TJCE - 3005509-42.2025.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA     PROCESSO N°: 3005509-42.2025.8.06.0000 CLASSE PROCESSUAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] AGRAVANTE: J.

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D.

S.

AGRAVADO: UNIMED DO CARIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA     DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de Instrumento interposto por J.E.C.D.S em face de decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Crato, que, nos autos da Ação Ordinária de Preceito Cominatório à Cobertura de Procedimento Médico c/c Pedido de Compensação por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência (processo nº 3003547-96.2024.8.06.0071), ajuizada pelo Agravante em desfavor de Unimed do Cariri LTDA, ora Agravada, deferiu parcialmente a tutela pleiteada, nestes termos:  "(…) No entanto, não há, por ora, elementos que justifiquem a imposição do atendimento com uma profissional específica (Dra.

Micaelle Jozinne), sendo suficiente que a requerida disponibilize qualquer cirurgião pediátrico devidamente qualificado dentro da rede credenciada.  Dessa forma, resta evidenciada a necessidade da intervenção judicial para garantir o pleno acesso ao tratamento adequado, razão pela qual o pedido deve ser parcialmente deferido.  Diante do exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a Unimed do Cariri - Sociedade Cooperativa Médica Ltda, autorize e garanta, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização do procedimento de troca do botton de gastrostomia por cirurgião pediátrico especializado, devidamente credenciado na rede da operadora e habilitado para atendimento infantil, sob pena de bloqueio de valores suficientes para custear o procedimento de forma particular."   Em suas razões recursais, o Agravante, menor, declara ser portador de sequelas neuromotoras decorrentes da exposição ao vírus Zika, como atrofia cortical cerebral, distúrbio psicomotor, refluxo gastroesofágico, distúrbio da deglutição e epilepsia de difícil controle.

O procedimento cirúrgico de gastrostomia foi realizado em 2019 pela cirurgiã pediátrica Micaelle Jozinne, que desde então acompanha o paciente, realizando a troca trimestral do dispositivo.

Entretanto, a operadora de saúde negou a continuidade do tratamento com a referida médica, sob o argumento de que não integra sua rede credenciada, indicando, em contrapartida, profissional especializado em cirurgia geral, sem formação em cirurgia pediátrica.

A parte Agravante sustenta a imprescindibilidade da médica indicada, ressaltando que inexiste cirurgião pediátrico credenciado junto à rede da operadora, conforme guia médico atualizado.

Defende que a negativa da Unimed viola o direito fundamental à saúde, sobretudo diante da fragilidade clínica da criança e do risco de complicações já verificadas em procedimentos anteriores.

Aponta, ainda, que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS assegura a realização do procedimento com médico não credenciado, quando não houver profissional habilitado na rede.

Sustenta que cirurgião geral não se equipara a cirurgião pediátrico, sendo necessária a realização do procedimento com especialista, sob pena de grave risco ao menor.  Defende que, além da vulnerabilidade do consumidor, reconhecida pelo Código de Defesa do Consumidor, deve-se observar o Enunciado nº 92 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que recomenda a análise da condição clínica e das repercussões da demora para a saúde do paciente.

Alega estarem presentes os requisitos do art. 300 do CPC, consistentes no fumus boni iuris e no periculum in mora, motivo pelo qual requer a concessão da tutela recursal, a fim de que seja assegurada a cobertura imediata da troca do botton com a cirurgiã pediátrica Micaelle Jozinne, sob pena de multa diária, bem como o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.  É o relatório.   O cerne da controvérsia, limitasse-a a analisar se o Agravante faz jus a tutela de urgência, a fim de definir se a operadora de saúde deve ser compelida a custear a troca do botton de gastrostomia do menor com a médica cirurgiã indicada.   Pois bem.      É importante frisar que efeito ativo se caracteriza pela possibilidade de o Tribunal, ao receber um Agravo de Instrumento, modificar provisoriamente os efeitos da decisão atacada antes do julgamento definitivo do recurso.

Na prática, ele antecipa os efeitos pretendidos no agravo, como forma de evitar danos de difícil reparação à parte recorrente enquanto o mérito do recurso ainda está sendo analisado.   Assim, o efeito ativo do agravo de instrumento atua de forma afirmativa.

