TJCE - 0255035-13.2023.8.06.0001

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ 5a Câmara de Direito Privado   PROCESSO: 0255035-13.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: MARIA NECY GUERRA CABO RELATOR: JUIZ CONVOCADO MANTOVANNI COLARES CAVALCANTE - PORTARIA 1906/2025   EMENTA DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

KIT RIGENERA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

INDENIZAÇÃO.

FIXAÇÃO.

PRECEDENTES DO TJCE.

HONORÁRIOS.

MAJORAÇÃO. 1.

O Plano de Saúde é obrigado a custear o fornecimento de medicamentos quando prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.  2.

A gonartrose bilateraL (CID  M17.0 e  S83.2) é uma patologia prevista e catalogada na Classificação Internacional de Doenças - CID da OMS, logo, é ilícita a negativa de fornecimento do medicamento recomendado para o tratamento da doença da autora com fundamento na exclusão contratual por parte da operadora de saúde,nos termos do art. 10, da Lei 9.656/1998.  2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que rol da ANS é, em regra, taxativo, e, embora tenha estabelecido exceções à regra citada, não foi proferido em caráter vinculante, havendo decisões posteriores ao referido julgamento, da própria Corte, acerca da exemplificatividade do referido rol, conforme se verifica nas jurisprudências: Agravo Interno no Recurso Especial 1992937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma; Recurso Especial n. 1.846.108/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma). 4.

Portanto, sendo o kit rigenera é um kit de equipamentos com comprovação científica e prescrito por profissional de saúde devidamente habilitado, não há amparo para a negativa de sua cobertura. 5.

Em consequência, devem ser majorados os honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

Considerando que a sentença fixou tais honorários em 10% sobre o valor da condenação, a majoração há de ser feita em 5%, de modo que os honorários advocatícios de sucumbência passam a ser de 15% sobre o valor da condenação. 5.

Recurso conhecido, porém desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará e que fizeram parte da turma de julgamento, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza (CE), data da sessão registrada no sistema.

MANTOVANNI COLARES CAVALCANTE RELATOR Juiz Convocado   Portaria 1906/2025 PROCESSO: 0255035-13.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: MARIA NECY GUERRA CABO RELATOR: JUIZ CONVOCADO MANTOVANNI COLARES CAVALCANTE - PORTARIA 1906/2025 RELATÓRIO Trata-se de apelação interposta pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA, visando a reforma da sentença pronunciada pelo juízo da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Necy Guerra Cabó, ora recorrida.  Nas razões do recurso, a parte apelante alegou a perda do objeto da ação, uma vez que houve a autorização do procedimento, a não obrigatoriedade de custeio do "kit regenera" e do respeito ao rol da ANS, alegando que se trata de um procedimento sem comprovação científica.

Afirma que não houve ato ilícito praticado pela Unimed e a inexistência de dano moral, requerendo, por fim, a reforma da sentença.

Em suas contrarrazões, a recorrida sustenta que deva ser mantida a sentença.

A Procuradora de Justiça Liduina Maria Albuquerque Leite lançou parecer opinando pelo conhecimento e não provimento da apelação.  Os autos foram redistribuídos a esta 5a Câmara de Direito Privado, em face de sua instalação e consequente recebimento de acervo das demais Câmaras de Direito Privado, conforme critérios estabelecidos pela Secretaria Judiciária de 2o Grau, de acordo com o Termo de Redistribuição.  É o relatório.

PROCESSO: 0255035-13.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: MARIA NECY GUERRA CABO RELATOR: JUIZ CONVOCADO MANTOVANNI COLARES CAVALCANTE - PORTARIA 1906/2025 DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

KIT RIGENERA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

INDENIZAÇÃO.

FIXAÇÃO.

PRECEDENTES DO TJCE.

HONORÁRIOS.

MAJORAÇÃO. 1.

O Plano de Saúde é obrigado a custear o fornecimento de medicamentos quando prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.  2.

A gonartrose bilateraL (CID  M17.0 e  S83.2) é uma patologia prevista e catalogada na Classificação Internacional de Doenças - CID da OMS, logo, é ilícita a negativa de fornecimento do medicamento recomendado para o tratamento da doença da autora com fundamento na exclusão contratual por parte da operadora de saúde,nos termos do art. 10, da Lei 9.656/1998.  2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que rol da ANS é, em regra, taxativo, e, embora tenha estabelecido exceções à regra citada, não foi proferido em caráter vinculante, havendo decisões posteriores ao referido julgamento, da própria Corte, acerca da exemplificatividade do referido rol, conforme se verifica nas jurisprudências: Agravo Interno no Recurso Especial 1992937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma; Recurso Especial n. 1.846.108/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma). 4.

Portanto, sendo o kit rigenera é um kit de equipamentos com comprovação científica e prescrito por profissional de saúde devidamente habilitado, não há amparo para a negativa de sua cobertura. 5.

Em consequência, devem ser majorados os honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

Considerando que a sentença fixou tais honorários em 10% sobre o valor da condenação, a majoração há de ser feita em 5%, de modo que os honorários advocatícios de sucumbência passam a ser de 15% sobre o valor da condenação. 5.

