TJCE - 3014320-88.2025.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE       PROCESSO N.: 3014320-88.2025.8.06.0000 RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: AGRAVADO: F.

S.

R.

D.

O.       DECISÃO INTERLOCUTÓRIA 1.

Trata-se de agravo de instrumento (ID 27407036) interposto pela Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Viçosa do Ceará/CE (ID 166715084 PJEPGR) que, nos autos da ação revisional de contrato de plano de saúde c/c obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Francisco S.

R. de Oliveira, ora recorrente, representado por sua genitora Janaina C. de Oliveira, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a recorrente: "SUSPENDA IMEDIATAMENTE a cobrança de valores a título de coparticipação nos atendimentos terapêuticos realizados pelo autor, beneficiário do plano de saúde, limitando a cobrança mensal, a título de coparticipação, ao valor da mensalidade contratada, até a completa quitação das obrigações mensais, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp 2.001.108/MT, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada inicialmente a R$ 9.000,00 (nove mil reais)". 2.

Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei, tendo a recorrente optado pela adesão.

Defende que a coparticipação/franquia no percentual de 15% (quinze por cento) se mostra adequada e razoável, não colocando o agravado em desvantagem na contraprestação contratual.

Aduz que deve ser preservado o equilíbrio econômico-financeiro da relação.

Pontua que não há risco ao resultado útil do processo.

Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. É o relatório.

Decido. 4.

Primeiramente, conheço do presente agravo por atender aos requisitos previstos nos artigos 1.016 e 1.017 do CPC. 5.

A atribuição de efeito suspensivo ao agravo, segundo os arts. 1.019, I e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pressupõe a evidência da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, difícil ou impossível reparação. 6.

Em uma análise inicial, observa-se que os argumentos e os documentos colacionados aos autos não permitem formular um juízo de probabilidade acerca da existência do direito alegado pela agravante.

Explica-se. 7.

Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado.

Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8.

Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024).

Grifou-se. 8.

Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento da agravada, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 9.

Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 10.

Sobre o assunto, vejamos: PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - DECISÃO QUE DEFERIU EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA ESTIPULAR QUE A COBRANÇA MENSAL DE COPARTICIPAÇÃO DAS TERAPIAS PRESCRITAS SERÁ EQUIVALENTE À MENSALIDADE PAGA, NO VALOR DE R$476,59, ATÉ A COMPLETA QUITAÇÃO, RESPEITADO, QUANTO AO PORCENTUAL COBRADO POR PROCEDIMENTO, O LIMITE MÁXIMO DE 50% DO VALOR CONTRATADO ENTRE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE E O RESPECTIVO PRESTADOR DE SERVIÇO - AGRAVADO ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) (CID 10: F84.0), NÍVEL II DE SUPORTE, TENDO-LHE SIDO RECOMENDADAS TERAPIAS DE PSICOLOGIA ABA, FONOTERAPIA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAÇÃO SENSORIAL - PLANO DE SAÚDE COM MENSALIDADE FIXA DE R$476,59, PARA 03 VIDAS - COBRADO O VALOR DE R$69,30 PARA CADA SESSÃO DE TERAPIA REALIZADA PELO MENOR, NA HIPÓTESE DE SE SUBMETER À INTEGRALIDADE DA TERAPÊUTICA RECOMENDADA POR SEU MÉDICO, O VALOR MENSAL, APENAS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, ATINGIRÁ R$5.544,00 - ABUSIVIDADE NA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO INDIVIDUALIZADA POR SESSÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AO DOBRO DO VALOR DA MENSALIDADE PAGA PELO BENEFICIÁRIO - PRECEDENTES - PRETENSÃO DA AGRAVANTE DE RETOMADA DA COBRANÇA DA INTEGRALIDADE DO VALOR DA COPARTICIPAÇÃO QUE DESAFIA O APROFUNDAMENTO DA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22514190720248260000 São José do Rio Preto, Relator.: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 29/10/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des.

Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024) 11.

Por tais razões, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado, até ulterior deliberação deste Juízo. 12.

Oficie-se ao Juízo a quo acerca do teor deste decisum. 13.

Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões. 14.

Empós, abra-se vista à Procuradoria-Geral de Justiça para emissão de parecer. 15.

Expedientes necessários.

Fortaleza, 21 de agosto de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE  Relator