TJCE - 0903293-88.2012.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO     PROCESSO: 0903293-88.2012.8.06.0001 APELANTE/APELADO: MARIA LEIDIANE CAVALCANTE DE MORAIS ARAUJO e outros (5) APELANTE/APELADO: Geap - Fundação de Seguridade Social   EMENTA.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

SEGURADA PORTADORA DE CARDIOPATIA SEVERA.

IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISÍTIO BIVENTRICULAR ASSOCIADO A CARDIODESFIBRILADOR.

PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E INOBSERVÂNCIA ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

PROCEDIMENTO PREVISTO NOS CÓDIGOS TUSS 30904021 E 30904064.

URGÊNCIA COMPROVADA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

CABIMENTO E MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1.

Cuida-se de Apelação Cível e de Recurso Adesivo interpostos de sentença que, julgando procedentes os pleitos formulados na exordial, condenou a operadora de saúde ré a cobrir o procedimento cirúrgico com implante de marcapasso associado a cardiodesfibrilador, bem como ao pagamento dos danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2.

Nas razões recursais, sustenta a recorrente que não houve negativa imotivada, mas apenas atuação conforme os mecanismos de regulação autorizados e pautados pela Agência Reguladora (ANS).

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação ao pagamento de dano moral.

Por sua vez, o espólio da autora, em apelação adesiva, pleiteou a manutenção da condenação, com acréscimo de fundamentação para registrar que o tratamento constava do rol da ANS, nos códigos TUSS indicados, conforme ofícios da própria agência, afastando eventual alegação de ausência de obrigatoriedade da cobertura. Tendo em vista a similitude dos argumentos, passa-se a analisar em conjuntos os recursos. 3.

Embora os contratos de plano de saúde de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), permanecem vinculados aos princípios contratuais previstos no Código Civil, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4.

Extrai-se do exame dos autos que a apelada foi diagnosticada com doença coronária grave, necessitando, conforme prescrição médica, da implantação de marcapasso multisítio biventricular associado a cardiodesfibrilador, em caráter de urgência, havendo a recorrente negado o procedimento cirúrgico. 5. Após o deferimento da liminar ((ID 18183397, 18183398 e 18183399), em 10 de abril de 2012, o procedimento foi autorizado, de urgência, pelo plano de saúde (ID 18183492, 18183494 e 18183495) junto ao Hospital São Mateus.

O procedimento teve um custo total, à época, de R$94.574,09 (noventa e quatro mil, quinhentos e setenta e quatro reais e nove centavos. 6.

Verifica-se, ainda, que a A GEAP, em atendimento à determinação judicial, compareceu aos autos  no ID 18183770, informando o falecimento da autora, em 21 de setembro de 2016 (ID 18183769 e 18183785), o que tornou nulo todos os atos processuais desde a data do óbito, seguindo a ação apenas quanto ao pleito indenizatório.  7.

No caso em testilha, havendo cobertura contratual para a moléstia, não pode a operadora restringir o tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de violação da própria finalidade do ajuste. 8.

Ademais, demonstrada a urgência da cirurgia e a imprescindibilidade dos insumos solicitados, previstos no rol da ANS (códigos TUSS 30904021 e 30904064), não se sustenta a negativa fundada em suposta inobservância às Diretrizes de Utilização. 9.

A recusa indevida de cobertura, em situação de risco à vida, configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação, portanto, mantém-se  o quantum fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 10.

Recurso da ré conhecido e desprovido.

Recurso Adesivo da parte autora conhecido e provido.

Sentença a quo reformada parcialmente para tão somente acrescentar a sua fundamentação que os procedimentos requeridos (TUSS 30904021 e 30904064) encontram-se previstos no rol da ANS.   ACÓRDÃO   Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos Recursos, NEGANDO PROVIMENTO ao Apelo da ré e PROVIDA o Recurso Adesivo da parte autora, em conformidade com o voto da e.

Relatora.   RELATÓRIO   Tratam-se de Apelação Cível e de Recurso Adesivo, interpostos, respectivamente, por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ré) e pelo ESPÓLIO DE MARIA ZILDA HENRIQUE DE MORAIS (autora), em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela antecipada para determinar que a ré autorizasse e custeasse o implante de marca-passo multisítio biventricular associado a cardiodesfibrilador implantável, conforme prescrição médica, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelo INPC a partir da publicação da sentença e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.   Irresignada, a requerida interpôs Apelação (ID 18183858), sustentando, em síntese, que o procedimento indicado não constava do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS vigente à época, razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima.

