TJCE - 3000534-52.2022.8.06.0009

  Vistos etc,   Dispensado o relatório na forma do art. 38 da Lei 9.099/95.   Do julgamento antecipado da lide:   Estamos diante de caso que deve ser julgado antecipadamente, na forma da regra contida no art. 355, I, do NCPC, que assim estabelece:   "Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas."   Dessa forma, a matéria prescinde de maior dilação probatória, ante a documentação já carreada aos autos.   Tratam os autos de Ação de Ressarcimento c/c Danos Morais em que a parte requerente, em sua exordial de ID31324153 alega que contratou plano de saúde e em Agosto de 2020 necessitou de serviço de procedimento médico chamado "prostatectomia radical vídeo", sendo-lhe negado, precisou arcar com o prejuízo material no valor de R$8.000,00, assim, requer o ressarcimento do valor mediante liminar e indenização moral pelo fato.   Em contestação, ID34171628, a empresa afirma que se trata de operadora por autogestão, sem incidência das regras do CDC, preliminarmente, alega falta de interesse de agir e incompetência do juízo por necessidade de perícia, no mérito, afirma que não houve negativa de cobertura, mas os valores decorrem de pagamentos particulares de médicos assistentes não cobertos e que os procedimentos escolhidos foram apresentados duplicados.

Pugna pela improcedência.   De início, rejeito as PRELIMINARES.

Da falta de interesse de agir.

Com relação à alegação de falta de interesse de agir, desnecessário que haja prévio requerimento administrativo para ajuizamento de ações, noutro sentido seria ultrapassar o princípio fundamental do amplo acesso ao Judiciário, previsto na nossa Carta Magna.

Ademais, os requisitos caracterizadores do interesse de agir encontram-se presentes, já que existe necessidade, adequação e utilidade da demanda, sendo suficiente a narrativa dos fatos para demonstrar seu interesse em ver esclarecido os fatos, com os documentos apresentados pela parte autora para a análise inicial, além de pedido certo e determinado.

Presumido o princípio da inafastabilidade da jurisdição, como garantia fundamental presente em nossa Carta Magna, art. 5º, XXXV, que possui eficácia plena e imediata, não se submetendo a requisitos para concessão de acesso à Justiça.

Nesse sentido, não se pode negar acesso pleno ao Judiciário.   Da incompetência absoluta por necessidade de perícia técnica.

Cuida-se de um processo de fácil deslinde com as provas já apresentadas e a dispensabilidade de produção pericial complexa, pois é de fácil constatação que o promovido tomou os cuidados necessários, juntou na fase instrutória as provas devidas, objeto da presente ação, não havendo que questionar a veracidade das informações ou a perfectabilização do negócio jurídico que beneficia o réu.

Prevê o Enunciado 54, FONAJE: A menor complexidade da causa para a fixação da competência é aferida pelo objeto da prova e não em face do direito material.

Assim, o objeto da prova não demanda prova complexa.    Passo a análise do MÉRITO.   De início, destaca-se que as entidades de autogestão de assistência à saúde, como é o caso da GEAP Autogestão em Saúde, não visam lucro e constituem sistemas fechados, na medida em que os planos oferecidos não são expostos ao mercado consumidor em geral, mas tão somente a um grupo restrito, o que afasta, por conseguinte, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, senão, veja-se: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dessa maneira, forçosa a incidência das regras gerais do Código Civil Brasileiro.   Informa o autor que contratou plano de assistência de saúde privada e precisou de realização de tratamento chamado "prostatectomia radical vídeo" sendo-lhe negada a cobertura sem justificativa, teve que arcar com os custos do tratamento no valor de R$8.000,00, para isso, apresentou nos autos o laudo médico de ID31324460 e a solicitação de ressarcimento dos valores da cobertura do plano, comprovando fato constitutivo de seu direito, em conformidade com o art. 373, CPC.  

