo, na hipótese de que se cuidam os autos, razão assiste à recorrente, haja vista o atendimento do comando supratranscrito.

III ¿ Dessume-se dos autos, a partir dos laudos colacionados com a peça de insurgência, que, de fato, os procedimentos cirúrgicos pugnados pela recorrente são imprescindíveis à sua saúde física e mental, tratando-se de extensão da cirurgia bariátrica.

IV ¿ A probabilidade do direito, consistente no convencimento do juiz através dos argumentos e rastros de prova cotejados aos autos, demonstra a plausibilidade do direito invocado pelo requerente.

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, por sua vez, é a imperativa proteção ao direito invocado de forma imediata, visto que, caso contrário, de nada adiantará proteção futura em razão do perecimento referido direito, além de que, conforme citado, há risco de agravamento da saúde psicológica da parte recorrente.

V ¿ No caso em tela, verifica-se a existência de plano de saúde firmado entre as partes litigantes, bem como a indicação expressa de equipe médica, conforme documentos de fls. 47/50, para realização de cirurgia pós-bariátrica.

VI - Infere-se, assim, que há circunstâncias em que a cirurgia plástica não se limita a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina especialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Assim, não é suficiente que a operadora do plano de assistência médica custeie a cirurgia bariátrica para tratar a obesidade mórbida e não proceda ao custeio das cirurgias decorrentes das dobras e/ou excesso de pele oriundos do emagrecimento do paciente.

VII ¿ E a questão da responsabilidade dos planos para realização de cirurgia pós-bariátrica, de caráter reparador, restou concretizada na tese do tema repetitivo 1069, do STJ, assim transcrito: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

VIII ¿ Assim, no caso, para excepcionar o direito da recorrente, deveria a empresa de fornecimento de serviços de saúde ter agido na forma do item ¿ii¿, da ementa transcrita, e não se limitar à mera alegação de direcionamento de demanda.

IX ¿ Recurso conhecido e provido.

Decisão reformada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de agravo interno, em que figuram as partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, a unanimidade, em conhecer do recurso, para LHE DAR PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator.

Fortaleza, na data do julgamento.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Relator(Agravo de Instrumento - 0637594-59.2020.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  28/05/2024, data da publicação:  28/05/2024).   Portanto, entendo que merece parcial reforma a Sentença combatida, com vistas a condenar a Apelante/Ré ao custeio do procedimento cirúrgico pós-bariátrica para o restabelecimento da saúde da parte Apelante/Autora, nos termos do Laudo Médico acostado aos autos.   Com efeito, os materiais/insumos de uso pessoal e as sessões de drenagem não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, eis que são insumos e procedimentos relacionados aos cuidados do pós-operatório e de uso domiciliar e que portanto, deverão ser custeados pela autora.   A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso VII, dispõe expressamente sobre a não obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde de acessórios não ligados ao ato cirúrgico.   Nesse diapasão, deve-se afastar a obrigação de o plano de saúde fornecer e/ou custear cintas compressivas cirúrgicas, manta térmica, meias cirúrgicas antitromboembolismo, drenos e 20 sessões de drenagem linfática com ultrassom descritos apenas no laudo médico constante no Id. 23238255.

No que toca à responsabilidade civil, ao contrário do que aduz a apelante/Ré, entendo que a recusa já caracterizou falha na prestação de serviços a justificar a reparação dos danos morais.

A requerente também comprovou a necessidade do procedimento, cuja enfermidade não espera a justificativa infundada da empresa apelante, conforme prescrição dos profissionais que acompanham seu tratamento, trazendo aos autos o conjunto probatório, composto pela negativa da operadora Id. 23237634; prescrição médica Id. 2323855/ 23238556/23238525.

Ressalte-se ainda, que à autora, deve ser atribuída a condição de consumidora vulnerável na relação estabelecida entre as partes, com arrimo no art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor, haja vista a evidente fragilidade, o que não recomenda ambivalência ou isonomia no exame da causa.

Constata-se, pois, que a operadora de saúde apelante, não observou a relação de consumo estabelecida entre as partes, utilizando-se de cláusulas tidas como abusivas, caracterizando conduta contratual ilícita.

Assim, a interpretação das cláusulas contratuais, em especial nos contratos de adesão, em que as cláusulas são unilateralmente fixadas pelo fornecedor dos serviços respectivos, praticamente sem margem para discussão; deve ser feita à luz das disposições previstas na norma consumerista, especialmente daquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável (art. 47 do CDC), considerando que, em caso de adversidades da saúde do contratante, será garantida assistência adequada.

Conclui-se, pois, que a negativa pela apelante de autorização para o procedimento prescrito, ofende os critérios objetivos da boa-fé que devem nortear os contratos de prestação de serviços de saúde, incontestavelmente submetidos às regras do Código de Defesa do Consumidor.

No que tange a condenação ao pagamento de indenização decorrente de dano moral, este se justifica nos casos em que o ato imputado como causador seja ilícito, e de tal modo lesivo que venha a deixar profundas cicatrizes no âmbito psicológico e emocional da pessoa.

Dessa forma o dano opera-se in re ipsa, de sorte que não se configurou qualquer violação aos princípios referidos.

