TJCE - 0204736-95.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DA VICE PRESIDÊNCIA PROCESSO: 0204736-95.2024.8.06.0001 RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL ORIGEM: 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: GISELE FERREIRA DE OLIVEIRA, M.

G.

F.

D.

S.   DECISÃO MONOCRÁTICA   Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no art. 105, III, 'a' e 'c' da Constituição Federal, contra acórdão (ID 18876757), proferido pela 3ª Câmara de Direito Privado, o qual negou provimento à apelação para manter a sentença.   Nas razões recursais (ID 19599896), a recorrente alega que a decisão atacada violou os arts. 10, VII, § 4º e 16, VI, 35-G da Lei nº 9.656/1998; os Arts. 3º e 4º, III, da Lei Federal nº 9.961/2000; Arts. 14, § 3º, 54, §4º da Lei n.º 8.078/1990; art. 373, I, do CPC; bem como em divergência com a jurisprudência.   Aduz que "o Acórdão aponta que o plano de saúde não pode impor limitações ao tipo de tratamento indicado ao paciente, devendo prestar assistência irrestrita, conforme solicitação médica, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo, bem como que a mera existência de indicação médica para o tratamento desconstitui qualquer limitação Legal, Normativa ou Contratual.

Data maxima venia, tal entendimento não pode prosperar, pois isso significaria a afronta direta de múltiplos dispositivos legais de cunho federal.

O cerne da demanda está no fato de que o procedimento perseguido é exame sem previsão no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS.".   Requer conhecer o presente recurso e conceder-lhe provimento para o fim de reformar o Acórdão.   Contrarrazões apresentadas (ID 20533841).   É o relatório, no essencial.   DECIDO.   Recurso tempestivo.   Custa do preparo devidamente recolhidas (ID 19599897).   Conforme relatado, a insurgente aponta violação aos arts. 10, VII, § 4º e 16, VI, 35-G da Lei nº 9.656/1998; os Arts. 3º e 4º, III, da Lei Federal nº 9.961/2000; Arts. 14, § 3º, 54, §4º da Lei n.º 8.078/1990; art. 373, I, do CPC; bem como em divergência com a jurisprudência.   A decisão colegiada assim assentou: "EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

INDISPONIBILIDADE DE VAGAS EM GRUPO ESPECÍFICO (TEA).

DESÍDIA PERANTE O CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REEMBOLSO DAS SESSÕES COM MÉDICOS DA REDE PRIVADA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO E NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por M.

G.

F.

D.

S., representado por sua genitora Gisele Ferreira de Oliveira, objurgando a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da ação ordinária n° 0204736-95.2024.8.06.0001, ajuizada em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.

II.

Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se assiste ao autor o direito ao tratamento nos moldes prescritos pelo profissional de saúde.

Além disso, cumpre analisar se devido o reembolso das consultas realizadas na rede particular, e se a conduta do plano de saúde implica o reconhecimento de danos morais indenizáveis.

III.

Razões de decidir: Na hipótese em apreço, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608, do STJ).

Logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao usuário, parte hipossuficiente da relação jurídica.

Depreende-se dos autos que o autor, menor impúbere, apresenta quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro Autista, necessitando realizar tratamento multidisciplinar incluindo acompanhamento com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicólogo, com metodologia específica (método ABA), conforme prescrição médica.

Além disso, narra a peça inaugural que foi solicitada a disponibilização da terapêutica acima descrita, em grupo específico ofertado pela empresa (Grupo TEA), sem obtenção resposta favorável da apelada, caso em que foram realizadas sessões em clínicas que se encontram fora dos quadros cooperados.

De modo geral, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

No mais, verifica-se que a demandada não apresentou nenhuma prova quanto à resposta, em tempo hábil, ao requerimento administrativo do menor representado por sua genitora, ônus que lhe incumbia nos termos dos artigos 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC.

O STJ também já firmou entendimento de que quando as medidas prescritas não forem fornecidas pelo plano de saúde na forma estabelecida pelo médico, e o consumidor tiver de se utilizar de doutores não cooperados, deve a operadora realizar o reembolso integral das despesas com estes profissionais. (STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) Nesse viés, em que pese não se tratar o caso de negativa direta da prestação do serviço, nota-se a inequívoca desídia da pessoa jurídica, em face da situação do paciente, sendo legítimo o reembolso dos custos advindos das consultas/sessões efetivadas junto a profissionais não credenciados.

Dessarte, resta evidente a falha do plano de saúde, aumentando a sensação de angústia, insegurança, e incerteza do polo promovente, sendo devida reparação pelos prejuízos à personalidade, e justa a indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com a situação e no patamar estabelecido por esta Corte de Justiça em casos similares.

IV.

Dispositivo: Ante o exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Desprovido o apelo, majora-se a verba honorária fixada na origem para 15% sobre o valor da condenação.

V.

Tese de julgamento: Além da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, são devidas as reparações, no âmbito moral e material, quando a falha na prestação do serviço implica a necessidade da parte em se valer de locais não credenciados a fim de evitar maiores prejuízos à saúde do consumidor.

VI.

Dispositivos relevantes citados: Art. 2, 3, 6, 47, 51 e 54 da Lei nº 8.078/90.

Art. 2, III; e 3, III, "b" da Lei nº 12.764 Art. 6º, § 4º da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022.

Art. 373, II, do CPC.

VII.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça; TJ-CE - Apelação Cível: 02266095920218060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 06/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2024; STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.

STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.   De início, cumpre observar, inicialmente, que não é o caso de negar seguimento ao recurso com base no artigo 1.030, inciso I, do CPC, nem de encaminhá-lo ao órgão julgador para a retratação prevista no inciso II do mesmo artigo, uma vez que a matéria ainda não foi apreciada em sede de recursos especiais repetitivos.   No entanto, vislumbra-se a possibilidade de sobrestar o processo, pois a matéria foi afetada para fins de aplicação da técnica de julgamento de recursos repetitivos (artigo 1.030, inciso III, do CPC), in verbis:   Artigo 1.030.

Recebida a petição do recurso pela secretaria do tribunal, o recorrido será intimado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, findo o qual os autos serão conclusos ao presidente ou ao vice-presidente do tribunal recorrido, que deverá: (…) III - sobrestar o recurso que versar sobre controvérsia de caráter repetitivo ainda não decidida pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se trate de matéria constitucional ou infraconstitucional; (G.N.)   Sob essa perspectiva, uma das questões debatidas nesses autos é concernente à possibilidade da operadora de saúde limitar a realização de tratamentos nos termos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e/ou no contrato pactuado entre as partes, estando a matéria devidamente prequestionada.   Ocorre que a matéria em questão se encontra afetada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do TEMA 1295 do STJ, concernente à "Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento".   Nesse contexto, diante da subsunção do caso concreto ao tema afetado, o feito deve ser sobrestado até a prolação da decisão paradigmática, havendo, inclusive, expressa ordem de suspensão de todos os recursos especiais e agravos em recurso especial em trâmite na segunda instância.   Em virtude do exposto, determino o sobrestamento do recurso especial até o julgamento do TEMA 1295 pelo STJ, nos termos do art. 1.030, III, do CPC.   Proceda-se à vinculação do tema.   Remetam-se os autos à Coordenadoria de Recursos aos Tribunais Superiores, a fim de que acompanhe o trâmite do referido recurso no STJ e, uma vez julgado seu mérito e publicado o respectivo acórdão, informe o ocorrido, renovando, então, a conclusão dos autos à Vice-Presidência.   Expedientes necessários.                    Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema.

Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Vice-Presidente

DIRETORIA DE EXECUÇÃO DE EXPEDIENTES COODENADORIA DE FEITOS AOS TRIBUNAIS SUPERIORES  SECRETARIA JUDICIÁRIA     0204736-95.2024.8.06.0001APELAÇÃO CÍVEL (198)   Interposição de Recurso Especial   Relator: Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará     TERMO DE INTIMAÇÃO Interposição de Recurso Especial                    Tendo em vista a interposição de Recurso Especial a Coordenadoria de Feitos aos Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao recurso, em cumprimento ao disposto no art. 1030 do CPC, combinado com o art. 271 do mesmo diploma legal.     Fortaleza, 22 de abril de 2025   Coordenadoria de Feitos aos Tribunais Superiores Assinado por Certificação Digital  

      ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO: 0204736-95.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: GISELE FERREIRA DE OLIVEIRA, M.

G.

F.

D.

S.

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

INDISPONIBILIDADE DE VAGAS EM GRUPO ESPECÍFICO (TEA).

DESÍDIA PERANTE O CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REEMBOLSO DAS SESSÕES COM MÉDICOS DA REDE PRIVADA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO E NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por M.

G.

F.

D.

S., representado por sua genitora Gisele Ferreira de Oliveira, objurgando a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da ação ordinária n° 0204736-95.2024.8.06.0001, ajuizada em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.

II.

Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se assiste ao autor o direito ao tratamento nos moldes prescritos pelo profissional de saúde.

Além disso, cumpre analisar se devido o reembolso das consultas realizadas na rede particular, e se a conduta do plano de saúde implica o reconhecimento de danos morais indenizáveis.

III.

Razões de decidir: Na hipótese em apreço, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608, do STJ).

Logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao usuário, parte hipossuficiente da relação jurídica.

Depreende-se dos autos que o autor, menor impúbere, apresenta quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro Autista, necessitando realizar tratamento multidisciplinar incluindo acompanhamento com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicólogo, com metodologia específica (método ABA), conforme prescrição médica.

Além disso, narra a peça inaugural que foi solicitada a disponibilização da terapêutica acima descrita, em grupo específico ofertado pela empresa (Grupo TEA), sem obtenção resposta favorável da apelada, caso em que foram realizadas sessões em clínicas que se encontram fora dos quadros cooperados.

De modo geral, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

No mais, verifica-se que a demandada não apresentou nenhuma prova quanto à resposta, em tempo hábil, ao requerimento administrativo do menor representado por sua genitora, ônus que lhe incumbia nos termos dos artigos 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC.

O STJ também já firmou entendimento de que quando as medidas prescritas não forem fornecidas pelo plano de saúde na forma estabelecida pelo médico, e o consumidor tiver de se utilizar de doutores não cooperados, deve a operadora realizar o reembolso integral das despesas com estes profissionais. (STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) Nesse viés, em que pese não se tratar o caso de negativa direta da prestação do serviço, nota-se a inequívoca desídia da pessoa jurídica, em face da situação do paciente, sendo legítimo o reembolso dos custos advindos das consultas/sessões efetivadas junto a profissionais não credenciados.

Dessarte, resta evidente a falha do plano de saúde, aumentando a sensação de angústia, insegurança, e incerteza do polo promovente, sendo devida reparação pelos prejuízos à personalidade, e justa a indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com a situação e no patamar estabelecido por esta Corte de Justiça em casos similares.

IV.

Dispositivo: Ante o exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Desprovido o apelo, majora-se a verba honorária fixada na origem para 15% sobre o valor da condenação.

V.

Tese de julgamento: Além da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, são devidas as reparações, no âmbito moral e material, quando a falha na prestação do serviço implica a necessidade da parte em se valer de locais não credenciados a fim de evitar maiores prejuízos à saúde do consumidor.

VI.

Dispositivos relevantes citados: Art. 2, 3, 6, 47, 51 e 54 da Lei nº 8.078/90.

Art. 2, III; e 3, III, "b" da Lei nº 12.764.

Art. 6º, § 4º da Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022.

Art. 373, II, do CPC.

VII.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça; TJ-CE - Apelação Cível: 02266095920218060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 06/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2024; STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.

STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.   ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da apelação cível nº. 0204736-95.2024.8.06.0001, ACORDAM os Desembargadores membros da 4ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Eminente Relator, parte integrante deste.

Fortaleza, data e hora do sistema.  RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por M.

G.

F.

D.

S., representado por sua genitora Gisele Ferreira de Oliveira, objurgando a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da ação ordinária n° 0204736-95.2024.8.06.0001, ajuizada em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.

Eis o dispositivo da decisão impugnada: "Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado pela parte autora e, nesse passo, extingo o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: I) CONDENAR a requerida a fornecer ao autor o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, incluindo sessões com assistente pedagógico, atendimento educacional especializado (AEE), psicologia em grupo TEA, fonoaudiologia em grupo TEA e terapia ocupacional em grupo TEA, conforme as especificações e frequência indicadas no relatório médico (fls. 34); II) CONDENAR a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a fluir a partir da data do arbitramento (súmula n.º 362 do STJ), com base no INPC, e juros moratórios a incidirem a partir da citação, com índice de 1% (um por cento) ao mês (art. 405 do CC); III) CONDENAR a requerida a ressarcir o autor no valor de R$ 716,35 (setecentos e dezesseis reais e trinta e cinco centavos), referente às despesas com as sessões de terapia já realizadas, conforme comprovantes de fls. 41/45, com correção monetária (INPC) a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Devido à sucumbência mínima dos pedidos autorais, condeno a parte promovida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as baixas necessárias." Irresignada, a parte promovida pugnou pela total reforma do decisum, alegando não haver nenhum ato ilícito de sua parte, discorrendo sobre a ausência de negativa de tratamento, assim como a inexistência do dever de indenizar o polo ativo, seja no aspecto imaterial ou material.

Contrarrazões apresentada pelo apelado discorrem sobre a necessidade de manutenção do ato jurisdicional vergastado em termos.

Após a migração do processo eletrônico, com origem no Sistema de Automação da Justiça (SAJ) para o Sistema PJe, conforme Id n° 15898027, o feito encontra-se concluso para confecção do acórdão. É o relatório.

VOTO Em juízo inicial de admissibilidade, observa-se a presença de todos os requisitos necessários para o processamento e desenvolvimento válido dos recursos de apelação cível, devendo, portanto, serem conhecidos.

Depreende-se dos autos que o autor, menor impúbere, apresenta quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro Autista, necessitando realizar tratamento multidisciplinar incluindo acompanhamento com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicólogo, com metodologia específica (método ABA), conforme prescrição médica.

Além disso, narra a peça inaugural que foi solicitada a disponibilização da terapêutica acima descrita, em grupo específico ofertado pela empresa (Grupo TEA), sem obtenção resposta favorável da apelada, caso em que foram realizadas sessões em clínicas que se encontram fora dos quadros cooperados.

Salienta-se que a relação dos litigantes deve ser analisada à luz do CDC, eis que presentes as figuras do usuário dos serviços (paciente) e a do fornecedor destes (plano de saúde), na esteira dos artigos 2º e 3º, importando mencionar que trata-se de contrato de adesão, formulado de modo unilateral pela ré, nos termos do art. 54, todos da Lei nº 8.078/90.

Destarte, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" (Art. 47, do CDC).

Portanto, considerar-se-ão abusivas, as disposições que coloquem o usuário em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; as que se mostrem exageradas como as excessivamente onerosas ao consumidor, e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema de proteção (art. 51 do CDC).

E ainda, prevê a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Sobre a matéria, cita-se a lição de Cláudia Lima Marques e Bruno Miragem (in Direito dos Seguros: fundamentos do direito civil: direito empresarial e direito do consumidor/ coordenação: Bruno Miragem e Angélica Carlini.- SP, Ed.

Revista dos Tribunais, 2014), in verbis: "O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previsto no art. 6º do Código.

Daí porque o STJ tenha superado as discussões dogmáticas sobre a natureza do contrato, como seguro ou plano, e tem decidido impor a este importante tipo contratual de consumo de massa uma boa-fé extremamente qualificada, exigindo de todos os fornecedores (operadoras, seguradoras e outros), o cumprimento do dever de informação, cooperação e cuidado. (…) se de um lado é certo que a necessidade de manter equilíbrio econômico-atuarial do contrato, em vista da previsão de riscos e probabilidades, e a respectiva sustentabilidade econômica que lhe assegure - tema que pertence à expertise do fornecedor - também é correto determinar a estes contratos uma interpretação conforme à boa-fé e sempre a favor do consumidor." Ressalta-se que o tipo de negócio em foco tem como objeto a prestação de serviços para a assistência em caso de eventos futuros e incertos relacionados à saúde do contratante, por meio do qual se obriga o fornecedor a dispender os gastos necessários para manter ou restabelecer o estado de boa disposição física e/ou psicológica do consumidor, através de cláusulas pré-estabelecidas.

No entanto, aos planos de saúde não compete dizer o tipo de tratamento a ser utilizado para a respectiva cura, não podendo se recusar a prestar o método prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor procedimento para garantir a saúde do segurado.

Cumpre mencionar que a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevendo, em seus artigos 2°, III e 3°, III, "b", a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, expõe-se: Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: […] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; […] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: […] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: […] b) o atendimento multiprofissional; A Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022, por sua vez, tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo profissional médico assistente, em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, conforme se infere do seu artigo 6º, § 4º, verbis: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

De toda sorte, verifica-se que a demandada não apresentou nenhuma prova quanto à resposta, em tempo hábil, ao requerimento administrativo do menor representado por sua genitora, no que diz respeito à terapêutica solicitada, ônus que lhe incumbia nos termos dos artigos 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC.

Assim, ratifica-se o entendimento proferido na sentença guerreada (fl. 173) de que :"A requerida, por sua vez, defende a inexistência de negativa de cobertura, alegando que oferece tratamento adequado para crianças com TEA, com atendimento multidisciplinar; todavia, a prova documental carreada aos autos, em especial os protocolos de atendimento e o e-mail de cancelamento de consulta (fls. 36/40), evidenciam a negativa (ainda que tácita) de cobertura do tratamento especializado, sob o argumento de indisponibilidade de vagas no "GRUPO TEA"." Por conseguinte, em que pese não se tratar o caso de negativa direta da prestação do serviço, nota-se a inequívoca desídia da pessoa jurídica, em face da situação do paciente, sendo legítimo o reembolso das despesas advindas das consultas/sessões efetivadas junto a profissionais não credenciados.

Além disso, o STJ já firmou o entendimento de que quando o tratamento prescrito não for fornecido pelo plano de saúde na forma estabelecida pelo médico e o consumidor tiver de se utilizar de doutores não cooperados deve a operadora realizar o reembolso integral das despesas realizadas com estes profissionais. (STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.

HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.

PARTICULARIDADES DO CASO.

PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCOAURÉLIO BELLIZZE, j. em14/10/2020, DJe de 17/12/2020). [...] (STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) Assim, resta evidente a falha do plano de saúde, aumentando a sensação de angústia, insegurança, e incerteza do polo promovente, sendo devida reparação pelos prejuízos à personalidade, e justa a indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com a situação narrada e no patamar estabelecido por esta Corte de Justiça em casos similares.

Sobre o tema em análise, já discorreu este Sodalício: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA COM METODOLOGIA ABA.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I. É aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que tanto o autor quanto a demandada se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços insculpidos, respectivamente, nos arts. 2º e 3º, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão¿.

II.

Tem-se que a Resolução Normativa 469 da ANS, de 09/07/2021, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Aos 23/06/2022, fora emitido pela ANS comunicado alertando as Operadoras de Saúde sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo.

Posteriormente, aos 11/07/2022, a ANS editou a Resolução Normativa nº 541, aprovando o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, revogando as Diretrizes de Utilização (DUT) para tais tratamentos.

III.

Desta forma, é garantido aos beneficiários do plano de saúde número ilimitado de sessões com fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que, no caso de pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, se soma à prerrogativa do profissional de saúde de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, tais como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

IV.

Forçoso, portanto, a manutenção da sentença apelada quanto a impossibilidade da Operadora de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao tratamento do paciente, conforme prescrição médica.

V.

Na espécie, consigna-se que a negativa a negativa injusta da Operadora de Saúde privou o paciente de cobertura a que tinha direito e que lhe garantia uma melhora em se quadro de saúde e na sua qualidade de vida, estando, portanto, caracterizados os danos morais alegados.

Em atenção às especificidades do caso concreto, verifica-se que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), montante fixado pelo juízo a quo, mostra-se adequado e razoável, conforme precedentes deste Tribunal em casos análogos.

VI.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que figuram como partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de apelação interposto, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, observadas as disposições de ofício, tudo nos termos do eminente Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator. (TJ-CE - Apelação Cível: 02266095920218060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 06/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2024) Ante o exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Desprovido o apelo, majora-se a verba honorária fixada na origem para 15% sobre o valor da condenação. É como voto.

Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator          

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  4ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 11/03/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0204736-95.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   E-mail: [email protected]