18/03/2025 08:42

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
18/03/2025 08:42

Alterado o assunto processual
18/03/2025 08:42

Alterado o assunto processual
18/03/2025 08:42

Alterado o assunto processual
14/03/2025 16:12

Juntada de Petição de contrarrazões ao recurso inominado
27/02/2025 00:00

Publicado Intimação em 27/02/2025. Documento: 135201879
26/02/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/02/2025 Documento: 135201879
25/02/2025 11:00

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 135201879
07/02/2025 17:30

Proferido despacho de mero expediente
24/08/2024 00:51

Decorrido prazo de ISAAC COSTA LAZARO FILHO em 23/08/2024 23:59.
24/08/2024 00:51

Decorrido prazo de ISMAEL XIMENES MOURAO PONTES em 23/08/2024 23:59.
15/08/2024 22:27

Conclusos para despacho
14/08/2024 16:31

Juntada de Petição de recurso
02/08/2024 00:00

Publicado Intimação da Sentença em 02/08/2024. Documento: 89784824
01/08/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Reriutaba Vara Única da Comarca de Reriutaba Av.

José Cassimiro de Abreu, S/N, Carão - CEP 62260-000, Fone: (88) 3637-2045, Reriutaba-CE - E-mail: [email protected] Processo: 3000866-26.2023.8.06.0157 Promovente: FRANCISCO MANUEL DIOGO DE ABREU Promovido: HAPVIDA SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por FRANCISCO MANUEL DIOGO DE ABREU em face de HAPVIDA, qualificados nos autos. É o caso sub judice, relatado.

DECIDO. Inicialmente, ratifico que o processo comporta julgamento antecipado, eis que suficientemente instruído com os documentos necessários para a análise do mérito, na forma do artigo 355, I, do CPC.

A parte autora afirma que procurou o escritório da requerida em 27 de dezembro de 2022, sentindo dores na região lombar.

Aduziu que o procedimento cirúrgico era necessário, mas devido as festas de fim de ano não seria possível a realização em data próxima.

Por fim, alega quem sem alternativa, contratou um médico particular, na data de 04/01/2023, e se submeteu ao procedimento cirúrgico necessário.

A requerida, por sua vez, alega que o procedimento não era catalogado como de urgência e emergência e que não houve negativa de atendimento por parte da operadora de saúde.

A questão fulcral da controvérsia cinge-se à possibilidade de reembolso de despesas médicas quando o plano de saúde comprova a existência de profissionais habilitados para o tratamento da paciente em sua rede credenciada.

Cediço que o usuário contratante dos serviços de saúde deve ser tratado como o consumidor, relativizando-se o princípio da força obrigatória do contrato, com a atuação do judiciário para coibir práticas comerciais abusivas, utilizando-se, para tanto, a disciplina consumerista que prevê um sistema de proteção contratual, considerando-se nulas de pleno direito cláusulas que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Incide, portanto, à hipótese, o Código de Defesa do Consumidor, a teor do enunciado de Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No que diz respeito ao atendimento em unidades não vinculados a rede credenciada dos planos de saúde, a Lei 9.656/98 dispõe que, nos casos em que se verificar a urgência/emergência ou a inexistência de profissionais conveniados os usuários fazem jus ao custeio das despesas médicas, mediante reembolso: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Entretanto, esta lei restringiu o conceito para o grupo de casos decorrentes de "acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Adianto que não cabe razão ao demandante quanto ao reembolso integral das despesas médicas.

Explico.

Como se sabe não é possível condenar a requerida ao custeio integral das despesas efetivadas em tratamento particular por profissionais não credenciados, quando não comprovado que se trata de caso envolvendo urgência ou emergência, tampouco foi comprovado a recusa da operadora em providenciar a cirurgia ao paciente.

A parte autora alega que procurou o plano de saúde no dia 27/12/2022, e a cirurgia realizada por médico particular não credenciado ocorreu no dia (04/01/2023).

Ocorre que, segundo a Resolução Normativa nº 259 da ANS, os planos de saúde têm até vinte e um dias úteis para realizar atendimento de regime de internação eletiva.

In casu, não houve falha na prestação dos serviços prestados pela requerida e a procura por tratamento particular foi opção da parte autora que em razão das dores que o quadro de hérnia causa optou por não aguardar o prazo mínimo estabelecido pelo plano de saúde e pela Lei nº 9.656.

Repiso, o postulante não comprovou que nos autos que houve recusa da operadora em providenciar a internação do paciente em rede credenciada.

Nessa senda, cabe ao judiciário orientar-se pela conduta ética do plano de saúde, de fornecer rede credenciada para o tratamento do autor.

Nesse caminhar, existindo médicos e profissionais de saúde habilitados na especialização clínica exigida para o tratamento da paciente/beneficiária, não há como impor a obrigação de reembolso das despesas praticadas fora da rede credenciada.

Desta forma, não foi demonstrado a recusa da operadora; tampouco o prazo garantido ao plano de saúde foi respeitado pelo requerente.

