TJCE - 0050104-83.2021.8.06.0109

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:0050104-83.2021.8.06.0109 -APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: LAIS DE SA RORIZ EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

RECUSA INDEVIDA.

APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA. contra Lais de Sá Roriz, em face de sentença que julgou procedente o pedido autoral para determinar que a empresa promovida fornecesse o serviço de Home Care à demandante.

II.

Questão em discussão: 2.

O cerne da controvérsia trazida no agravo de instrumento consiste em analisar se o plano de saúde possui ou não a obrigação de fornecer "home care" à beneficiária.

III.

Razões de decidir: 3.

Sabe-se que o Superior Tribunal de Justiça faz distinção entre a internação domiciliar, alternativa à internação hospitalar, que não pode ser negada pela empresa operadora de planos de saúde, afigurando abusiva cláusula excludente eventualmente inserida no contrato e a assistência domiciliar, conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio, cuja obrigatoriedade de prestação está condicionada à previsão contratual expressa. 4.

Nesse contexto, restou provado nos autos que a segurada, com diagnóstico de demência e Alzheimer, aneurisma da aorta abdominal, disipidemia, artrose, obesidade, disfunção executiva e fazendo uso de Binap intermitente e oxigenoterapia por cateter nasal, teve indicação de "Home Care", tendo a operadora de saúde negado o serviço solicitado. 5.

Analisando a documentação apresentada, verifica-se que o pleito da autora se trata de "internação domiciliar", e não de "assistência domiciliar", estando a empresa recorrente, a teor da jurisprudência da Corte Superior de Justiça, obrigada a prestar o serviço de "home care".

IV.

Dispositivo: Recurso conhecido e improvido.

V.

Dispositivos relevantes citados: Artigos 2, 3º e 14 da Lei nº 8.078/90; VI.

Jurisprudência relevante citada: - STJ, Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018 - STJ - REsp: 1766181 PR 2018/0237223-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019 - TJCE, Agravo de Instrumento - 0632901-90.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  27/11/2024 - TJCE, Agravo Interno Cível - 0629010-61.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/11/2024, data da publicação:  15/11/2024.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer da Apelação Cível, processo nº 0050104-83.2021.8.06.0109, para negar-lhe provimento, tudo em conformidade com o voto do eminente Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador/Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA. contra Lais de Sá Roriz, em face de sentença proferida na ação ordinária (id. 23788222), pelo MM.

Dr.

Luiz Phelipe Fernandes de Freitas Morais, Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Jardim, que julgou procedente o pedido autoral para determinar que a empresa promovida fornecesse o serviço de Home Care à demandante.   Nas razões recursais (id. 23788211), a apelante alega a não obrigatoriedade de prestar a cobertura integral "Home Care", asseverando que o caso em apreço é de assistência domiciliar e não de internação domiciliar.

Defende que há ausência de cobertura contratual e legal, aduzindo que o rol de procedimentos da ANS, que é taxativo, não prevê o tratamento solicitado como serviço de cobertura obrigatória e comenta sobre a aplicação da coparticipação.

Por fim, postula pela reforma da sentença.   Contrarrazões não apresentadas.   Parecer do Agente Ministerial (id. 25472014), manifestando-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.   É o relatório.  VOTO Face a um juízo antecedente de admissibilidade, conheço do recurso, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos ao transpasse para o juízo de mérito.   O cerne da controvérsia trazida no agravo de instrumento consiste em analisar se o plano de saúde possui ou não a obrigação de fornecer "home care" à beneficiária.   Cumpre destacar que ao caso em tela é aplicável o CDC, tendo em vista que a parte agravante é plano de saúde, senão vejamos o que diz o STJ:    Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).   É certo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia.   Sabe-se que o Superior Tribunal de Justiça faz distinção entre a internação domiciliar, alternativa à internação hospitalar, que não pode ser negada pela empresa operadora de planos de saúde, afigurando abusiva cláusula excludente eventualmente inserida no contrato e a assistência domiciliar, conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio, cuja obrigatoriedade de prestação está condicionada à previsão contratual expressa.   A propósito:   RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO.

AUTARQUIA MUNICIPAL.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

SÚMULA Nº 608/STJ.

LEI DOS PLANOS.

APLICABILIDADE.

ART. 1º, § 2º, DA LEI Nº 9.656/1998.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

VEDAÇÃO.

ABUSIVIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. 3.

Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão.

Súmula nº 608/STJ. 4.

Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 6.

Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7.

No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1766181 PR 2018/0237223-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019).   Nesse contexto, restou provado nos autos que a segurada, com diagnóstico de demência e Alzheimer, aneurisma da aorta abdominal, disipidemia, artrose, obesidade, disfunção executiva e fazendo uso de Binap intermitente e oxigenoterapia por cateter nasal, teve indicação de "Home Care", tendo a operadora de saúde negado o serviço solicitado.   Analisando a documentação apresentada, verifica-se que o pleito da autora se trata de "internação domiciliar", e não de "assistência domiciliar", estando a empresa recorrente, a teor da jurisprudência da Corte Superior de Justiça, obrigada a prestar o serviço de "home care".   Trago à baila julgados desta Corte Estadual no mesmo sentido:   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C REPARAÇÃO DE DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

IRRESIGNAÇÃO CONTRA A DECISÃO CONCESSIVA DA TUTELA NA ORIGEM.

ATENDIMENTO DOS REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO PELA AGRAVADA.

LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO.

EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS RESTRITOS AO USO DOMICILIAR.

FIXAÇÃO DE PRAZO PARA RENOVAÇÃO PERIÓDICA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência requestada pela agravada, obrigando a agravante a lhe fornecer tratamento médico em modalidade home care.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.

Cingem-se em: i) verificar se os pressupostos necessários à concessão da tutela de urgência foram preenchidos pela agravada; ii) analisar se houve a inclusão de medicamentos de uso domiciliar no rol de coberturas obrigatórias do plano de saúde; iii) perquirir se é devida a fixação de prazo para a renovação periódica da prescrição médica.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Processo Civil prescreve que são requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência a presença de ¿elementos que evidenciem a probabilidade do direito¿ e o ¿perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo¿, assim como a reversibilidade da medida. 4.

No caso concreto, os laudos médicos acostados aos autos principais revelam que a agravada é pessoa idosa e possui especial condição de saúde, o que exige a realização de tratamento em modalidade home care, a fim de lhe garantir cuidado contínuo por equipe multiprofissional de saúde e suporte médico em tempo integral.

Restaram devidamente evidenciados os benefícios que serão proporcionados à recuperação e manutenção de sua higidez física e mental, bem como os riscos a que seria submetida em caso de não realização do tratamento prescrito, não merecendo reparo a decisão interlocutória combatida nesse ponto. 5. É pacífico o entendimento no Superior Tribunal de Justiça de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui mero desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei nº 8.078/90. 6.

Devem ser excluídos do rol de coberturas obrigatórias, no entanto, os medicamentos Tylex 30mg e Rivaroxabana (Xarelto) 10mg, uma vez que não são restritos e de uso exclusivo do ambiente hospitalar, mas fármacos adquiridos em farmácia e que não dependem de forma de administração especial.

Conclusão diversa deve ser aplicada em relação aos medicamentos Clexane (enoxaparina) e Ertapenem 1g, pois exigem manuseio especial, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 7.

Também é devida a fixação de prazo para a renovação periódica de prescrição médica, a fim de se aferir a necessidade de continuidade da medida para a garantia da saúde da paciente e a eficácia do tratamento, nos moldes previstos pelo Enunciado n° 2 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

IV.

DISPOSITIVO. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Agravo de Instrumento - 0632901-90.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/11/2024, data da publicação:  27/11/2024).   DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ROL DA ANS.

MITIGAÇÃO DEVIDA.

ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98.

PERIGO DE DEMORA INVERSO.

JURISPRUDÊNCIA STJ E TJCE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM ANÁLISE. 1.

Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento da recorrente no sentido de obrigar que o plano de saúde autorize o fornecimento do tratamento home care, excluindo apenas o fornecimento de fralda geriátrica e lenço umedecido.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

A questão em discussão consiste em avaliar se existe perigo de dano diante da dificuldade de recuperação dos valores despendidos para o cumprimento da ordem judicial, uma vez que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado, pois a responsabilidade pelo custeio é da própria paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Segunda Seção.

DJe: 03/08/2022). 4.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é consolidada no sentido de que a internação domiciliar é uma extensão da internação hospitalar, contratualmente prevista, sendo abusiva a negativa de sua cobertura. 6.

Em casos semelhantes o TJCE tem interpretado que a obrigação de custeio de tratamento no sistema home care abrange os casos de assistência domiciliar, diante do quadro de saúde do beneficiário. 7.

Na situação analisada, o perigo de demora é inverso, já que é a recorrida, idosa, quem sofrerá consequência com a eventual suspensão do tratamento home care, indicado como necessário para uma sobrevivência digna, evidenciando a emergência, porquanto esta é portadora de uma doença progressiva e irreversível.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso conhecido e não provido. (Agravo Interno Cível - 0629010-61.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/11/2024, data da publicação:  15/11/2024).    Ante o exposto, hei por bem conhecer do recurso para negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios.   É como voto.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator _______________ 10   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 12/08/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0050104-83.2021.8.06.0109 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado