TJCE - 0245089-80.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0245089-80.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198)  APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.  APELADA: GLÓRIA MIHAYLLE CAVALCANTE GADELHA, REPRESENTADA POR SAMANTHA MIRLAINE DE SOUSA CAVALCANTE.     DECISÃO MONOCRÁTICA  1.

RELATÓRIO.  Trata-se de Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em face da apelante por GLÓRIA MIHAYLLE CAVALCANTE GADELHA, nascida em 02/03/2024, atualmente com 09 (nove) meses de idade, representada por SAMANTHA MIRLAINE DE SOUSA CAVALCANTE, julgou procedente o pleito autoral, tornando definitiva a tutela anteriormente deferida e condenando a recorrente ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais (ID nº 16578849).  A apelante, em suas razões recursais, alega que, à época da solicitação da internação, a apelada ainda não havia cumprido os 180 (cento e oitenta) dias exigidos como carência pelo art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98, de modo que não houve nenhuma ilegalidade em sua conduta ao negar a autorização pleiteada.  Ademais, aduz que não há caráter lesivo que tenha ensejado ofensa moral considerável à recorrida ao ponto de lhe gerar direito indenizatório, devendo, caso se entenda pela existência de dano moral, ser diminuído o valor arbitrado.   Por fim, requer que os juros moratórios dos danos morais incidam a partir do arbitramento (ID n°16578856).  A apelada, em suas contrarrazões, requer o não provimento do recurso (ID nº 16578861).   É o relatório.   Decido.    2.

FUNDAMENTAÇÃO.  2.1.

Cabimento de decisão monocrática.  O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator.

De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC).  Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado.  No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ).    2.2.

Juízo de Admissibilidade.

Recurso conhecido.  Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação.    2.3.

Juízo de mérito.

Recurso não provido.  2.3.1.

Solicitação de internação.

Negativa do plano de saúde.

Alegação de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias ainda não cumprida.

Abusividade.

Prazo legal máximo de 24 (vinte e quatro) horas para carência em caso de urgência e emergência.  A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau que julgou  procedente o pleito autoral e, assim, tornou definitiva a tutela anteriormente deferida, a qual determinou a transferência da apelada para o Hospital Infantil Luís de França (Fortaleza/CE), e condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.  No caso concreto, a autora, à época com 03 (três) meses de idade, foi levada ao Hospital Infantil Luís de França após a sua mãe ter notado dificuldade de respiração e sinais de cansaço.

No hospital, depois da realização de exame de hemograma e raio-x, foi constatado o quadro de pneumonia pulmonar, necessitando de imediata internação hospitalar, o que foi negada sob o argumento de ausência do cumprimento da carência contratual.  Prefacialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais obrigatoriamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608 do STJ e arts. 47 e 51 do CDC).  Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB).  No presente caso, o plano de saúde negou a autorização da internação da autora sob o fundamento de que o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias ainda não havia terminado, fundamentando-se principalmente no disposto na Resolução CONSU n° 13/1998.  Sobre o tema, é cediço que os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, ou de urgência, compreendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional, submetem-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea "c" e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98).  Nesse sentido, acerca das situações de emergência e de urgência, preleciona o Superior Tribunal de Justiça (STJ) na Súmula nº 597 que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".  Assim, sendo incontroversa a urgência da internação da paciente, posto que requisitada pelo médico assistente, com base nos exames realizados no hospital credenciado à apelada, e satisfeito o prazo legal de 24 (vinte e quatro) horas de carência contratual, não antevejo nenhuma justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde que enseje a reforma da acertada sentença.  Esse é o entendimento tanto do STJ como do TJCE:  PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 568/STJ.

REDUÇÃO DO VALOR.

SÚMULA 7/STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

SIMILITUDE FÁTICA.

AUSÊNCIA.  1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.  2.

A jurisprudência do STJ é no sentido de evidenciada a situação de urgência ou emergência, a negativa de atendimento possui caráter abusivo, a ensejar a reparação por dano moral.

Precedentes.  [...]  5.

Agravo interno desprovido.  (STJ.

AgInt no AREsp nº 2.552.857/SP.

Rel.

Min.

Nancy Andrighi.

Terceira Turma.

DJe: 22/8/2024)    AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

CARÊNCIA.

URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

ABUSIVIDADE.

OCORRÊNCIA.

ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 597/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.  1.

O Tribunal de origem posicionou-se em consonância com o entendimento jurisprudencial consolidado na Súmula n. 597/STJ, a qual dispõe que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação", não merecendo reparos o acórdão recorrido.  2.

Agravo interno a que se nega provimento.  (STJ.

AgInt no AREsp nº 2.550.305/PE.

Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze.

Terceira Turma.

DJe: 29/05/2024)    DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

PARTO.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO EXAURIDA.

ABUSIVIDADE.

PRAZO LEGAL MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

ART. 12, V, C, e 35-C, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULAS Nº 302 E 597 DO STJ.

VALOR INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.   1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de Primeiro Grau, na qual julgou parcialmente procedente o pleito autoral, arbitrando os danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).   2.

Os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, ou de urgência, submetem-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea "c" e 35-C, da Lei nº 9.656/98).   3.

Consideram-se abusivas as cláusulas contratuais que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de urgência e emergência ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação e limitação no tempo de internação hospitalar (Súmulas nº 302 e 597 do STJ).   4.

Emergência da internação hospitalar incontroversa.

Parto.

Prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas satisfeito pela apelada.

