TJCE - 3001039-30.2023.8.06.0002

PROCESSO Nº 3001039-30.2023.8.06.0002 PROMOVENTE: DEUSELINA SAMPAIO FORTE PROMOVIDA: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA           Vistos etc.   Relatório dispensado com fulcro no art. 38, da Lei n. 9.099/95.   Fundamentação.   Inicialmente cumpre a análise da preliminar de complexidade do feito arguida pela requerida.   Em contestação (id num. 86714152), afirma a ré que o procedimento solicitado pela parte autora requer a submissão desta a uma avaliação médica, a fim de constatar a eventual indispensabilidade do procedimento cirúrgico ora pleiteado.   Em que pese a promovida arguir pela indispensabilidade de perícia médica, cumpre destacar que o pleito formulado pela requerente diz respeito à cirurgia de ordem reparadora em virtude de bariátrica, ou seja, a remoção de excesso de pele (id num. 72347897, 72347901 e 72347902).   O caso em comento não exige a submissão da promovente à perícia médica, vez que os documentos acostados à exordial são suficientes à conformação do convencimento deste juízo.   Nesse sentido, vejamos a jurisprudência:   JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

REEMBOLSO POR PROCEDIMENTO REALIZADO.

REEMBOLSO LIMITADO A VALOR DE TABELA.

TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.  1.

Trata-se de recurso contra sentença que condenou a recorrente a reembolsar integralmente as despesas da recorrida (R$ 19.960,00 - dezenove mil novecentos e sessenta reais) com a realização de cirurgia plástica reparadora (dermolipectomia e reconstrução mamária), tratamentos indicados pelo médico para complementar a cirurgia bariátrica realizada anteriormente.  2.  Em seu recurso, a parte ré alegou preliminarmente a incompetência dos juizados especiais para processar e julgar a ação em razão da necessidade de perícia técnica, uma vez que a autora não teria comprovado a urgência dos procedimentos cirúrgicos realizados, porque cobertos pelo plano, e ela optou por contratar médico particular.

No mérito, a operadora de saúde afirmou que não houve negativa do plano para autorizar e cobrir os procedimentos reparadores realizados pela autora.

Defendeu que, nos termos do contrato, caberia à autora pleitear a realização do procedimento cirúrgico com os médicos credenciados ao plano e não buscar atendimento médico particular.

Ponderou que o atendimento particular só é reembolsado em caso de emergência médica, fato do qual a parte autora não se desincumbiu de comprovar.

Isso posto, requereu o provimento do recurso.  3.

Preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais em razão da complexidade da matéria.

A questão posta à apreciação pode ser dirimida através da prova documental apresentada (laudo médico), que se mostra suficiente e hábil ao deslinde da controvérsia em relação à necessidade de cirurgia.

As provas quanto à eventual negativa e urgência do procedimento também são estritamente documentais.

Assim, não remanesce necessidade de realização da prova técnica (perícia), restando afastada a alegada complexidade da matéria e, consequentemente, reafirmada a competência dos Juizados Especiais para processamento do presente feito.

Preliminar Rejeitada.  4.

A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)  5.

Em que pese a recorrente afirmar que não houve recusa do plano, na inicial a autora alegou que em contato com a requerida lhe requereu a lista de médicos credenciados para realizar o tratamento cirúrgico, o que não foi fornecido.

Além disso, os médicos do plano apenas faziam a consulta inicial, sem, contudo, realizar de fato o procedimento cirúrgico, conforme protocolo de n. 3378832.  6.

Nesse passo, ao contrário do que aduz em seu recurso, o ônus de comprovar que não houve a recusa seria do recorrente, fato do qual não se desincumbiu.  7.

Em seu recurso, a ré ainda defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos.

A parte ré/recorrente sequer se deu ao trabalho de indicar quais seriam estes valores e propiciar o contraditório, razão pela qual o reembolso deve ser integral, assim como restou decidido na sentença recorrida.  8.