Recurso conhecido, porém desprovido.   VOTO O presente recurso de apelação cível foi interposto por quem detinha legítimo interesse, é tempestivo e adequado, razão pela qual dele tomo conhecimento.

Consiste a discussão recursal em avaliar se decidiu corretamente o Juízo de Primeiro grau ao determinar a obrigação do plano de saúde em fornecer o kit completo para a realização do transplante autólogo de cartilagem da autora, incluindo o kit regenera, bem como em indenizá-la por danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Inconformado com a sentença, o plano de saúde réu/apelante interpôs apelação argumentando que inexiste obrigação da Unimed em autorizar a concessão do kit rigenera, ante a ausência de previsão no rol da ANS e da ausência de comprovação científica dos seus benefícios.

Alegou, também, que tanto o transplante quanto o kit rigenera já foram concedidos à autora, perdendo a ação o objeto do pedido.

Ao fim, aponta a inocorrência de ato ilícito que enseje o dever de indenizar.

Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, vez que o demandado figura na condição de fornecedor de produtos e serviços, ao passo que a autora se enquadra na condição de consumidora, destinatária final na cadeia de consumo, a teor do que dispõem os artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.  Incide à hipótese, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Julgo importante destacar, ainda, que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois referidas normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista quanto, posteriormente, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Assim, observando que o contrato firmado entre as partes é de adesão, formulado unilateralmente pela prestadora de serviços, cujas cláusulas necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, afigurando-se nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas, nos termos dos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor.  No caso em comento, o estado de saúde da Sra.

Maria Necy restou devidamente comprovado e o relatório médico expõe que a paciente é portadora de gonartrose bilateral grau IV de Ahlbäck (nível mais grave), já tendo sido submetida ao tratamento convencional (não cirúrgico), porém sem alcançar melhora efetiva, de modo que a autorização para concessão do kit de equipamentos se mostra imprescindível para a manutenção da vida da autora.

Nesse sentido, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplica-se, dentre outras, as seguintes regras: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

E, serão consideradas abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).

No que se refere à alegação de que o tratamento indicado não está previsto no Rol de Diretrizes de Utilização listado pela ANS, tenho que não merece prosperar, já que este aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado.

Frise-se qe entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 421, do Código Civil) e coloca o paciente em condição de desvantagem.  Acerca da taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que rol da ANS é, em regra, taxativo, e, embora tenha estabelecido exceções à regra citada, não foi proferido em caráter vinculante, havendo decisões posteriores ao referido julgamento, da própria Corte, acerca da exemplificatividade do referido rol, conforme se verifica nas jurisprudências: Agravo Interno no Recurso Especial 1992937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma; Recurso Especial n. 1.846.108/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma).

Além disso, diante das diversas etapas a que se submetem os medicamentos e procedimentos indicados pela ANS, não é possível considerar como obrigatório o fornecimento apenas daqueles que nela constam, tendo em vista a rápida evolução técnica e científica da medicina.

Assim, é evidente que não pode a paciente, com tratamento indicado por médico especializado, ficar descoberta por conta da alegada ausência de indicação do procedimento por órgãos oficiais. É entendimento firmado nestas Câmaras de Direito Privado que o médico especialista é quem direciona o tratamento do paciente e o fator decisivo na escolha é o diagnóstico histológico da doença.

E sob esse aspecto, o mesmo não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor promove o restabelecimento da paciente (Apelação Cível 0269759-22.2023.8.06.0001, Relatora Desembargadora Maria Regina Oliveira Camara, 1ª Câmara Direito Privado; Apelação Cível 0109764-46.2018.8.06.0001, Relator Desembargador Paulo de Tarso Pires Nogueira, 3ª Câmara Direito Privado; Agravo Interno Cível 0633777-45.2024.8.06.0000, Relator Desembargador André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado), e também no Superior Tribunal de Justiça (Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial n. 1.555.404/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma; Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial n. 1.354.589/BA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma).

Pertinente salientar, ainda, a previsão do Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 1931/2009, que veda o desrespeito e a alteração do tratamento prescrito pelo médico do caso, salvo quando indiscutível a conveniência para o paciente.

Dessa forma, o direito à saúde se reveste na garantia de um tratamento que melhor satisfaça às necessidades do indivíduo, com observância de todos os meios necessários à minimização do seu sofrimento e ao respeito à sua dignidade.

No caso em análise, o médico que acompanha a Sra.

Maria Necy, Dr.

Flávio Henrique Macedo Pinto (CREMEC 5655 - RQE 1931), prescreveu todas as diretrizes a serem tomadas para a continuidade do tratamento indicado à patologia da autora, tudo com o objetivo de melhorar o seu estado de saúde e a sua qualidade de vida.

Ressalto que o quadro de gonartrose bilateral grau IV de Ahlbäck (CID  M17.0 e  S83.2) afeta diretamente a capacidade de andar e se locomover da autora, o que, por consequência, também afeta sua qualidade de vida, impossibilitando-a de realizar atividades básicas do dia a dia.

Assim, flagrante a ilicitude da conduta da operadora de saúde apelante ao alegar ausência de obrigatoriedade da cobertura do kit recomendado para o tratamento da doença da autora com fundamento na exclusão contratual, visto que o art. 10, da Lei 9.656/1998, impõe às operadoras de plano de saúde a obrigatoriedade de tratamento das doenças previstas e catalogadas na Classificação Internacional de Doenças - CID da OMS, e a gonartrose está abrangida nesta tabela.  Desta feita, infere-se que a apelante tem o dever de custear o tratamento prescrito pelo médico da apelada, nos termos da jurisprudência deste Tribunal (Apelação Cível 0269933-65.2022.8.06.0001, Relatora Desembargadora Cleide Alves De Aguiar, 3ª Câmara Direito Privado; Apelação Cível 0215790-29.2022.8.06.0001, Relator Desembargador Carlos Alberto Mendes Forte, 2ª Câmara Direito Privado).

Destaco que embora o apelante tenha alegado em seu recurso apelatório que o kit rigenera já foi concedido e, portanto, a ação tenha perdido seu objeto, verifico que uma das razões do recurso apelatório consiste consiste em apontar a ausência de obrigatoriedade do fornecimento do referido kit.

Assim, com o fim de evitar posterior requerimento de ressarcimento pelo plano de saúde, reitero o dispositivo da sentença para manter a obrigatoriedade do apelante em conceder o kit rigenera para o tratamento da autora conforme prescrição médica por profissional de saúde devidamente habilitado, não havendo amparo para a negativa de cobertura.

No que se refere aos danos morais, a sentença vergastada encontra-se em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o qual dispõe que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual, conforme entendimentos firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024; Agravo Interno no Recurso Especial: 1777588 MT 2018/0292757-1, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA).

A respeito do montante indenizatório, cabe ao julgador, ao seu prudente arbítrio, guardadas as peculiaridades de cada caso, fixar valor suficiente à reparação do dano, mas que, ao mesmo tempo, não se constitua em instrumento de enriquecimento indevido do ofendido.

A indenização deve guardar proporcionalidade entre o sofrimento suportado e as condições econômicas do ofensor e da vítima.  Nesse sentido, oportuno lembrar a lição de Carlos Roberto Gonçalves acerca do assunto: "[...] compensatório para a vítima e punitivo para o ofensor.

O caráter punitivo é puramente reflexo, ou indireto: o causador do dano sofrerá um desfalque patrimonial que poderá desestimular a reiteração da conduta lesiva.

Mas a finalidade precípua da indenização não é punir o responsável, mas recompor o patrimônio do lesado, no caso do dano material, e servir de compensação, na hipótese de dano moral.

O caráter sancionatório permanece ínsito na condenação ao ressarcimento ou à reparação do dano, pois acarreta a redução do patrimônio do lesante. (Responsabilidade Civil, 14 ed., São Paulo: Saraiva, 2012, p. 598).

A quantificação do dano moral não é precisa, diante da impossibilidade de mensurar exatamente o abalo sofrido pela vítima, daí a utilização dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade diante do caso concreto.  Destaca-se que o dano moral não requer larga atividade de instrução, devendo o julgador considerar - para fim de fixação do valor ressarcitório - o balizamento estabelecido pelo Código Civil e pelo STJ consoante a conjugação (I) do grau de culpa das partes para a consumação do evento lesivo (CC, art. 945), (II) da intensidade do sofrimento da vítima (vide REsp n° 698.443), (III) da condição socioeconômica dos litigantes (vide REsp n° 214.053) e (IV) da extensão do dano sofrido pelo promovente (CC, art. 944).

Nesse contexto, e considerando que o caso concreto trata diretamente dos bens jurídicos vida e saúde, depreendidos do princípio da dignidade da pessoa humana, expresso na Carta Magna de 1988 como fundamento de nossa República Federativa, assim como a atividade econômica que tem por finalidade a saúde deve ser prestada com a máxima cautela, sob pena de prejudicar a parte hipossuficiente da relação jurídica, que consiste no consumidor beneficiário, entendo que a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mostra-se razoável e proporcional à ofensa sofrida, não merecendo reforma a sentença apelada neste ponto, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça do Estado do Ceará  (Apelação Cível 0287589-98.2023.8.06.0001, Relator Desembargador Carlos Augusto Gomes Correia, 1ª Câmara Direito Privado; Apelação Cível  0107276-89.2016.8.06.0001, Relator Desembargador Paulo de Tarso Pires Nogueira, 3ª Câmara Direito Privado).  Feitas essas considerações, o voto é no sentido de conhecer do recurso, porém negando-lhe provimento, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Em consequência, devem ser majorados os honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

Considerando que a sentença fixou tais honorários em 10% sobre o valor da condenação, a majoração há de ser feita em 5%, de modo que os honorários advocatícios de sucumbência passam a ser de 15% sobre o valor da condenação. É como voto.

Fortaleza (CE), data da sessão registrada no sistema.

MANTOVANNI COLARES CAVALCANTE RELATOR Juiz Convocado   Portaria 1906/2025   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  5ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 02/09/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0255035-13.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   E-mail: Não informado

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 5ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 26/08/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0255035-13.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado