TJCE - 3001064-80.2021.8.06.0174

 ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA  4ª Turma Recursal  Nº PROCESSO: 3001064-80.2021.8.06.0174 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL RECORRENTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA RECORRIDO: MARILIA MOTA SILVA    EMENTA: ACÓRDÃO:Vistos, relatados e discutidos os autos, acordam os membros da Quarta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade, CONHECER do Recurso Inominado para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Juiz Relator (art. 61 do Regimento Interno). RELATÓRIO: VOTO:PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROFESSOR DOLOR BARREIRA QUARTA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS   RECURSO INOMINADO: 3001064-80.2021.8.06.0174 RECORRENTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA RECORRIDA: MARILIA MOTA SILVA JUÍZO DE ORIGEM: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE TIANGUÁ RELATOR: YURI CAVALCANTE MAGALHÃES       EMENTA: RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

COMPROVADA NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE CRANIANA.

DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS.

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE COM BASE NAS RESOLUÇÕES DA ANS.

ROL DE PROCEDIMENTOS QUE CONSISTE EM REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §12 e §13, I da LEI 9.656/98 COM AS ALTERAÇÕES DADAS PELA LEI 14.454/2022.

RESSARCIMENTOS DEVIDOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.  ACÓRDÃO   Vistos, relatados e discutidos os autos, acordam os membros da Quarta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade, CONHECER do Recurso Inominado para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Juiz Relator (art. 61 do Regimento Interno).

Fortaleza, data do julgamento virtual.   Yuri Cavalcante Magalhães (Juiz de Direito Relator)       RELATÓRIO   Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por MARILIA MOTA SILVA em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, alegando a autora que seu filho, beneficiário do plano de saúde da empresa requerida, foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3), condição médica caracterizada como assimetria craniana que, se não corrigida a tempo, poderia trazer consequências funcionais definitivas, sendo necessária a utilização de uma órtese craniana conhecida como "capacetinho".

Aduz que a operadora negou a assistência médica e teve que custear o tratamento com a órtese.

Requereu o ressarcimento das despesas inerentes ao tratamento no valor de R$ 16.885,52 e danos morais no importe de R$ 27.000,00 (ID 8473644).

Sentença julgando parcialmente procedente os pedidos autorais, condenando a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00, bem como o ressarcimento do valor de R$ 13.600,00 a título de reembolso do tratamento com a órtese bem como R$ 500,00 a título de reembolso do valor da consulta (ID 8473758).

Recurso Inominado interposto pela requerida (ID 8473762).

Eis o breve relatório, apesar de dispensado, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Passo ao voto.   VOTO   Presentes os requisitos de admissibilidade dispostos nos artigos 42, caput e §1º (tempestividade e preparo) da Lei nº 9.099/95, conheço do presente Recurso Inominado.

Em respeito ao comando jurídico previsto no artigo 93, inciso IX, CF, passo a motivar e a fundamentar a decisão.   MÉRITO   Cinge-se a matéria recursal acerca da possibilidade de condenação da requerida, nos termos da Sentença constante no ID 8473758, uma vez que a recorrente alega, em síntese, ausência de obrigatoriedade de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico.

Compulsando detidamente os autos, percebe-se que a recorrida logra êxito em comprovar que seu filho é beneficiário do plano de saúde do recorrente, fato este inclusive incontroverso, e que este possuía condição médica a ser tratada com extrema urgência, sendo necessária a utilização de uma órtese craniana, conhecida como "capacetinho", a ser confeccionada sob medida de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade, tendo em vista ter sido diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3).

Compulsando o acervo probatório, nota-se que houve expressa indicação para a utilização da órtese craniana, consoante relatório médico constante no ID 8473653, devendo o tratamento ser iniciado o mais rápido possível tendo em vista o período ideal ser entre 3 a 6 meses de idade, pois, após esse período a correção somente poderia ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores.

Por sua vez, a recorrente manifestou parecer desfavorável acercada solicitação de autorização para o procedimento órtese craniana, justificando tratar-se de "órtese não ligada a ato cirúrgico, não contemplada no anexo I da RN 428/2017", consoante se vislumbra no bojo da Inicial (ID 8473645).

Em que pese a alegação da recorrente de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS, sabe-se que este deve servir apenas de referência para as operadoras de plano de saúde, não devendo estas restarem adstritas ao que nele consta, principalmente quando há expressa indicação médica para a realização / utilização de um procedimento específico em benefício da saúde de uma criança, acometida por uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, poderia trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, que é o caso dos autos, em obediência ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, ao direito à vida e à saúde, previstos no art. 1º III, 5º e 196 da Constituição Federal.

Nessa esteira, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 incluindo o § 12 que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS, in verbis: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde".

Assim, o rol de procedimentos da ANS consiste apenas em uma "referência básica" para os planos de saúde, não impedindo, pois, a realização de tratamentos ou procedimentos inicialmente não previstos no referido rol, cuja "cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (art. 10, §13 da Lei 9.656/98): I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No presente caso, a órtese é indicada como uma possível substituta de neurocirurgia, procedimento mais invasivo e arriscado.

Inclusive, com relação ao custeio de órteses, o Superior Tribunal de Justiça tem farta jurisprudência no sentido de ser possível seu custeio pelo plano de saúde, mormente quando puder substituir cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo, senão vejamos:   DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PLAGIOCEFALIA.

CUSTEIO DE ÓRTESE.

AFASTAMENTO.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

FUNDAMENTO.

IMPUGNAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA N. 283/STF.

ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/ STJ.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 2.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. 3.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4.

Divergência jurisprudencial não demonstrada, ante a incidência das Súmulas n. 283 do STF e 83 do STJ. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.008.422/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 2/6/2023).   Em caso muito semelhante ao dos autos, o STJ também entendeu que a cobertura da órtese craniana indicada para tratamento não encontra obstáculo no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, vejamos: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.

ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98.

NÃO INCIDÊNCIA.

COBERTURA DEVIDA. 1.

A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2.

Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023)   Desta feita, não merece reforma a sentença vergastada quanto ao reconhecimento do direito inclusive quanto ao dano moral, para o qual este fica reduzido para o valor de R$3.000,00(três mil reais).   DISPOSITIVO   Diante do exposto, CONHEÇO do Recurso Inominado para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença inalterada quanto ao reconhecimento do direito, restando diminuido o valor do dano moral para Três Mil Reais.

Condeno a recorrente vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Fortaleza, data do julgamento virtual.     Yuri Cavalcante Magalhães (Juiz de Direito Relator)   

Tribunal de Justiça do Estado do Ceará Autos: 3001064-80.2021.8.06.0174 Despacho: Considerando o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Cíveis e Criminais e o Edital nº. 02/2021 do Presidente da 4ª Turma Recursal convocando SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, que se realizará pelo Sistema PJE, com início previsto para 09:30 (nove horas e trinta minutos) do dia 20 de agosto de 2024 e término às 23:59 (vinte e três horas e cinquenta e nove minutos), do dia 27 de agosto de 2024, inclua-se o presente processo na referida sessão.

Nos termos do mencionado Regimento Interno, ficam ainda as partes cientes das seguintes advertências: a) os advogados que requererem sustentação oral ou solicitarem julgamento presencial ou telepresencial, deverão encaminhar peticionamento eletrônico nos autos, até 02 (dois) dias úteis antes da data prevista para o início da sessão virtual, pedindo a exclusão do feito da sessão de julgamento (Art. 44, III, IV e §1); b) os processos retirados do julgamento virtual serão incluídos em sessão telepresencial ou presencial subsequente aprazada para o dia 09 de outubro de 2024, independentemente de nova inclusão em pauta (artigo 44, incisos III, IV e §2º) e os advogados que manifestarem interesse em realizar sustentação oral devem solicitar a inscrição até o encerramento do expediente (18h00) do dia útil anterior ao da sessão telepresencial, através do e-mail: [email protected], e protocolar nos autos o substabelecimento antes da sessão, conforme Resolução nº 10/2020 do TJCE, disponibilizada no DJe em 05/11/2020; c) o prazo para recorrer fluirá da data da liberação do acórdão no sistema, independentemente de nova intimação (art. 42, §1º).

Fortaleza, data de registro no sistema.