Recurso conhecido e não provido.

Preliminar rejeitada. 9.

Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas.

Sem honorários porque não houve apresentação de contrarrazões. 10.

Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.   (TJDFT - Acórdão 1251020, 07393888220198070016, Relator(a): ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 22/5/2020, publicado no DJE: 3/6/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)   Em consonância ao explicitado no julgado acima citado, a lide em questão não demanda a necessidade de realização de perícia médica, posto que o caso em tela demanda análise documental que, por seu turno, foram acostados aos autos.   Portanto, deixo de acolher a preliminar de incompetência deste juízo para processar e julgar a presente demanda.   Passemos à análise de mérito.   O caso em comento trata de relação de consumo diante da formalização de contrato de plano de saúde.   Alega a demandante falha na prestação do serviço diante da suposta recusa imotivada da ré em autorizar a realização de procedimento cirúrgico para remoção de excesso de pele em virtude bariátrica realizada em momento anterior pela promovente por questões de ordem médica (id num. 72347897).   Em contrapartida, a requerida informa que a negativa de cobertura se dá em virtude da exclusão do procedimento solicitado pela autora por se tratar de cirurgia de natureza estética que, por sua vez, não se encontra albergada no rol da ANS.

Afirma a ré que atua em conformidade ao art. 10, II e 10-A, da Lei n. 9.656/98, portanto a negativa seria lícita.   Analisando todo o teor fático-probatório, cumpre destacar que a parte autora pleiteia cirurgia de remoção de excesso de pele em virtude de ter se submetido a procedimento bariátrico destinado às pessoas com obesidade.

Em adição, a cirurgia pleiteada seria um protocolo pós-cirúrgico, ou seja, a reparação de excesso de pele seria um complemento do tratamento da obesidade e, não, uma cirurgia com fins estritamente estéticos.   O imbróglio que permeia o caso é a discussão sobre a categorização do procedimento médico de remoção de excesso de pele: se seria caso de complementação ao tratamento da obesidade ou se seria cirurgia de caráter estritamente estético.   A situação já foi objeto de discussão nos tribunais, em especial, no Superior Tribunal de Justiça (STJ), dando origem à tese firmada no Tema 1.069 que dispõe especificamente:   (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.     Não há dúvidas de que a cirurgia pleiteada pela autora possui caráter reparador, posto que, de acordo com relatório médico (id num. 72347897 e 72347902), a promovente se encontrava em quadro clínico de obesidade, tendo sido submetida a cirurgia bariátrica.   Dada a decorrência lógica e sequencial dos fatos, a cirurgia pleiteada pela autora é de ordem reparadora e, portanto, encontra-se albergada pelo plano de saúde contratado junto à demandada.   Corroborando com o presente entendimento, vejamos a jurisprudência:   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.

CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL.

TEMA 1069.

COBERTURA DEVIDA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual objetiva a parte autora que seja a ré compelida a custear integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas de Correção de lipomatose/lipodistrofia de flancos, pube, dorso e coxas; Plástica mamária feminina não estética com prótese; Dermolipectomia abdominal pós-cirurgia bariátrica; Diástase dos retos abdominais; e Dermolipectomia de coxas, conforme determinação médica, após cirurgia bariátrica, julgada parcialmente procedente na origem.No caso dos autos, discute-se a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

No julgamento realizado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos - Tema 1.069/STJ, restou firmado pela Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça as seguintes teses, sic: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador .A requerente foi submetida a uma cirurgia bariátrica, o que resultou em uma perda de mais de 30kg, dando origem a presença excessiva de sobra de pele, o que lhe ocasiona limitação funcional, além de diversos desconfortos físicos e emocionais, tendo por indicação a realização de cirurgia plástica, consoante Avaliação Psicológica evento 1, LAUDO19 e laudo emitido pelo médico Cirurgião Plástico evento 1, LAUDO14 Em que pese a norma do art. 10, inc.

