TJCE - 0228792-32.2023.8.06.0001

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza  28ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau) Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães nº 220, Água Fria - CEP 60811690, Fone (85) 3108-0809, E-mail: [email protected]        SENTENÇA     Processo nº : 0228792-32.2023.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Requerente: R.

L.

C.

O.

Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO        PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 28ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau)   I.

RELATÓRIO   Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Liminar com Preceito Cominatório ajuizada por R.

L.

C.

O., representado por sua genitora Milene Aguiar de Castro, em face da Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda.

O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), alegou a necessidade de acompanhamento multidisciplinar contínuo, incluindo Psicologia especializada em Análise Comportamental Aplicada (Terapia ABA), supervisionada por psicólogo e aplicada por Assistente Terapêutico (AT), com frequência de 15 horas semanais em regime domiciliar e escolar, por tempo indeterminado.

A tutela de urgência pleiteada foi indeferida por decisão interlocutória (SAJ ID 118187187), que entendeu pela ausência dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, considerando que o método ABA com Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar/escolar não possuía cobertura contratual nem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de ser uma medida excepcional.

A Unimed Fortaleza, em sua manifestação (SAJ ID 118187177) e contestação (SAJ ID 118187189), arguiu preliminares de impugnação à justiça gratuita, incorreção do valor da causa e ausência de interesse processual.

No mérito, defendeu a inexistência de obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico (AT), por se tratar de profissional sem vínculo direto com a área da saúde e com funções de caráter predominantemente pedagógico-educacional, não cobertas pelo contrato ou pelo rol da ANS, e expressamente excluídas para atendimentos domiciliares.

A requerida solicitou, ainda, a produção de prova pericial, com nomeação de perito médico neuropsicólogo, para dirimir questões sobre a indicação/eficácia do tratamento que "exorbita o pactuado no contrato" e a existência de terapias alternativas.

A parte autora apresentou réplica à contestação (SAJ ID 118187206), rebatendo as preliminares e ratificando os pedidos iniciais, sustentando a prevalência da recomendação médica e a natureza não exaustiva do rol da ANS, além de citar precedentes favoráveis.

A Unimed Fortaleza reiterou seu pedido de produção de prova pericial e audiência de instrução em petição datada de 27 de fevereiro de 2025 (Petição Outras, ID 137505524).

Em decisão interlocutória anterior (SAJ ID 118187216), o juízo consignou que a "matéria dos autos é eminentemente de direito" e que, "constando nos autos documentação e fundamentação das partes litigantes, onde não se vislumbra qualquer questão de fato que justifique a obrigatoriedade de dilação probatória, mormente a realização de perícia médica, que nada acrescentarão ao acervo processual", reputou encerrada a instrução processual e anunciou o julgamento antecipado da lide, facultando às partes a apresentação de memoriais. É o relatório.

DECIDO.

II.

FUNDAMENTAÇÃO  A controvérsia central nos presentes autos diz respeito à obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento com Assistente Terapêutico (AT) em regime domiciliar e escolar para o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a necessidade de produção de prova pericial para a elucidação da questão.  I.

Das Preliminares  Inicialmente, cumpre analisar as preliminares arguidas pela requerida em sua contestação (SAJ ID 118187189).

I.1.

Da Impugnação à Justiça Gratuita  A Unimed Fortaleza impugnou o pedido de justiça gratuita formulado pela parte autora, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência financeira.

Contudo, a decisão interlocutória de ID 118187187 já havia deferido o benefício da gratuidade judiciária à promovente.

Ademais, a parte autora é representada pela Defensoria Pública do Estado do Ceará, o que, por si só, já indica a presunção de hipossuficiência, conforme o art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, e a Lei Complementar Estadual nº 06/1997.

A requerida não trouxe aos autos elementos concretos capazes de elidir tal presunção.  Assim, rejeito a preliminar de impugnação à justiça gratuita.

I.2.

Da Incorreção do Valor da Causa  A requerida alegou que o valor atribuído à causa (R$ 28.800,00) seria desarrazoado e sem justificativa.

No entanto, a parte autora, em sua réplica (SAJ ID 118187206), esclareceu que o valor corresponde ao custo anual estimado do tratamento pleiteado, conforme orçamento acostado aos autos (SAJ ID 118187220, que indica R$ 2.400,00 mensais para 60 horas de acompanhante terapêutica, totalizando R$ 28.800,00 anuais).

O valor da causa em ações de obrigação de fazer com pedido de custeio de tratamento deve corresponder ao proveito econômico pretendido, que, no caso, foi devidamente quantificado pela parte autora.

A requerida, por sua vez, não indicou qual seria o valor correto, limitando-se a uma alegação genérica.  Dessa forma, rejeito a preliminar de incorreção do valor da causa.  I.3.

