TJCE - 3000511-16.2021.8.06.0018

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA        Nº PROCESSO: 3000511-16.2021.8.06.0018 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL           EMENTA:     ACÓRDÃO: Acordam os membros da 6ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, tomar conhecimento do Recurso Inominado, para NEGAR-LHE provimento.   RELATÓRIO:     VOTO:   RECURSO INOMINADO PROCESSO Nº: 3000511-16.2021.8.06.0018 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDO: MARIA GERLEME NUNES PEREIRA RELATOR: JUIZ SAULO BELFORT SIMÕES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ESCLEROTERAPIA DE VASOS.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO COMPROVADA.

INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL RECONHECIDO.

VALOR ARBITRADO MANTIDO.

MULTA CONFIRMADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a requerida a custear o procedimento médico solicitado pela autora e ao pagamento de indenização moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além da imposição de multa. 2.

A recorrente sustenta a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a inexistência de dever de cobertura do tratamento, a impropriedade da condenação por danos morais e a revogação da multa cominatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura ao procedimento de escleroterapia de vasos, recomendado por laudo médico, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais, bem como se há justificativa para a multa arbitrada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções quando a ausência de cobertura implicar prejuízo à saúde do beneficiário, especialmente em casos de inexistência de alternativa terapêutica adequada. 5.

A relação consumerista demanda interpretação contratual favorável ao consumidor, em consonância com os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 6.

A negativa de cobertura, ainda que fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva quando verificada a necessidade do tratamento e a ausência de substitutivo eficaz,  violando o art. 51, IV, do CDC e a jurisprudência consolidada. 7.

Configura-se dano moral diante da angústia e aflição causadas pela recusa indevida, ultrapassando os limites do mero aborrecimento.

O dano moral é in re ipsa, decorrente da própria negativa indevida. 8.

A multa se justifica pelo descumprimento de determinação judicial, sendo razoável e proporcional.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso inominado conhecido e não provido.

Sentença mantida.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento médico essencial por plano de saúde, ainda que não constante do rol da ANS, caracteriza prática abusiva quando demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativas eficazes." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, VIII e art. 51, IV; CPC, art. 373, incs.

I e II; Lei nº 14.454/22 .

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022; AgRg no REsp n. 1.553.643/SP, rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 3/3/2016; TJ-CE, Apelação Cível - 0258852-56.2021.8.06.0001, Rel.

Des.

DURVAL AIRES FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, j. 17/10/2023)  RELATÓRIO Dispensado o relatório nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/1995, faz-se uma síntese: A demandante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela cumulada com indenização por danos morais, em razão de negativa de autorização por parte da operadora ré para o tratamento de saúde denominado escleroterapia de vasos.

O magistrado sentenciante julgou procedente a ação, nestes termos (nº id. 13162615): (...)  a) CONDENAR a parte promovida na obrigação de fazer requerida na inicial, devendo autorizar e arcar com todas as despesas do tratamento da autora, qual seja, escleroterapia de vasos; b) CONDENAR a promovida indenizar a autora em danos morais, os quais arbitro em R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente, pelo índice INPC, a contar da dada da sentença, e juros de mora simples fixados a partir da data da citação, nos termos do Art. 405 do CC/02; c) CONDENAR a empresa ré ao depósito em juízo de R$13.200,00 (treze mil e duzentos reais), os quais serão acrescidos aos R$1.800,00 (mil e oitocentos reais) já depositados (id. 25213062), referentes às astreintes em decorrência do descumprimento da tutela antecipada, valor a ser posteriormente convertido em favor da autora; d) Sem prejuízo das determinações precedentes, com base no art. 300 do CPC, ratifico a tutela provisória já concedida para reiterar à ré que autorize o procedimento pugnado pela autora, em dez dias, sob pena de nova imposição de multa diária a qual fixo em R$1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, além de fixação de multa por ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do art. 77, inciso IV e §2º do CPC. (...)  Irresignada com a sentença em seu desfavor, a demandada interpôs recurso inominado, pleiteando a reforma da sentença.

Sustentou a recorrente, em síntese, a taxatividade do rol da ANS, a ausência de dever de cobertura contratual, a inexistência de abalo moral e o descabimento da multa imposta.

VOTO Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Com respeito ao comando jurídico previsto no artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, passo a motivar e a fundamentar a decisão: Inicialmente, ressalto o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida.

Essa é a interpretação que se extrai do art. 489, parágrafo primeiro, inciso IV, do CPC de 2015.

Ratifico o recebimento do recurso apenas no efeito devolutivo, pois não há iminência de dano irreparável para a parte, de acordo com o Art. 43 da LJE.

A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, nos termos descritos na Lei 8.078/90 - CDC, que assegura interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em questões relacionadas à saúde e dignidade da pessoa humana.

Por esse dispositivo, incide, em linha de princípio, a inversão do ônus da prova, a teor do art. 6º, inciso VIII, do CDC, o qual, se não aplicado na oportunidade própria, atrai a aplicação da distribuição equitativa do ônus da prova prevista no art. 373, incisos I e II, do CPC.  A controvérsia recursal está centrada na negativa de cobertura de procedimento médico necessário, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, e na condenação por danos morais.

Analisando o caso, entendo que o recurso não merece provimento.

Explico.

Antes da Lei nº 14.454 de 2022, que transformou o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em exemplificativo, a 2ª Seção do STJ, nesse mesmo ano, havia uniformizado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, podendo ser mitigado em situações excepcionais (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022).

Dessa forma, mesmo aplicando a orientação de que o rol é taxativo, posto que o caso em questão é anterior ao advento da referida lei, as condições já indicavam que caberia às operadoras bancar o que foi recomendado pelo médico, atendidos determinados critérios.

Nos autos, a autora/recorrida demonstrou a necessidade do tratamento de escleroterapia de vasos (nº id. 13161959 e 13161965) e a inexistência de alternativa terapêutica adequada para a autora, portadora de fibromialgia e sequelas da COVID-19.

Lado outro, a recorrente/promovida não se desincumbiu do encargo de comprovar fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito autoral.

Logo, a negativa de cobertura foi abusiva por restringir direitos e obrigações inerentes ao contrato, o que afronta o artigo 51, IV, parágrafo 1º do CDC.

E havendo negativa indevida por parte da operadora de plano de saúde, o dano é presumido, decorrendo diretamente do ato ilícito, sem necessidade de comprovação específica do sofrimento ou abalo psicológico.  Nesse sentido, precedentes da Corte Superior e do TJ/CE: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL PRESUMIDO. 1.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 2.

Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp n. 1.553.643/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/3/2016, DJe de 11/3/2016) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE EXAMES, TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

SENTENÇA JULGADA PROCEDENTE.

APELO QUE ALEGA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTATUAL ALEGANDO QUE O PACTO FORA FIRMADO ANTERIORMENTE À LEI 9656/98, NÃO SENDO O CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ILICITUDE COMPROVADA.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM ARBITRADO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA CONFIRMADA. 01.

Ao caso, incide o Código de Defesa do Consumidor e há de imperar a boa fé contratual sopesando em favor do aderente, com a interpretação do contrato mais benéfica para o contratante. 02.

No caso em apreço a paciente necessitou de exames para constatar fraturas advindo de um acidente doméstico, logo após necessitou autorização para cirurgias e tratamento de fisioterapia, tendo sido negado administrativamente pela operadora, sob o argumento de exclusão do rol de procedimentos da ANS, bem como que o pacto contratual fora anterior a Lei 9656/98, todavia a tese ventilada de ausência de previsão legal não merece amparo.

Precedentes do STJ. 03.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em custear os procedimentos, exames e tratamento da apelada constituiu dever indenizável, sendo a restituição dos valores medida justa, para não incorrer em enriquecimento sem causa, bem como reparação extrapatrimonial, eis que o caso, ao meu viso, extrapolou o mero aborrecimento, eis que a negativa ocorreu em momento de fragilidade do paciente em momento de angústia, portanto inconteste o afeto a honra subjetiva do apelado. 04.

O arbitramento do dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atendeu retamente os critérios de fixação, sopesando a capacidade econômica das partes e o abalo sofrido, não merecendo reparos. 05.

Recursos conhecidos e desprovidos.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e improvimento de ambos apelos, tudo em conformidade com os termos do voto do e.

Desembargador Relator.

Fortaleza, 17 de outubro de 2023 MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHAES Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (Apelação Cível - 0258852-56.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) DURVAL AIRES FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  17/10/2023, data da publicação:  18/10/2023) Em relação ao quantum indenizatório, o valor reparatório arbitrado em primeiro grau - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - encontra-se adequadamente fixado, eis que atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e dos aspectos pedagógicos da condenação,  sem implicar em enriquecimento a quem a recebe.

Sempre que possível deve-se adotar uma atuação minimalista na área a fim de prestigiar o entendimento do juízo de origem.

A revisão deste montante somente se dará quando exorbitante ou irrisório a partir da situação em concreto.

Não é o caso dos autos.

Por fim, também entendo que não merece reparo a multa fixada pelo juízo de origem, apresentando-se razoável e proporcional o valor fixado.  Diante do exposto, em consonância com a legislação e a jurisprudência pertinentes à matéria, CONHEÇO do RECURSO INOMINADO para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença proferida pelo juízo a quo.

Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas legais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no artigo 55 da Lei nº 9.099/95. É como voto.

Local e data da assinatura digital.

SAULO BELFORT SIMÕES Juiz de Direito Relator