II, da Lei nº 9.656/1998, excluir da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o caráter reparador ou funcional, em paciente pós-cirurgia bariátrica, constitui desdobramento da primeira cirurgia, de caráter fundamental à recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida.

Cobertura devida nos termos dos repetitivos do egrégio STJ.As intervenções cirúrgicas postuladas não possuem natureza meramente estética, porquanto estão associadas à grande perda de peso corporal, que causou disformidade corporal pelas sobras de pele, gerando queixas de disfunção e sofrimento físico e psíquico à paciente pelo volume residual.

Ademais a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.Ainda, as Notas Técnicas colhidas do sistema E-NatJus (nº 78680, 78666, 75558, 73126 e 73084) possuem recomendação para que sejam realizadas as cirurgias sequenciais plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica, seja por haver evidência científica, seja por apresentar impacto positivo na vida do paciente, uma vez associadas ao bem-estar físico e psíquico e melhora na funcionalidade corporal, de modo que devem ser reputadas incluídas no dever de cobertura.Inexiste, na situação telada, recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, eis que a negativa de cobertura dos procedimentos requeridos foi elaborada em atenção ao disposto pela ANS, de forma que não pode ser considerada imotivada, ainda que considerada abusiva, em razão da interpretação do direito aplicável ao caso.DUPLA APELAÇÃO.

APELAÇÕES DESPROVIDAS.   (TJRS - Apelação Cível, Nº 50062023120218210059, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 25-04-2024).     EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

GEAP.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

EXCESSO DE PELE.

MAMOPLASTIA.

COMPLEMENTO DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

PREDOMINÂNCIA DO CARÁTER REPARADOR EM FACE DO ESTÉTICO.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA.OMISSÃO E CONTRADIÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

REAPRECIAÇÃO DE MATÉRIAS JÁ ANALISADAS.

VIA INADEQUADA.

EFETIVA E ADEQUADA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

ACÓRDÃO MANTIDO. 1.

Os embargos de declaração têm cabimento apenas quando houver erro de fato, contradição, omissão ou obscuridade no ato judicial, conforme preceitua o art. 1.022 do CPC. 2.

A contradição que autoriza a oposição dos aclaratórios é aquela interna ao acórdão, isto é, a observada entre os próprios fundamentos, entre os resultados trazidos no dispositivo ou entre a fundamentação e a conclusão registrada na decisão.

Não é cabível para fins de exame de supostas incoerências decorrentes de alegada dissonância entre o resultado obtido e as teses ou elementos de prova carreados pelas partes. 3.

No caso, a fundamentação se pautou pelo reconhecimento da preponderância do caráter reparador sobre o caráter estético da cirurgia de retirada de excesso de pele, prescrita à autora, como sequência de tratamento de obesidade mórbida por meio de realização de cirurgia bariátrica, bem como que, havendo previsão de cobertura para tal procedimento, a negativa ofertada pela operadora do plano de saúde se mostra irregular e ensejadora de danos morais à beneficiária, os quais devem ser compensados. 4.

Se a parte embargante não concorda com a fundamentação expendida no acórdão embargado, e já que a questão não comporta solução pela via estreita dos embargos de declaração, deve a irresignação ser deduzida por meio da via processual adequada à reapreciação do julgado. 5.

Embargos de declaração CONHECIDOS e IMPROVIDOS.    (TJDFT - Acórdão 1911771, 07336303120238070001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2024, publicado no PJe: 3/9/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)   APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

COBERTURA.

PLANO-REFERÊNCIA.

ART. 10, CAPUT, E § 1º, DA LEI 9.656/1998.

PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS.

RELATÓRIO MÉDICO.

PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA.

COMPROVAÇÃO.

PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO.

EXCESSO DE PELE.

RECOMPOSIÇÃO CORPORAL.

NECESSIDADE.

COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE.

TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA ILEGAL.

DANO MORAL.

DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA.

DOR.  COMPENSAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS.

APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.   1.

Nos termos do art. 10, §1º, da Lei 9.656/1998, são obrigatórias as coberturas do plano-referência de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendida a internação hospitalar, dentre outros atendimentos previstos nos róis de procedimentos e de doenças regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme do seu art. 4º, III.   2.

O art. 17, § 1º, II, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, conceitua os procedimentos com fins estéticos "aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita".

Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional.

Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos (art. 10, II), bem como as demais exceções previstas nos incisos desse artigo.   3.

O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2ª Seção EREsp 1886929-SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo.

Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.  4.

O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica.

Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.   5.

As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas).

Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.   6.

No caso, a autora apresentava quadro de obesidade mórbida e então foi submetida a cirurgia bariátrica, que culminou com a perda de 46 kg.

Com isso, passou a apresentar a necessidade de passar por três novos procedimentos, conforme relatório médico: reconstrução da mama com prótese; toracoplastia (infra-axilares e dorsal bilateral); e Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral.   7.

O relatório médico expressamente indicou que os procedimentos solicitados são os únicos capazes de tratar o excesso de pele após o emagrecimento considerável (46kg de massa corporal) da autora.

Trata-se de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento de saúde e integridade física da apelada, o torna o procedimento essencial, que deve ser coberto pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares.     8.

A seguradora, por sua vez, não apresentou parecer formulado por junta médica que contestasse o relatório apresentado pela autora e tampouco requisitou a realização de perícia médica para tanto.

Logo, não há provas de que os procedimentos solicitados pela autora não sejam de caráter reparador.

Em resumo: o plano de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC).   9.

O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor), cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.   10.

A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico, invariavelmente, ofende a integridade psíquica da beneficiária do plano de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais.  A situação é ainda mais grave em face da omissão do réu que, ao ser questionado por e-mail sobre a cobertura dos procedimentos, deixou de responder à consumidora por escrito e limitou-se a solicitar que ela entrasse em contato por telefone, o que certamente é capaz de contribuir para o aumento do sofrimento suportada pela paciente.  11.

Recursos conhecidos.

Apelação da autora provida.

Sentença reformada.         (TJDFT - Acórdão 1887994, 07050608120238070018, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024, publicado no DJE: 18/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)     Portanto, diante da continuidade do tratamento do quadro de obesidade, compreendo que o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora se encontra, sim, dentro das obrigações contratuais da requerida, devendo a mesma autorizar a cirurgia reparadora pleiteada pela demandante.   DISPOSITIVO.

Isto posto, no que se refere à justiça gratuita, o art. 54 da Lei 9.099/95 preconiza que "o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas", bem como o momento para sua apreciação e deferimento ser apenas quando da interposição de eventual recurso, ante o disposto no parágrafo único do citado artigo.  Destarte, refuto a preliminar arguida.

Deixo, ainda, de acolher a preliminar de incompetência deste juízo em razão de complexidade do feito.

Julgo procedente em parte os pedidos formulados pela requerente, ocasião em que condeno a promovida na obrigação de fazer, qual seja, autorizar o procedimento cirúrgico de remoção de excesso de pele, bem como custear todo o tratamento pós-bariátrica compreendido como procedimentos necessários ao pós-operatório de bariátrica, sob pena de multa diária de R$300,00 (trezentos reais) por dia de descumprimento, a contar da data de intimação desta sentença.     P.R.I.   Fortaleza, data da inserção*     MARIA DO SOCORRO MONTEZUMA BULCÃO Juíza de Direito - Titular

Cls.

Ante a impossibilidade de visualização dos documentos dos ids 72347895, 72347896 e 72347908, intime-se a demandante para colacionar aos autos novamente os mesmos, vez que apresentam problema no pdf.

Prazo de cinco dias.

Após, conclusos para sentença.

Int.

Nec.

Fortaleza, data da assinatura digital.

MARIA DO SOCORRO MONTEZUMA BULCÃO Juíza de Direito Titular*