Aduz que o contrato firmado entre as partes limita-se à cobertura prevista no rol da ANS e que a sentença desconsiderou os limites legais e contratuais aplicáveis aos planos de autogestão.

Argumenta, ainda, que o entendimento do STJ sobre a natureza taxativa mitigada do rol não teria caráter vinculante.

No tocante aos danos morais, pugna pela exclusão da condenação ou, subsidiariamente, pela redução do valor fixado.   O espólio da autora apresentou Apelação Adesiva (ID 18183859), defendendo a manutenção da condenação, mas requerendo o acréscimo de fundamentação para que conste expressamente que o tratamento pleiteado estava previsto no rol da ANS, nos códigos TUSS 30904021 e 30904064, conforme ofícios emitidos pela própria agência reguladora e juntados aos autos, afastando eventual argumento de ausência de obrigatoriedade da cobertura.   Contrarrazões do espólio da autora (ID 18183884), nas quais sustenta a manutenção integral da sentença, reiterando a ilicitude da negativa de cobertura diante da prescrição médica e urgência do caso, bem como a correção do valor arbitrado a título de danos morais.   Parecer do Ministério Público em ID 26590801.   É o relatório, no que importa.   VOTO   Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.   Conforme relatado, a requerida apelou alegando que o procedimento solicitado não constava do rol mínimo da ANS à época, defendendo a legitimidade da negativa de cobertura e a limitação contratual aos procedimentos previstos nesse rol, especialmente em planos de autogestão, além de sustentar que o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada não é vinculante.

Quanto aos danos morais, requereu a exclusão ou redução do valor arbitrado.   Por sua vez, o espólio da autora, em apelação adesiva, pleiteou a manutenção da condenação, com acréscimo de fundamentação para registrar que o tratamento constava do rol da ANS, nos códigos TUSS indicados, conforme ofícios da própria agência, afastando eventual alegação de ausência de obrigatoriedade da cobertura.   Tendo em vista a similitude dos argumentos, passo a analisar em conjuntos os recursos.   Cinge-se à controvérsia ao exame da negativa pela operadora de saúde do fornecimento de implante do marcapasso multisítio biventricular associado a cardiodesfibrilador, à segurada, ora recorrida, sob o argumento da ausência de cobertura contratual.   Antes de adentrar ao mérito, cumpre consignar que o contrato de seguro-saúde tem como objeto a prestação de serviços para a assistência em caso de eventos futuros e incertos relacionados à saúde do contratante, por meio do qual se obriga o fornecedor a dispender os gastos necessários para manter ou restabelecer o estado de boa disposição física e/ou psicológica do segurado, através de cláusulas pré-estabelecidas.   Nessa vertente, impende destacar que, de acordo com a Súmula nº 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde, administrados por entidades de autogestão.   Todavia, o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.   Desta forma, destaque-se que em relação aos contratos de adesão, o diploma civil impõe que se adote a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423) e considera "nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio" (art. 424).

Assim, em se tratando de contratos de adesão, como é o caso dos autos, são nulas de pleno direito as cláusulas que estipulam a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (Código Civil, art. 424).   Feitos tais esclarecimentos, passo a análise do mérito propriamente dito.   No caso em comento, a autora, quando viva, foi diagnosticada com doença coronária grave, necessitando, conforme relatório subscrito pelo médico cardiologista, Dr.

Eduardo Arrais Rocha, CRM 7117, em caráter de urgência, de implantação de marcapasso multisítio biventricular associado a cardiodesfibrilador implantável, posto que a cardiopatia da paciente ser avançada com risco de morte súbita e por insuficiência cardíaca progressiva.

Entretanto, a operadora de plano de saúde recorrente negou o fornecimento no mesmo dia da prescrição, sob o argumento de que a beneficiária não preenche os critérios para cobertura pretendida, critérios esses definidos pela ANS, nas Diretrizes Clínicas, o qual define o rol de procedimentos e eventos em saúde.     Após o deferimento da liminar ((ID 18183397, 18183398 e 18183399), em 10 de abril de 2012, o procedimento foi autorizado, de urgência, pelo plano de saúde (ID 18183492, 18183494 e 18183495) junto ao Hospital São Mateus.