Em arremate, verifico que não merece guarida a insurgência da parte autora, haja vista que não cabe ressarcimento integral das despesas médicas e de profissionais de saúde não credenciados, no caso de liberalidade de internação do paciente.

Optando o autor por utilizar-se de serviços não abrangidos pela requerida, cabe a ele arcar com os custos extras dos procedimentos realizados, cabendo ao plano o dever de ressarcimento daquilo que seria custeado dentre da rede credenciada.

No caso concreto, portanto, não há motivos para a imposição do dever de ressarcimento integral, vez que o tratamento não era de urgência/emergência e o plano de saúde dispunha de profissionais e hospitais credenciados para o atendimento solicitado.

Comprovada a possibilidade de atendimento na rede credenciada, não existia razão para o tratamento em hospital fora do convênio.

O Superior Tribunal de Justiça já assentou o entendimento: "PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO NO CASO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

POSSIBILIDADE.

SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA NA ESPÉCIE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 1.

O reembolso das despesas hospitalares realizadas em hospital não conveniado ao plano de saúde é admitido em casos excepcionais e de urgência. 2.

No presente caso, a sentença e o acórdão não determinaram que situação levou o segurado a buscar tratamento na rede não credenciada, de modo que a análise da situação fática para provimento do recurso especial, na forma em que se encontra, requer o reexame de matéria probatória, o que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo regimental a que se nega provimento" (STJ, AgRg no AREsp 54.991/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2012, DJe 21/11/2012 - sem destaque no original).

Todavia, sendo certo que o tratamento possuía cobertura contratual e que, portanto, seria custeado pela ré se realizado dentro da rede credenciada, o autor faz jus ao reembolso das despesas, limitado, contudo, à tabela do plano de saúde, ou seja, ao que seria pago pela operadora caso os procedimentos/consulta fossem realizados na rede credenciada, haja vista que o tratamento particular foi uma opção do requerente.

Desta feita, sobre a operadora do plano de saúde recai o dever de reembolsar os valores despendidos pelo autor à realização do procedimento no montante previsto na tabela de preços da operadora para a rede credenciada.

Por fim, indefiro os danos morais requestados, ante a ausência de conduta ilícita da requerida.

Ante todo o exposto, e o que mais dos autos consta, JULGO por sentença, para que produza seus jurídicos e legais efeitos, PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, declarando resolvido o mérito do processo, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, e assim o faço para condenar a parte requerida a restituir ao autor o montante previsto na tabela de preços da operadora para a rede credenciada, corrigido pela variação do INPC, computado da data do pagamento e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, computados desde a citação. Sem custas e honorários advocatícios (art. 55, da Lei nº 9.099/95).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se da sentença e quanto à necessidade de cumprimento voluntário da sentença, sob pena de penhora, dispensada nova citação.

Ficam, ainda, intimadas as partes de que, nas sentenças que fixarem obrigação de pagar, o prazo previsto no artigo 523, § 1º, do Código de Processo Civil, para incidência da multa ali estabelecida, contar-se-á do trânsito em julgado da sentença ou acórdão.

Reriutaba, data da assinatura digital. CÉLIO ANTONIO DIAS Juiz Substituto
01/08/2024 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/08/2024 Documento: 89784824
31/07/2024 08:24

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 89784824
30/07/2024 19:52

Julgado procedente em parte do pedido
23/07/2024 10:20

Conclusos para julgamento
23/07/2024 10:20

Cancelada a movimentação processual Conclusos para despacho
26/01/2024 17:21

Juntada de Petição de pedido (outros)
19/12/2023 00:00

Publicado Despacho em 19/12/2023. Documento: 72514447
18/12/2023 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/12/2023 Documento: 72514447
15/12/2023 12:57

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 72514447
15/12/2023 12:57

Proferido despacho de mero expediente
08/12/2023 08:42

Juntada de entregue (ecarta)
21/11/2023 09:24

Conclusos para despacho
20/11/2023 15:05

Juntada de Petição de réplica
20/11/2023 12:29

Audiência Conciliação e Instrução e Julgamento Cível - Una realizada para 20/11/2023 11:30 Vara Única da Comarca de Reriutaba.
20/11/2023 10:55

Expedição de Outros documentos.
20/11/2023 08:55

Juntada de Petição de Petição (outras)
17/11/2023 13:12

Juntada de Outros documentos
01/09/2023 00:00

Publicado Intimação em 01/09/2023. Documento: 67638800
31/08/2023 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/08/2023 Documento: 67638800
30/08/2023 08:30

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
30/08/2023 08:30

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
30/08/2023 08:04

Audiência Conciliação e Instrução e Julgamento Cível - Una redesignada para 20/11/2023 11:30 Vara Única da Comarca de Reriutaba.
24/08/2023 21:34

Expedição de Outros documentos.
24/08/2023 21:34

Audiência Conciliação designada para 25/09/2023 09:00 Vara Única da Comarca de Reriutaba.
24/08/2023 21:34

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/08/2023

Ultima Atualização
18/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Despacho • Arquivo

Intimação da Sentença • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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