Inexistência de justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde ou de razões que ensejassem a reforma da sentença que determinou a cobertura da prefalada internação, na forma da prescrição médica.   5.

O valor indenizatório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela autora, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial.   6.

Recurso conhecido e não provido.   (TJCE.

AC nº 0231502-30.2020.8.06.0001.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 12/03/2024)    Dessa forma, conclui-se que é obrigatório o custeio da internação, razão pela qual deve a sentença recorrida ser mantida.    2.3.2.

Danos morais configurados.

Razoabilidade.   Quanto aos danos morais, o Juízo de primeiro grau arbitrou na sentença o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

A apelante requer a minoração do valor indenizatório, por considerar que foi fixado de forma desproporcional.  A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva.  O valor indenizatório de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional a reparar o dano moral sofrido pela autora, tendo em vista que foi fixado de forma condizente aos danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde, além de se encontrar em conformidade com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça.

Nesse sentido:  DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CIRURGIA BARIÁTRICA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO DE OBESIDADE.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO EXAURIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.   I.

CASO EM ANÁLISE.   1.

Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que ratificou a decisão prolatada pelo Juízo de primeiro grau a fim de confirmar que o plano de saúde custeie e forneça a realização da cirurgia bariátrica e para condená-lo ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil) reais a título de danos morais.   II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO.   2.

A questão em discussão consiste em: (i) verificar se a beneficiária tinha conhecimento da doença preexistente no momento da contratação e se o tratamento não está previsto conforme as Diretrizes de Utilização ¿ DUT da ANS, cuja natureza é taxativa, e, portanto, não há cobertura contratual para o mesmo; e (ii) analisar se os danos morais devem ser minorados.   III.

RAZÕES DE DECIDIR.   3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Segunda Seção.

DJe: 03/08/2022).   4.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa.   5.

A súmula nº 609 do STJ estabelece que a recusa de cobertura por alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exames médicos prévios à contratação ou prova de má-fé por parte do segurado.

Inexistem evidências seguras de que a usuária possuía conhecimento prévio de sua condição de doenças.   6.

Em casos semelhantes o STJ e o TJCE já reconheceram o dever de cobertura pelos planos de saúde da cirurgia solicitada.   IV.

DISPOSITIVO   7.

Recurso conhecido e não provido.  (TJCE.

AgInt nº 0201277-36.2023.8.06.0158.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 17/12/2024)    Portanto, o valor indenizatório arbitrado na sentença deve ser mantido em R$ 7.000,00 (sete mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida.     2.3.3.

Termo inicial da incidência dos juros de mora.

Responsabilidade extracontratual.

Incidência da Súmula nº 54 do STJ.   Acerca da atualização do valor arbitrado a título de danos morais, a sentença determinou que se dará pela "incidência de juros de mora a 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, e correção monetária pelo INPC, desde esta data (Súmula 362 do STJ)".  Em seu recurso, a apelante pede que os juros de mora sejam fixados a partir do arbitramento.  No entanto, tratando-se de danos morais, os quais são considerados como responsabilidade extracontratual, sabe-se que, conforme entendimento sumulado pelo STJ, os juros de mora fluem desde o evento danoso:  Súmula 54: Os juros moratórios fluem a partir do evento danoso, em caso de responsabilidade extracontratual.  Neste cenário, não cabe dar provimento ao pedido da apelante, no entanto, sendo os juros de mora matéria de ordem pública, estes podem ser alterados de ofício pelo julgador, sem que se configure reformatio in pejus.

Nessa direção:  PROCESSUAL CIVIL.

JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA.

PEDIDOS IMPLÍCITOS.

MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA.

RECONHECIMENTO.   1.

O STJ entende que os juros de mora e a correção monetária integram os chamados pedidos implícitos, bem como se constituem em matéria de ordem pública, razão pela qual sua alteração não configura julgamento extra ou ultra petita, reformatio in pejus, tampouco se sujeitando à preclusão.  2.

Agravo interno desprovido.  (STJ.

AgInt no REsp nº 2.004.691.

Rel.

Des.

Gurgel de Faria.

Primeira Turma.

DJe: 15/03/2023)    Dessa forma, entendo que a incidência dos juros de mora se dará a partir da data do evento danoso e, como já previsto na sentença, a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento, conforme entendimento sumulado pelo STJ, tendo em vista que a hipótese dos autos se trata de danos morais.  Nesta direção:  DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ANULATÓRIA DE CONTRATO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

REQUISITOS DO ART. 595 DO CÓDIGO CIVIL NÃO PREENCHIDOS.

TERMO INICIAL DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS A TÍTULO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS MANTIDOS.

COMPENSAÇÃO DE VALORES DEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.   (...)  4.

Nos danos morais, como se trata de responsabilidade extracontratual, os juros de mora fluem desde o evento danoso e a correção monetária incide desde a data do arbitramento, conforme as Súmula nºs 54 e 362 do STJ.   (...)  7.

Recurso conhecido e parcialmente provido.  (TJCE.

AgInt nº 0200205-18.2022.8.06.0168.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 31/10/2024)  Portanto, ao valor arbitrado a título de danos morais deve ser acrescida da aplicação dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ), e da correção monetária aferida pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).    3.

DISPOSITIVO.  Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, a fim de manter a sentença recorrida.  De ofício, por tratar-se de questão de ordem pública, ordenar a incidência dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ), e a correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), na condenação por danos morais.   Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC).  Expedientes necessários.  Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.    DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA  Relator