O procedimento teve um custo total, à época, de R$94.574,09 (noventa e quatro mil, quinhentos e setenta e quatro reais e nove centavos.    Verifica-se que a A GEAP, em atendimento à determinação judicial, compareceu aos autos  no ID 18183770, informando o falecimento da autora, em 21 de setembro de 2016 (ID 18183769 e 18183785), o que tornou nulo todos os atos processuais desde a data do óbito, seguindo a ação apenas quanto aos pleito indenizatório.   Na hipótese em testilha, vislumbra-se que é indissociável a cirurgia e o fornecimento do respectivo "estimulador cardíaco" (marcapasso), de modo que eventual cláusula limitativa ou exclusiva de seu fornecimento mostra-se inaplicável, pois seu fornecimento é providência necessária ao sucesso do procedimento, consoante o laudo médico existente nos fólios.   Ora, a hipótese versada nos autos trata de cirurgia cardíaca, na qual os materiais pleiteados (gerador de desfibrador com marcapasso multisítio, eletrodo de desfibrilação st jude, eletrodo atrial 1888t st jude, kit de eletrodo e introdutor para seio coronário st jude, catéter descapolar 5f, introdutores) pela apelada serviriam para manter a funcionalidade do seu coração, sendo que a negativa do fornecimento do aparelho, na prática, resultaria na inviabilização da própria cirurgia.

Desse modo, não tem como dissociar a intervenção cirúrgica da implantação do marcapasso, razão pela qual, a autorização da recorrente para a realização da cirurgia torna-se inócua se esta não fornece o instrumento.   A negativa apresentada se reveste de ilegalidade, posto que não é cabível ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito ao segurado, tendo em vista que é o médico especialista que detém as condições técnicas para avaliar tal circunstância.

Ou seja, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento ou terapia a ser utilizado, substituindo o profissional médico que o acompanha, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.   Ademais, in casu, observa-se que a patologia para a qual a equipe médica indicou a realização de procedimento cirúrgico possui cobertura do plano de saúde.

Assim, embora não haja previsão contratual específica para o fornecimento do insumo requerido, havendo previsão de cobertura médica da doença pelo plano, o tratamento indicado deve ser o recomendado pelo médico especialista.   De mais a mais, observa-se que os procedimentos requeridos (TUSS 30904021 e 30904064) encontram-se previstos no rol da ANS.

A alegação da GEAP de que não se comprovaram os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) não se sustenta diante da urgência médica e da prescrição clara do cardiologista responsável.   Nestes termos, cito o entendimento desta Eg.

Corte de Justiça e dos Tribunais Pátrios, senão vejamos:   DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA PARA IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS.

RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO O RISCO DE VIDA EM CIRURGIA CONVENCIONAL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS.

VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO TJCE.

I.

CASO EM EXAME: Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

O autor pleiteia a realização do procedimento de implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), cuja cobertura foi recusada pela entidade de autogestão do plano de saúde sob a justificativa de que os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estariam preenchidos.

Relatório médico apresentado evidencia risco de vida associado à cirurgia convencional.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) a configuração de abusividade na recusa de cobertura do procedimento médico essencial; (ii) a fixação de indenização por danos morais em razão do constrangimento e do risco imposto ao beneficiário; (iii) a razoabilidade do quantum reparatório.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação jurídica envolvendo plano de saúde de autogestão não se submete integralmente às normas do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui o dever de observância aos princípios contratuais, nos moldes em que disposto no Código Civil, e à proteção da dignidade humana. 2.  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

Na oportunidade, o Tribunal da Cidadania fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos em rol da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por seu turno, a Lei n.14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, elencando as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto na lista da ANS. 3.

No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP e também pelo § 13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.

Deveras, a autora, embora com 68 anos à época da indicação médica (e não 75 anos, como exigido pela DUT), possui quadro de comorbidades que afastava a técnica convencional como a mais adequada, inclusive sob risco de vida, de modo que a necessidade do procedimento está demonstrada, tornando a negativa de cobertura abusiva. 4.

Dano moral configurado, diante da angústia e do abalo emocional gerados pela recusa injustificada de cobertura. 5.

O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando alinhado com os precedentes do TJCE em casos análogos.

IV.

DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida. (Apelação Cível - 0217880-73.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  17/12/2024, data da publicação:  17/12/2024)   EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE ANTIGO E NÃO ADAPTADO.

SEGURADO IDOSO.

PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ÓRTESE.

MARCA-PASSOCARDÍACO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98.

APLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608DO STJ.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI COBERTURA DO TRATAMENTO REQUERIDO PELO AUTOR.

SEGURADORA DEVERÁ CUSTEAR O PROCEDIMENTO NOS MOLDES EM QUE REQUERIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

O Plenário do STF, ao julgar parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931, em 07.02.2018, ao tempo em que registrou que os contratos firmados antes da vigência da referida Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde; declarou a inconstitucionalidade dos artigos que preveem a incidência das novas regras no que se refere aos planos de saúde contratados em data anterior à vigência da mesma Lei (art. 10, § 2º e art. 35-E da Lei nº 9 .656/98; art. 2º da MP nº 2.177-44/2001). 2.

Em se tratando de contrato individual antigo e não adaptado, não se aplicam ao caso sob análise as disposições previstas na Lei nº 9.656/98; vale o que estiver estabelecido no instrumento, sem a exclusão, por óbvio, da observância aos princípios da função social do contrato, da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. 3.

Apesar disso, o caso trazido a exame é passível de resolução à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição da Súmula 608 do STJ. 4.Do conjunto probatório colacionado aos autos, não restou demonstrado que a doença cardíaca que acomete a parte autora foi excluída da cobertura contratual. É de se entender, assim, que tal enfermidade se encontra coberta contratualmente, razão pela qual a seguradora ré não pode limitar o tipo de procedimento solicitado pelo médico assistente para definir o tratamento do paciente. 5.Deve-se atentar ainda para o fato de que o segurado é pessoa idosa, sendo internada com problema cardíaco para o qual foi prescrito o implante de marca-passo definitivo em caráter de urgência devido ao risco de vida que a não realização do procedimento representa. 6.Diante desse quadro, a postura da seguradora, ao deixar de autorizar a cirurgia necessária, indispensável ao sucesso do tratamento da doença coberta, feriu os deveres anexos ao contrato, afetando de maneira significativa a própria essência do contrato de seguro de saúde . 7.

Decisão mantida.

Recurso desprovido. (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0023708-31.2022.8.17.9000, Relator.: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 09/05/2024, Gabinete do Des.

Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))   EMENTA: PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

NEGATIVA DE MATERIAL INERENTE A CIRURGIA.

IMPLANTE DE MARCAPASSO.

INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

RECOMEDAÇÕES STJ.

AUSENCIA DE EXCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA ABUSIVIDADE .

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO.

RECURSO DO REU NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME . 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o paciente, não é possível à operadora limitar o PROCEDIMENTO/ MATERIAL a ser utilizado na cirurgia, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. 2.

Conforme recente Lei 14 .454/2022, em vigor desde 22/09/2022, que afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS, e seguindo as mesmas orientações do STJ, impõe, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4.

Assim, o implante de marcapasso tem recomendação pela CONITEC.Impossibilidade de exclusão do tratamento . 5.

Diante da comprovada necessidade e eficácia de a paciente utilizar o procedimento e materiais solicitados, segundo solicitação médica, não cabe ao Plano ingerir na recomendação médica, mas sim autorizar o tratamento. 6.

Uma vez exposto o paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude abusiva do plano de saúde, correta a condenação ao pagamento de indenização por danos morais . 7.

Quantum indenizatório fixado no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Manutenção; 8 .

Recurso do réu não provido.

Decisão unânime. (TJ-PE - AC: 00000134420218174001, Relator.: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 15/02/2023, Gabinete do Des .

Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC))   OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde - Ação de obrigação de fazer, com pedido de cobertura do procedimento de troca dos receptores do marca-passo diafragmático - Procedência - Insurgência da ré - Recusa sob o fundamento de que o procedimento não consta no rol da ANS - Descabimento - Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade - Inteligência das Súmulas 96 e 102, desta Corte - Contrato de plano de assistência à saúde que pode estabelecer as doenças abrangidas pela cobertura, mas não limitar os tipos de tratamento a elas dispensados - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10613393620208260100 SP 1061339-36.2020.8.26.0100, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 28/01/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2021)   Desta feita, se o contrato prevê a cobertura do tratamento de CARDIOPATIA, deve cobrir o MARCAPASSO com desfibrilador que foi prescrito à autora para o procedimento cirúrgico necessário a cura da doença que a acomete.