Da Ausência de Interesse Processual  A Unimed Fortaleza argumentou a ausência de interesse processual, sob o fundamento de que já disponibiliza tratamento multidisciplinar ao beneficiário em sua rede credenciada.

Contudo, o cerne da pretensão autoral reside no custeio do Assistente Terapêutico (AT) em regime domiciliar e escolar, modalidade que a requerida expressamente negou.

A resistência da operadora em fornecer o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, e especificamente no ambiente pleiteado, configura o interesse de agir da parte autora em buscar a tutela jurisdicional para dirimir a controvérsia sobre a cobertura.

Portanto, rejeito a preliminar de ausência de interesse processual.  Analisando o pedido de realização de perícia judicial e audiência de instrução formulado pela parte requerida (Petição Outras, ID 137505524), observa-se que a pretensão visa a aprofundar o debate sobre a indicação, eficácia e natureza do tratamento do Assistente Terapêutico, argumentando que o método "exorbita o pactuado no contrato" e buscando verificar a existência de terapias alternativas.  Contudo, conforme já assentado na decisão interlocutória de ID 118187216, a matéria em discussão é eminentemente de direito, sendo o acervo probatório documental já constante nos autos suficiente para o julgamento da lide.

A prova pericial, nos termos do artigo 370, parágrafo único, e 464 do Código de Processo Civil, destina-se a subsidiar o juízo em fatos cuja elucidação dependa de conhecimento técnico ou científico específico.

No presente caso, a patologia do autor (Transtorno do Espectro Autista) e a prescrição do tratamento multidisciplinar, incluindo a Terapia ABA, estão devidamente comprovadas pelos relatórios médicos apresentados (fls. 24/26 do processo originário), não havendo controvérsia fática quanto a esses aspectos.

A própria Unimed Fortaleza, inclusive, já custeia outras terapias multidisciplinares em sua rede credenciada, conforme os documentos acostados (SAJ ID 118179964, que lista supervisão ABA, psicomotricidade, integração sensorial, fonoaudiologia e terapia ocupacional na clínica Neuropsicocentro).

A questão central posta em debate, e que delimita o alcance da obrigação do plano de saúde, não é de cunho clínico ou de eficácia do tratamento em si, mas sim de interpretação da legislação aplicável aos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 14.454/2022), das Resoluções Normativas da ANS (em especial a RN 465/2021 e a RN 539/2022), do Código de Defesa do Consumidor e das cláusulas contratuais, a fim de determinar se o serviço de Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar/escolar está abarcado pela cobertura obrigatória.

Com efeito, a análise da subsunção do serviço pleiteado às normas da saúde suplementar e ao contrato é matéria jurídica, para a qual os documentos médicos já apresentados e as argumentações das partes são suficientes.

A nomeação de um perito médico para reavaliar a pertinência do tratamento ou sua eficácia, quando o diagnóstico e a prescrição já estão atestados por profissional habilitado, não se mostra útil para o deslinde da causa nos termos em que a questão de direito está posta.

O juízo já possui os elementos necessários para formar seu convencimento quanto à matéria de direito, motivo pelo qual a produção da prova pericial não agregaria substancialmente ao processo e apenas protelaria a solução da lide.  A controvérsia meritória cinge-se à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com Assistente Terapêutico (AT) em regime domiciliar e escolar para o beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, a aplicação das normas consumeristas não afasta a observância das regras específicas da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e das regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  É incontroverso que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que necessita de acompanhamento multidisciplinar, incluindo a Terapia ABA.

A Unimed Fortaleza, inclusive, já custeia as sessões de psicologia (com abordagem ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional em sua rede credenciada, conforme demonstrado nos autos (SAJ ID 118179964 e 118187189).

A divergência reside, especificamente, na cobertura do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar.

A requerida sustenta que o Assistente Terapêutico (AT) não se enquadra como profissional da área da saúde, possuindo caráter predominantemente pedagógico-educacional, e que sua atuação em ambiente domiciliar e escolar não possui cobertura contratual nem legal.

De fato, a figura do Assistente Terapêutico, tal como pleiteada para atuação em ambiente domiciliar e escolar, não está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022).

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu critérios rigorosos para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, exigindo comprovação de eficácia científica à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98).

No presente caso, a parte autora não demonstrou o preenchimento desses requisitos para a cobertura do Assistente Terapêutico.

Ademais, o contrato de prestação de serviços de assistência à saúde firmado entre as partes (SAJ ID 118187190) prevê expressamente a exclusão de cobertura para "tratamentos domiciliares" (Cláusula 11, item 2) e "consultas domiciliares" (Cláusula 11, item 13).

Tais cláusulas, redigidas de forma clara e objetiva, não se mostram abusivas, uma vez que a cobertura domiciliar é excepcional e restrita a situações específicas, como o *home care* em substituição à internação hospitalar, o que não é o caso dos autos.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará tem se consolidado no entendimento de que o serviço de acompanhante terapêutico, especialmente em ambiente domiciliar e escolar, possui caráter predominantemente pedagógico-educacional, não se enquadrando na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Conforme reiterado em julgados como o Agravo de Instrumento nº 0621071-98.2022.8.06.0000 e a Apelação Cível nº 0050503-06.2020.8.06.0091, ambos deste Tribunal, a atuação do Assistente Terapêutico é considerada alheia ao âmbito de atuação do plano de saúde, voltado ao tratamento médico-hospitalar.

Nesse sentido, o Agravo de Instrumento nº 0638821-16.2022.8.06.0000 (SAJ ID 118179972), julgado pelo TJCE, em caso análogo, expressamente consignou que "o atendente terapêutico (AT) não é profissional da saúde e seu fornecimento não possui cobertura contratual nem legal", e que há "expressa exclusão normativa e contratual para a cobertura do serviço prestado fora do âmbito hospitalar e ambulatorial".

O mesmo julgado reforça que a Lei nº 14.454/2022 exige comprovação de eficácia científica e recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de renome para procedimentos não previstos no rol da ANS, requisitos não demonstrados para o AT.

A própria Lei nº 12.764/2012 (Lei do Autismo) e seu Decreto regulamentador nº 8.368/2014, ao preverem o direito a "acompanhante especializado" para a pessoa com Transtorno do Espectro Autista, o fazem no contexto escolar, atribuindo a responsabilidade pela sua disponibilização à *instituição de ensino* (art. 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/14), e não à operadora de plano de saúde.

Tal distinção reforça o caráter pedagógico-educacional da função, que se distancia da cobertura médico-hospitalar típica dos planos de saúde.

Portanto, embora a Terapia ABA seja reconhecida como eficaz para o tratamento do TEA e a operadora seja obrigada a cobrir as sessões com profissionais de saúde habilitados (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais), a figura do Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, com funções de apoio e mediação de caráter pedagógico-educacional, não se enquadra na cobertura obrigatória do plano de saúde, seja por ausência de previsão no rol da ANS, por falta de comprovação dos requisitos da Lei nº 14.454/2022, ou por expressa exclusão contratual para atendimentos domiciliares.  III.

DISPOSITIVO Diante do exposto, e em conformidade com o posicionamento já formado acerca da matéria: 1.

REJEITO as preliminares de impugnação à justiça gratuita, incorreção do valor da causa e ausência de interesse processual, arguidas pela requerida. 2.

INDEFIRO o pedido de produção de prova pericial e, por consequência, de audiência de instrução, formulado pela requerida Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. 3.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado na inicial por R.

L.

C.

O., representado por sua genitora Milene Aguiar de Castro, em face da Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., no que tange à obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico (AT) em regime domiciliar e escolar.

Confirmo que a requerida já oferece e deve continuar a oferecer as demais terapias multidisciplinares (Psicologia especializada em Análise Comportamental Aplicada - Terapia ABA, Psicomotricidade, Integração Sensorial, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) em sua rede credenciada, conforme a indicação médica e as regulamentações da ANS.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, ficando suspensa a exigibilidade de tais verbas, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, em razão da gratuidade judiciária deferida.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Apos o transito em julgado, arquivem-se os autos com a devida baixa   Fortaleza/CE - Data da Assinatura Digital MARIA DE FÁTIMA BEZERRA FACUNDO Juíza de Direito

      28ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza     PROCESSO:0228792-32.2023.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: R.

L.

C.

O.

REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   ATO ORDINATÓRIO   Conforme disposição expressa no Provimento nº 02/2021, publicado às fls.24/99 do DJ-e que circulou em 28/01/2021, emanado da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Ceará, para que possa imprimir andamento ao processo, proceda-se com o seguinte ato: " Isto posto, anuncio o julgamento antecipado da lide, nos precisos termos dos artigos 9,10 e 355, I do CPC.

Se nada for requestado, no prazo de 15 (QUINZE) dias, certifiquem e façam conclusos para desiderato pela ordem cronológica (art. 12 do CPC).

Faculto ainda, caso seja desejo dos litigantes a possibilidade de se compor à lide, para desiderato na integralidade do objeto perquirido pelas partes em contenda, para tanto apresentando proposta ou petição conjunta com fins de homologação.

Ademais, é de bom alvitre realçar, que as partes devem sopesar os seus direitos e deveres (obrigações) postos nas lides, verificando amiúde toda a situação processual que dormita nos cadernos procedimentais, mormente para não visualizarem somente os pontos que lhe favorecemesquecendo os da parte adversa, pelo mesmo prazo. ".

ID 118187216.

Expediente necessário.

Fortaleza/CE, 4 de fevereiro de 2025 Servidor SEJUD Provimento n.º 2/2021 da CGJ