TJCE - 0276540-31.2021.8.06.0001

GABINETE DA 33ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0828, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0276540-31.2021.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: RAYSSA MARQUES FERNANDES e outros Réu: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO             SENTENÇA   Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por M.

F.

F.

D.

S., menor impúbere, neste ato representada por sua genitora RAYSSA MARQUES FERNANDES, em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, partes devidamente qualificadas nos autos.

A parte autora alega, em síntese, que a menor é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0).

Aduz que, em razão de seu quadro clínico, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia com método ABA e Psicomotricidade.

Sustenta que a operadora de saúde se negou a custear integralmente o tratamento, limitando o número de sessões, o que vem causando prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da criança.

Requer, assim, a concessão de tutela de urgência para o custeio integral do tratamento e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida no ID 116551446.

Devidamente citada, a promovida apresentou contestação no ID 116551462, arguindo, em resumo, que já fornece cobertura para as terapias necessárias, inclusive em quantidade superior à prevista no Rol da ANS, em virtude de acordo firmado em Ação Civil Pública.

Impugnou o pedido de danos morais e de justiça gratuita.

Houve réplica no ID 116555349, rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial.

O feito foi saneado pela decisão de ID 116556285, que afastou as preliminares, reconheceu a relação de consumo com a inversão do ônus da prova e indeferiu o pedido de produção de provas pericial e testemunhal, anunciando o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. É o breve relatório.

Decido.   O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade ou não da operadora de saúde de custear, de forma ilimitada, as terapias multidisciplinares prescritas à autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A enfermidade que acomete a autora (CID F84.0) possui cobertura contratual.

A controvérsia, portanto, cinge-se à limitação do número de sessões das terapias indicadas pelo médico assistente.

Cumpre ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promulgou a Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, com o intuito de regulamentar a obrigatoriedade de cobertura para sessões com profissionais de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia no contexto do tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).  Portanto, a resolução da ANS prevê explicitamente a cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outros tratamentos relacionados à reeducação e reabilitação física.

Mesmo que haja dúvidas quanto à eficácia do tratamento, se houver prescrição médica e consentimento da família para o tratamento, a exclusão de cobertura não deve ocorrer, uma vez que seria considerada abusiva e contrária ao objeto do contrato em vigor, tornando a cláusula limitativa nula, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Importante notar que STJ já se manifestou, recentemente, sobre o assunto: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002084 SP 2022/0137992-6, Data de Julgamento: 03/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2022)"  No mesmo sentido, houve o reconhecimento, por parte do próprio Superior Tribunal de Justiça, da eficácia do Método ABA em casos de autismo.

Veja-se: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DAANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico- hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento "(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada," razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral "( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro   No caso em tela, os laudos médicos juntados aos autos (ID 116556317) são claros ao indicar a necessidade do tratamento multidisciplinar de forma contínua e com a intensidade prescrita, como condição essencial para o desenvolvimento cognitivo, social e motor da menor.

A interrupção ou limitação do tratamento, portanto, representa um grave risco à sua saúde e à sua qualidade de vida.

Quanto ao pedido de psicólogo, preferencialmente domiciliar entendo que não cabe ao plano de saúde ser obrigado a fornecer esse tratamento, devendo o mesmo ser realizado em clínica conveniada.

Em relação ao agente terapêutico sob supervisão do psicólogo responsável pelo programa, é entendimento jurisprudencial consolidado que a obrigação de disponibilizar o atendimento domiciliar e o agente terapêutico não recai sobre o plano de saúde devido à natureza predominantemente educacional desse serviço.  Portanto, cabe ao Estado ou às instituições de ensino garantir esse suporte e não ao plano de saúde.

Tal entendimento é reforçado pelo Enunciado n. 91/JDS-CNJ, que destaca a natureza pedagógica, social e educacional do serviço, afastando, portanto, a obrigatoriedade desse serviço.

Nesse sentido:  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA .

TERAPIA ABA.

ATENDENTE TERAPÊUTICO.

SERVIÇO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

LEI Nº 14 .454/2022.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA E DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU DE ÓRGÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE DE RENOME INTERNACIONAL.

ATENDIMENTO FORA DO ÂMBITO HOSPITALAR, AMBULATORIAL OU CLÍNICA.

EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL .

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda ., objetivando a reforma da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 0286092-20.2021.8.06 .0001, ajuizada contra o recorrente pelo menor impúbere Gabriel Cardonha Caminha, representado por sua genitora, Grigorievna Titiev Cardonha. 2.

Dos relatórios médicos acostados às fls. 29 e 30 dos autos de origem, confere-se que o autor apresenta quadro de transtorno do espectro autista (TEA), com prejuízo na comunicação social e comportamento estereotipado, necessitando de acompanhamento médico e terapias de reabilitação com profissionais de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade Relacional e Psicologia (método ABA) . 3.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais têm cobertura obrigatória se indicados pelo médico assistente do beneficiário e desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.

A referida Resolução garante aos portadores de TEA acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Além disso, garante ao profissional de saúde a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento) . 4.

No caso em espécie, os médicos indicaram a Terapia ABA para o agravado e, segundo a própria agravante, as sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo já estão sendo custeadas pelo plano de saúde.

Todavia, em relação ao assistente terapêutico (AT), que é negado pela operadora, as sessões com este tipo de profissional ainda não foram incluídas na Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 5 .

Recentemente, foi editada a Lei nº 14.454, de 21.09.2022, que alterou o art . 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, para prever que ¿O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde¿. 6.

A referida lei acrescentou também que, em caso de tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Conitec, ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais .

Não basta, portanto, a recomendação médica para o serviço não coberto pelo rol de procedimentos da ANS. 7.

In casu, pelo que se observa dos autos, ainda não há comprovação da eficácia do tratamento com o atendente terapêutico nem há recomendação da Conitec para o referido serviço, pelo menos, é o que se extrai da Nota Técnica juntada pelo próprio agravado às fls. 391/395 dos autos principais .

Também não foi juntado naquela pasta processual qualquer documento que possa suprir os citados requisitos legais para a cobertura pelo plano de saúde. 8.

Ademais, há expressa exclusão normativa e contratual para a cobertura do serviço prestado fora do âmbito hospitalar e ambulatorial, de maneira que resta evidenciada a ausência do pressuposto da probabilidade do direito para o recorrido, que desperta a modificação da decisão objurgada. 9 .

Recurso conhecido e provido.

Decisão reformada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas Turmas, à unanimidade, em conhecer do agravo de instrumento, para dar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator.

Fortaleza, data e assinatura digital registradas no sistema processual eletrônico .

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - AI: 06210719820228060000 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 01/02/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023) Assim, a recusa da ré em fornecer o tratamento prescrito configura ato ilícito, devendo ser mantida a obrigação de fazer.

No que tange aos danos morais, entendo que estes restaram configurados.

A negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde não se constitui em mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual.

A conduta da ré extrapolou os limites da razoabilidade, impondo à autora e a sua família uma situação de angústia e aflição, ao ver negado um tratamento essencial para a saúde de uma criança em condição de vulnerabilidade.

Tal situação caracteriza dano moral in re ipsa, passível de indenização.

Quanto ao valor da indenização, considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e compensatório da medida, fixo o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor que se mostra adequado às circunstâncias do caso.   Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 116551446, tornando-a definitiva, para DETERMINAR que a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à autora M.

F.

F.

D.

S., incluindo as sessões de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia (método ABA) e Psicomotricidade, na frequência e nos moldes indicados pelo profissional médico que a assiste, enquanto perdurar a necessidade clínica.

CONDENAR a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Fortaleza, 9 de junho de 2025.   MARIA JOSÉ SOUSA ROSADO DE ALENCAR  Juíza de Direito