Até porque, verifica-se que a promovente tem insuficiência cardíaca severa, classe funcional avançada, decorrente de dilatação e disfunção ventricular, com bloqueio cardíaco bilateral, com risco de morte súbita e por insuficiência cardíaca progressiva.   Portanto, é um dever da recorrente fornecer o acesso aos tratamentos necessários sem as limitações constantes nas cláusulas contratuais à paciente, pois a negativa na prestação de serviços médico-hospitalares pelo plano de saúde viola não só o art. 196, da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso III, da Carta Magna.   Além disso, a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça por completo a saúde do contratante.

In casu, a prestação do serviço situa-se no fornecimento de tratamento compatível ao combate da doença, em caráter de urgência.   Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste a demandante, aqui recorrida, entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar a sua paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar a autora para o procedimento que melhor se adequar ao seu caso.   Do Dano Moral   Alega a seguradora apelante que, diante da inexistência de ato ilícito, não há que se falar em indenização por danos morais.   Como é cediço, a vida é o bem maior salvaguardado no ordenamento jurídico pátrio, portanto sua proteção é dever que se impõe acima dos demais direitos.   Para o direito à indenização, advinda de responsabilidade civil, devem ser observados os seguintes elementos, quer sejam a culpa, o dano e o nexo causal, ou seja, o dano deve ser consequência direta da atividade culposa de quem o produziu, como descrito nos artigos 186 e 927 do Código Civil, verbis:   Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito."   Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único.

Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.   Extrai-se, portanto, desses ensinamentos a permissibilidade jurídica em se obter indenização, seja por dano material e moral, em caso de se violar direito alheio, por ato omissivo ou comissivo do agente infrator, ratificando-se em cada caso a identificação da efetiva ocorrência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil do agente, o que, por consequência, gerará o dever de indenizar.   Na hipótese presente, é possível notar a apresentação de elementos hábeis e suficientes a gerar convicção probatória da ocorrência do abalo moral sofrido pela autora, posto que a recusa injustificada à autorização de materiais específicos para realização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico, passível de cobertura contratual, violou de modo inequívoco direito fundamental da suplicante (dano in re pisa), haja vista que causou a autora a dúvida quanto o tratamento necessário a sua saúde, além de ter frustrado, completamente, a realização da intervenção programada, bem como a expectativa legítima da contratante de ver-se assistida pelo plano de saúde contratado.   Destarte, apesar dos danos serem decorrentes da negativa de cobertura, em face de cláusula contratual, a abusividade da disposição, aqui reconhecida, implica conclusão de ilicitude da conduta da ré.   Para a difícil tarefa da fixação do quantum para a indenização, diante da ausência de legislação legal, cumpre ao Julgador atentar para os princípios basilares do arbitramento, referentes à proporcionalidade e razoabilidade.   É cediço que a indenização deve ser medida pela extensão do dano, devendo o Magistrado objetivar a compensação da lesão, considerando as peculiaridades de cada caso e, principalmente, o nível socioeconômico das partes, a gravidade da lesão, evitando-se, no entanto, o enriquecimento ilícito da parte lesada.   Portanto, considerando a condição econômica da suplicante, o potencial econômico da ré, além das peculiaridades do caso em concreto - fator desestimulante ou sancionatório para a ausência de prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com a autora - sem perder de vista o princípio que veda o enriquecimento ilícito da parte lesada, entendeu o Juízo de planície que a requerida, aqui apelante, deve pagar à requerente uma indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).   O referido valor atende à dupla finalidade da indenização, que é servir de lenitivo à dor sofrida e servir de intimidação para que a ré passe a adotar os cuidados objetivos necessários em suas prestações de serviços, razão pela qual não merece retoque a sentença de piso no tocante a fixação do dano moral.   Do dispositivo   DIANTE DO EXPOSTO, conheço do presente recurso para, NEGANDO PROVIMENTO ao Apelo da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ré) e DANDO PROVIMENTO ao Recurso Adesivo do ESPÓLIO DE MARIA ZILDA HENRIQUE DE MORAIS (autora), reformar a r. sentença tão somente para acrescentar que os procedimentos requeridos (TUSS 30904021 e 30904064) encontram-se previstos no rol da ANS.   Ante o improvimento do recurso da parte ré, majora-se para 15% (quinze por cento) o percentual dos honorários advocatícios.   É como voto.

Fortaleza, 20 de agosto de 2025.  DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO  Relatora