Ou seja, atendendo o pedido que é feito pelo Agravante ainda na fase liminar, antes da análise do mérito deste recurso.  Nesse sentido, o Código de Processo Civil é claro ao especificar que o Tribunal poderá antecipar a pretensão recursal:   Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:  I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;   (Artigo 1.019 da Lei nº 13.105 de 16 de Março de 2015)   Ocorre que, para que possa haver a antecipação dos efeitos pretendidos no agravo, é importante a comprovação de preenchimento de alguns requisitos, quais sejam, fumus boni iuris e o periculum in mora, caracterizando-se como, a probabilidade do direito, ou seja, a garantia do direito pretendido; e o perigo de dano ao resultado útil do processo, como bem esclarece o artigo 300 do Código de Processo Civil:  Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.  (Artigo 300 da Lei nº 13.105 de 16 de Março de 2015)  Desse modo, a fumaça do bom direito, representa a aparência de um direito, ou seja, há indícios de que o pedido feito tem fundamento legal e plausibilidade.

Já o segundo, o "perigo na demora", indica que, se o juiz não agir rapidamente, a parte pode sofrer um prejuízo grave ou até irreversível antes da decisão final.

Esses critérios servem para justificar a atuação antecipada do Judiciário antes da conclusão completa do processo.   Contudo, no caso em tela, que aqui está sendo objeto de discussão, não é possível identificar a presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Explico.  No caso em tela, sustenta-se que o menor Agravante é portador de graves sequelas neuromotoras decorrentes da exposição ao Zika Vírus, sendo submetido ao procedimento de gastrostomia desde 2019, sob acompanhamento da mesma cirurgiã pediátrica.

Em que pese o vínculo já estabelecido entre o paciente e a médica, a operadora de saúde negou a continuidade do tratamento com a referida profissional, sob o fundamento de que não integra a rede credenciada.   Conforme o laudo médico acostado nos autos de origem, o procedimento deve ser, de fato, conduzido por cirurgião pediátrico, em razão da complexidade clínica do menor.

Contudo, não há elementos que justifiquem, neste momento processual, impor que seja obrigatoriamente realizado pela médica indicada pela parte autora, sobretudo em sede de tutela provisória, sem a prévia oitiva da operadora, uma vez que o magistrado determinou que o procedimento fosse realizado por profissional especializado.

Assim, mostra-se adequado que a operadora, em atenção ao contrato e às normas regulatórias, indique profissional credenciado com a especialidade requerida, cabendo, em caso de comprovada inexistência, avaliar a possibilidade de realização com profissional externo à rede.  Desse modo, embora a parte Agravante sustente a necessidade de realização do procedimento com a médica não credenciada de sua confiança, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o custeio de tratamento ou atendimento realizado fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como na ausência de profissional ou estabelecimento habilitado na rede ou em situações de urgência ou emergência.   CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO .

PLANO DE SAÚDE.

HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

REEMBOLSO INTEGRAL .

INVIABILIDADE.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO . 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel .

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso .

O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

Precedentes . 3.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial.  (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024)  Diante disso, em sede de cognição sumária, a decisão agravada mostra-se adequada e proporcional, uma vez que assegura o direito do menor ao tratamento com cirurgião pediátrico especializado, sem, contudo, impor à operadora a obrigação de custeio imediato com profissional específico não credenciado, questão que deve ser oportunamente analisada à luz do contraditório e de eventual dilação probatória.   Diante do exposto, não preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, não concedo o pedido de tutela recursal, sem prejuízo de ulterior exame por este Relator ou pela Câmara.  Oficie-se, ao juízo de primeiro grau acerca da presente decisão.  Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões (art. 1.019, II, CPC).  Empós, encaminha-se os autos a Procuradoria Geral do Estado para a devida apreciação do Recurso (art. 3º, § 1º, VII e IX, da Resolução nº 047/2018 do CPJ/OE).

Superadas todas as providências anteriores, voltem-me os autos conclusos para julgamento.  Ciência às partes, por meio de seus advogados (DJe).  Expedientes necessários.    Fortaleza, data da assinatura digital   Desembargadora Maria Regina Oliveira Camara Relatora