O Dano Moral é entendido como a dor resultante da violação de um bem juridicamente tutelado, sem repercussão patrimonial, sendo que restou caracterizado no presente caso com a negativa de autorização do procedimento indicado pelo médico assistente, gerando sofrimento para a autora diante da enfermidade que a acomete.

A compensação pecuniária, como bem discutiu este colegiado em casos que se amoldam aos autos, apresenta particularidades próprias e variáveis, todas importantes, tais quais, a Intensidade do Sofrimento da Vítima, a Situação Socioeconômica do Responsável, dentre outros aspectos, como o Caráter Pedagógico aliado à nota de Prevenção de acontecimentos similares e demais pormenores de concreção que devem ser sopesados no momento do Arbitramento Equitativo da Indenização, de modo a atender ao Princípio da Reparação Integral.

Portanto, em vista do montante referente à indenização por danos morais, mantenho o decisum que arbitrou a quantia de R$5.000,00(cinco mil reais), não havendo que se falar em exorbitância, e sim compatibilidade com o dano suportado, conforme precedente deste colegiado, que a seguir exponho.

Nesse contexto, assinalo que, em conformidade com a tradicional doutrina e a jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 1920082/SP, Rel.

Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em 18/02/2021).

Na mesma, este Egrégio Tribunal já julgou, conforme in verbis: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDEVIDA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES DO TJCE.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME. 1.

Apelação objetivando a reforma de sentença que julgou improcedente o pleito autoral, por entender que a moléstia denominada ¿Carcinoma In Situ no colo do útero¿ encontra-se indicada como risco excluído da cobertura de diagnóstico de câncer.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

A questão em discussão trata-se de verificar se a negativa da cobertura de seguro de vida ocorreu de forma devida.

III.RAZÕES DE DECIDIR. 3.

A atividade securitária é abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas do contrato de seguro submeterem-se às disposições da lei consumerista, de modo a respeitar as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente quanto à informação prestada ao consumidor sobre o conteúdo dos itens ajustados, a fim de coibir o desequilíbrio entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência em relação ao fornecedor. 4.

A cláusula 4.2 da apólice em análise, a qual exclui o cobertura de ¿Carcinoma In Situ no colo do útero¿, é abusiva e deve ser excluída, pois inegavelmente tem cunho de ludibriar, já que, tratando de um seguro criado especialmente para as mulheres, a consumidora, ao se deparar com a referida proposta, com cobertura para diagnóstico de câncer, realiza a contratação porque logicamente entende que existe cobertura para câncer de colo de útero, de ovário, de trompas, de endométrio, ou seja, do que está ligado ao aparelho reprodutor feminino e não uma cobertura tão específica como a sustentada pelos apelados. 5.

Estando os serviços atinentes às seguradoras submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, sendo reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem direitos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, o que é o caso dos autos. 6.

Quanto ao dano moral, é válido destacar que as circunstâncias da negativa da cobertura geraram evidente abalo psicológico à autora, que teve frustrada a expectativa de receber indenização que lhe é devida, mormente por se tratar de um momento tão angustiante, ocasionando dor e inegáveis transtornos.

Neste caso, entendo que o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se revela proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela autora.

IV.

DISPOSITIVO. 7.

Recurso conhecido e provido. _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada: TJCE: AC nº 0151071-43.2019.8.06.0001, Rel.

Des.

Maria do Livramento Alves Magalhães, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 24/10/2023.

TJSP: AC nº 1026688-18.2019.8.26.0001, Rela.

Desa.

Angela Lopes, 27ª Câmara de Direito Privado, DJe: 07/12/2021.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (Apelação Cível - 0175106-72.2016.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  29/10/2024, data da publicação:  31/10/2024) Importante obtemperar que o objeto do direito ansiado, considerando a particularidade do tratamento necessário a autora, está intrinsecamente ligado ao próprio direito à vida.

Dessa forma, a negativa de sua concessão tem o potencial de comprometer a saúde e, consequentemente, colocar em risco a vida da apelada.

Revela-se, portanto, razoável a condenação em Danos morais, uma vez que o procedimento se enquadra no conceito de cirurgia reparadora, caracterizando evidente recusa injustificada do Plano de Saúde na realização do procedimento.

Diante do exposto, considerando a delicada situação na qual se encontra a demandante, tendo em vista sua necessidade de tratamento ora prescrito(cirurgia reparadora pós bariátrica), é imperativo afim de que assegure a assistência total à autora, e garantir à manutenção da vida da segurada, sob pena de agravamento do quadro da paciente e vulnerabilidade do próprio objetivo do contrato de assistência médica, que é garantir a saúde e a vida do contratante. 4.DISPOSITIVO   Diante do exposto, CONHEÇO dos recursos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Ré; e para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora, para que a Operadora do Plano de Saúde autorize/custeie a cirurgia reparadora conforme prescrição médica, exceto no que diz respeito ao custeio de acessórios não ligados ao ato cirúrgico, competindo à autora os custos destes.

Outrossim, mantenho a sentença nos demais termos.

Em razão do resultado do recurso interposto pela Ré e da sucumbência desta, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), sobre o valor da condenação, com arrimo no artigo 85, §§ 2º e 11º do CPC, devendo ser arcado integralmente pela Operadora de Saúde Ré.   Fortaleza, data e hora pelo sistema.   DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator       

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 01/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0205647-10.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado