TJCE - 3050538-15.2025.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA PROCESSO: 3050538-15.2025.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO:  [Urgência, Tutela de Urgência] AUTOR: JACKCILENE VITORIA DE SOUZA DA SILVA MAIA REU: HAPVIDA DECISÃO Vistos em conclusão.

Trata-se de pedido de tutela provisória de urgência antecedente (com pedido liminar de internação hospitalar imediata) ajuizada por Jackcilene Vitória de Souza da Silva Maia em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, ambos devidamente qualificados em exordial.  Por meio e inicial, sustenta a parte autora ser beneficiária do plano de saúde junto a operadora ré, contratado em 25/02/2025, por meio da carteirinha de n° 3010X101685005, com segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia.

Ocorre que, em Junho de 2025, a autora foi acometida por apendicite aguda, situação que exigiu cirurgia de urgência, entretanto, teve a cobertura negada pela operadora, sob alegação de carência contratual.

Ante o cenário de urgência, afirma ter custeado o procedimento de forma particular.

Entretanto, apresentou complicações pós operatórias, com quadro clínico de dor abdominal intensa, febre e secreção na região abdominal, tendo sido realizada nova tomografia (30/06/2025), que revela coleção multiloculada de 68 cm³ na fossa ilíaca direita, compatível com infecção intra-abdominal, recebendo nova indicação médica para internação e tratamento com antibióticos.

Ocorre que, ao solicitar autorização, recebeu nova negativa de custeio, ante a existência de carência contratual.  Irresignada, ingressou com a presente ação cautelar antecedente pugnando pela autorização e custeio imediato da internação, em unidade hospitalar adequada, além de cobertura integral de todos os procedimentos decorrentes do quadro clínico atual, inclusive exames, medicamentos e possível nova intervenção cirúrgica.  É o relatório.

Passo a decidir.  Nos termos do artigo 305 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela tal como requerida na ação cautelar, faz-se necessária a prova da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo desde o momento inicial da lide.  Cito o caput do artigo: Art. 305.

A petição inicial da ação que visa à prestação de tutela cautelar em caráter antecedente indicará a lide e seu fundamento, a exposição sumária do direito que se objetiva assegurar e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Parágrafo único.

Caso entenda que o pedido a que se refere o caput tem natureza antecipada, o juiz observará o disposto no art. 303.

Inicialmente, no tocante ao requisito da probabilidade do direito, destaco que a atividade oferecida ao mercado pelo Plano/Seguro de Saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço, firmado pelo art. 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), devendo, portanto, o caso dos autos, ser analisado, à luz da proteção do Consumidor, a imposição de cláusulas abusivas no fornecimento de serviços, conforme art. 6º, inciso IV, do CDC.

Na hipótese aqui avençada, constam nos autos provas mais do que suficientes para fundamentar a medida de urgência pleiteada, visto que a probabilidade do direito autoral está demonstrada, especialmente porque o relatório médico (ID n° 162947157), datado em 01/07/2025, narra expressamente o quadro clínico da autora, indicando a necessidade de internação para tratamento com antibiótico endovenoso.

Entretanto, há negativa de internação proferida pela operadora de saúde (ID n° 162948217), sob a alegação de carência contratual, na qual entendo que não deve prevalecer.

Explico.  De acordo com o art. 35-C, da Lei nº 9656/98, é "obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente"; e "de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".

O art. 3º, da Resolução nº 13, de 03/11/1998, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, dispõe que "os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções". À vista disso, deflui-se destas regras que o prazo de carência apenas deve ser observado em casos de internações normais, onde não está o paciente sob risco de vida, não sendo o caso dos autos, uma vez que há relatório médicos nos autos indicando que a paciente precisou realizar procedimento cirúrgico em caráter de urgência (ID n° 162948218) e, posteriormente, apresentou complicações do procedimento, necessitando de internação para acompanhamento de quadro clínico. (ID n° 162947157).  Ressalte-se que, o caráter finalístico deste tipo de contrato consiste exatamente em preservar a saúde.  Desta forma, a cláusula contratual que prevê prazo de carência não serve de suporte para negar a internação em caráter de emergência/urgência, bem como o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, não traz qualquer limitação à cobertura nos casos de urgência ou emergência, razão pela qual a restrição imposta pelo plano de saúde coloca-se abusiva e não produz efeitos nestas circunstâncias.

Nesse sentido, cito o entendimento proferido pelo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE -NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que "a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016).

Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. (…) (AgInt no AREsp 1236730/RN, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2018, DJe 29/06/2018).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

APENDICITE AGUDA.

CIRURGIA DE APENDICECTOMIA.

PROCEDIMENTO EMERGENCIAL.

RECUSA DE COBERTURA .

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM MAJORADO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO .

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA MODIFICADA EM PARTE. 1.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão do d . juízo de primeiro grau, que julgou procedente a ação por considerar que a situação do autor era realmente caso de emergência, não podendo o plano de saúde negar a cirurgia sob a alegação de necessidade de cumprimento de prazo carencial, ficando, inclusive, obrigado à reparação por danos. 2.

Alega a Requerida, Hapvida, que o plano de saúde contratado estava em cumprimento de período de carência pelo usuário; que a mera existência de contrato de plano de saúde não torna obrigatória a assistência integral por parte deste; que antes de cumprido o prazo de carência, o usuário não fica desassistido, pois tem amplo atendimento nas 12 horas iniciais e, depois, mantém-se em assistência, mas como se seu plano fosse de cobertura ambulatorial, não podendo exigir a internação hospitalar.

Ao final, pede que o recurso seja conhecido e provido, julgando-se totalmente improcedente a ação ou, subsidiariamente, que seja dado parcial provimento ao apelo para afastar a condenação em dano moral, ou reduzir a indenização conforme os contornos fáticos do caso em análise .

Por sua vez, a parte Autora pugna somente pela majoração do quantum indenizatório arbitrado pelo juízo singular. 3.

No caso específico, verifica-se que o Autor, no dia 26/12/2022, com dores fortes em seu estômago e região próxima a sua virilha, foi até a unidade hospitalar Antônio Prudente para receber atendimento emergencial.

Na ocasião, foi submetido a exames de sangue, urina e ultrassom, sendo constatado ¿Apendicite Aguda - CID 10 - K35¿, com recomendação médica para se submeter ao procedimento de Apendicectomia (vide fls . 28/30), porém a demandada negou o pleito sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência (negativa do plano à fl. 31).

Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade de procedimento cirúrgico do Sr.

Jean Bruno Terto Montenegro, o qual foi considerado como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual . 4.

A sentença encontra-se em sintonia com a orientação jurisprudencial do colendo STJ no sentido de que o prazo de carência estipulado contratualmente pelo plano de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa da cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

Ademais, verifica no relatório médico a necessidade de procedimento de urgência devido a apendicite aguda (fl. 29), bem como consta na ficha do paciente, acostada à fl . 30, o motivo ¿emergência¿, de modo que não poderia ter sido negado o procedimento cirúrgico ao Apelado, ainda mais que, havendo potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde do paciente, cabia o sopesamento de valores, privilegiando-se, por óbvio, os valores da vida e da saúde. 5.

Quanto aos danos morais, analisando as particularidades do presente caso, vislumbra-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado em primeiro grau se mostra inadequado ao caso concreto, devendo o apelo ser parcialmente provido para majorar para R$ 10 .000,00 (dez mil reais) a indenização por danos extrapatrimoniais, haja vista a situação de emergência e a negativa injustificada da empresa operadora de planos saúde. 6.

Recursos conhecidos.

Recurso da Ré, desprovido .

Recurso do Autor, parcialmente provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer dos recursos para negar provimento ao recurso da Ré, e dar parcial provimento ao recurso do Autor, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator. (TJ-CE - Apelação Cível: 0296752-39 .2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 27/03/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2024).

Quanto ao perigo de dano, é evidente, consistindo no risco concreto da paciente agravar o seu problema de saúde ante a negativa de internação.

Nessa senda, em se tratando de procedimento que claramente demanda urgência ou emergência para a realização de cirurgia é o caso de se relativizar a aplicação da Lei n. 9.656/98, e dar imediata continuidade ao tratamento prescrito. É evidente que o prejuízo será muito maior se a tutela de urgência não for concedida, e nestas circunstâncias, a tutela provisória tem o caráter preventivo quanto aos danos que poderão advir.

Com efeito, presentes os requisitos legais e inexistindo qualquer óbice legal, impõe-se o deferimento parcial da tutela de urgência pleiteada na petição inicial, com a imposição de obrigação de fazer à parte promovida.

Diante do exposto, concedo a tutela de urgência requerida na petição inicial para determinar que a Promovida proceda, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, com a internação e disponibilização dos medicamentos indicados para a paciente JACKCILENE VITÓRIA DE SOUZA DA SILVA MAIA, nos termos do relatório médico acostado na inicial (ID n° 162947157 e 162948218), sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa.

Intime-se, com urgência, da presente decisão, a parte demandada pelo portal, ou se for possível, por mandado, para o efetivo cumprimento, no prazo acima assinalado, comunicando a este Juízo o devido cumprimento.

Seguindo o rito especial, INTIME-SE a autora para, querendo, em 05 (cinco) dias, aditar a peça inicial com fim de converter o feito ao processo principal (art. 303, §1º, inciso I, do CPC).

Expedientes necessários.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Magistrado (a)