TJCE - 0208745-03.2024.8.06.0001

DESPACHO Nº 0208745-03.2024.8.06.0001 - Apelação Cível - Fortaleza - Apte/Apdo: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. - Apte/Apdo: João Nogueira Mota - Custos legis: Ministério Público Estadual - TERMO DE INTIMAÇÃO Interposição de Recurso Especial Tendo em vista a interposição de Recurso Especial, a Coordenadoria de Recursos aos Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao recurso, em cumprimento ao disposto no art. 1030 do CPC, combinado com o art. 271 do mesmo diploma legal.

Fortaleza, 24 de abril de 2025 Coordenador(a)/CORTSUP - Advs: José Menescal de Andrade Júnior (OAB: 6018/CE) - Joaquim Rocha de Lucena Neto (OAB: 16042/CE) - Achernar Sena de Souza (OAB: 29351/CE) - Victor de Carvalho Rodrigues (OAB: 33232/CE) - Giovanni Paulo de Vasconcelos Silva (OAB: 8579/CE) - Ana Paula Barroso Silva Moura (OAB: 38830/CE)

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0208745-03.2024.8.06.0001 - Apelação Cível - Fortaleza - Apte/Apdo: João Nogueira Mota - Apte/Apdo: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. - Des.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE - Conheceram do recurso, para, no mérito, negar-lhe provimento conforme acórdão lavrado. - por unanimidade. - PROCESSO: 0208745-03.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVELAPTE/APDO: UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

E JOÃO NOGUEIRA MOTA.

CUSTOS LEGIS: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUALEMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-PSMA PARA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA.

ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANOS MORAIS.

RECURSOS DESPROVIDOS.I.

CASO EM EXAMEAPELAÇÕES INTERPOSTAS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E BENEFICIÁRIO CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO EXAME PET-PSMA PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA COM METÁSTASE ÓSSEA, ALÉM DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

A OPERADORA ALEGOU AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS E INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL.

O BENEFICIÁRIO, POR SUA VEZ, REQUEREU A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO FIXADA.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET-PSMA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É LEGÍTIMA DIANTE DA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS; E (II) SE A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE SER MAJORADA.III.

RAZÕES DE DECIDIRO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, GARANTINDO A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, CONFORME SÚMULA Nº 608 DO STJ E ARTS. 47 E 51 DO CDC.O ROL DA ANS, EMBORA TAXATIVO, PODE SER MITIGADO EM CASOS EXCEPCIONAIS, ESPECIALMENTE QUANDO O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE NÃO POSSUI ALTERNATIVA EFICAZ NO ROL, CONFORME FIXADO PELO STJ NOS ERESPS Nº 1.886.929/SP E Nº 1.889.704/SP.O EXAME PET-PSMA É ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO PRECISO DA NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA E SUA NECESSIDADE FOI ATESTADA POR RELATÓRIO MÉDICO, NÃO CABENDO À OPERADORA DE SAÚDE SUBSTITUIR A AVALIAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE.A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME CARACTERIZA ABUSIVIDADE, POIS IMPÕE RESTRIÇÃO DESPROPORCIONAL AO DIREITO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, CONTRARIANDO O DISPOSTO NO ART. 51 DO CDC E O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ.A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS É CABÍVEL, POIS A RECUSA INJUSTIFICADA DO EXAME GEROU SOFRIMENTO E INCERTEZA AO BENEFICIÁRIO, CONFIGURANDO DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA).

ENTRETANTO, O VALOR FIXADO NA SENTENÇA (R$ 5.000,00) SE MOSTRA PROPORCIONAL E ADEQUADO, NÃO JUSTIFICANDO MAJORAÇÃO.IV.

DISPOSITIVO E TESERECURSOS DESPROVIDOS.TESE DE JULGAMENTO:A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR COBERTURA DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE APENAS COM FUNDAMENTO NA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS, QUANDO COMPROVADA SUA NECESSIDADE PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO.A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL AO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO CARACTERIZA ABUSIVIDADE, NOS TERMOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DA NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, SENDO CABÍVEL SUA FIXAÇÃO EM VALOR MODERADO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 1º, III, 5º, CAPUT, E 6º; CDC, ARTS. 47 E 51; LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ERESP Nº 1.886.929/SP, REL.

MIN.

LUIS FELIPE SALOMÃO, J. 08.06.2022; STJ, RESP Nº 1.053.810/SP, REL.

MIN.

NANCY ANDRIGHI; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1008320-52.2019.8.26.0100, REL.

DES.

MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL; TJCE, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0639315-12.2021.8.06.0000, REL.

DES.

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO.ACÓRDÃO:ACORDAM OS DESEMBARGADORES INTEGRANTES DA 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, À UNANIMIDADE, EM CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, PARA NO MÉRITO NEGAR-LHES PROVIMENTO, TUDO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.FORTALEZA, DATA DO SISTEMA.FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTERELATOR . - Advs: Ana Paula Barroso Silva Moura (OAB: 38830/CE) - José Menescal de Andrade Júnior (OAB: 6018/CE) - Joaquim Rocha de Lucena Neto (OAB: 16042/CE) - Achernar Sena de Souza (OAB: 29351/CE) - Victor de Carvalho Rodrigues (OAB: 33232/CE) - Giovanni Paulo de Vasconcelos Silva (OAB: 8579/CE)