Por outro lado, a empresa se defende e alega que a cobertura não fora negada, já que os valores controvertidos a título de ressarcimento decorrem de contratação particular assistencial por parte opcional do consumidor/paciente.   Conforme análise detida dos autos, merece algumas considerações.

Pelo que posso constatar, é fato incontroverso que o autor é cliente da operadora ré, necessitou de tratamento médico para extirpação de câncer da próstata, realizado o procedimento na data de 13 de julho de 2021, no entanto controverte sobre a cobertura e ressarcimento dos valores pagos pelo procedimento.

Eis o que passo a analisar.   No caso específico, ficou claro que a cobertura não foi negada totalmente, mas parcialmente perante justificativa.

Isso porque a requisição fica evidente que fora feita de forma duplicada, sendo negado os mesmos exames na mesma data a fim de evitar a duplicidade, assim, não há constatação que foi negado o procedimento solicitado pelo médico, mas sim que não houve cobertura de exames duplicados.   Ademais, informa a operadora que o ressarcimento decorre de valores extras pagos a prestador de serviço opcional, médico assistente particular de apoio exclusivo a prioritário ao paciente, como forma de melhoria e conforto opcional ao paciente, esse serviço é oferecido pelos hospitais privados, devendo ser custeado pelo paciente e não pelo plano de saúde, já que se trata de serviço extra e opcional e não de cobertura médica essencial.   Pelo que verifico, os valores pagos de R$8.000,00 dos quais o autor requer o ressarcimento decorrem de pagamento de profissional externo por parte do paciente, já que não comprovou o nexo causal entre a cobertura parcial dos exames e os valores pagos, a nota fiscal de ID31324470 deixa claro na sua discriminação que decorre de "serviços médicos prestados exclusivamente pelo sócio Dr. Érico Luís", dessa forma, fica claro que não há relação direta entre o procedimento e o valor gasto.   Assim, a operadora apresentou fato impeditivo do direito autoral, vez que trouxe aos autos comprovação da realização do serviço e demonstrou que não é responsável direta pelos valores gastos pelo autor, alcançando a boa-fé objetiva que deve permear as relações jurídicas, portanto o débito cobrado foi comprovado e não deve ser restituído.   No tocante aos danos morais pleiteados, tenho que a rejeição da operadora não foi ilícita e não é passível de gerar abalo moral. É que o mero dissabor, ocasionado pelas contrariedades do cotidiano, não se confunde com o dano moral, que se caracteriza pela lesão aos sentimentos, ao atingir a subjetividade das pessoas, causando-lhes inquietações espirituais, sofrimentos, vexames, dores e sensações negativas.

Para que se reste configurado o dano moral, é necessária a demonstração de uma situação que inflija no autor uma dor profunda, e não um mero desconforto, causados pelos transtornos do dia a dia, como ocorre nos presentes autos.   Partindo dessa premissa, entendo que a simples rejeição lícita de devolução de valores não configura o dano moral.

Outrossim, não há registro nos presentes autos de inclusão do nome do autor nos cadastros de restrição ao crédito, ameaça ou cobranças vexatórias, nem de que houve publicidade do nome, imagem ou cobranças indevidas, as quais se restringiram unicamente às partes.

Assim, não se verifica o dano, pressuposto necessário à percepção de indenização, pois a simples irritação ou aborrecimento não devem ser compensados pecuniariamente, sob pena de banalização do instituto.   Posto isso, com fundamento no art. 487, I, CPC, julgo IMPROCEDENTE os pedidos contidos na inicial, tendo em vista os fundamentos acima elencados.

Custas na forma da lei.

Cientifiquem-se as partes do prazo máximo de dez (10) dias, a contar de sua intimação, para interposição do recurso cabível.   Certificado o trânsito em julgado da presente decisão; arquive-se o feito.   P.R.I.C.   Fortaleza, 29 de julho de 2023.   Patrícia Fernanda Toledo Rodrigues Juíza de Direito