TJCE - 3001703-06.2024.8.06.0009

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS RECURSO INOMINADO (PROCESSO Nº.: 3001703-06.2024.8.06.0009) Recorrente: Unimed de Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica LTDA Recorrido: Irapuã Fonseca Juízo de Origem: 16ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza/CE Juiz Relator: José Maria dos Santos Sales Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE CATARATA COM ASTIGMATISMO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR PRESCRITA PELO MÉDICO.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso Inominado interposto por Unimed de Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica LTDA, objetivando a reforma de sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento ajuizada por Irapuã da Fonseca, determinando a restituição do valor de R$ 6.500,00 referente à aquisição de lente intraocular EYHANCE TÓRICA, prescrita para cirurgia de catarata com correção de astigmatismo, e rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear ou ressarcir lentes intraoculares prescritas pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou cláusula contratual de exclusão, considerando a comprovação médica da necessidade do material para o êxito da cirurgia de catarata associada à correção do astigmatismo.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes se sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, reconhecendo a natureza consumerista dos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão. 4.

A negativa de cobertura fundada unicamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS é abusiva, pois o rol possui caráter exemplificativo, servindo apenas como referência mínima para a cobertura obrigatória, conforme previsto no art. 10, §12, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022. 5.

O médico assistente detém competência para escolher os materiais essenciais ao êxito do procedimento, não cabendo à operadora de saúde substituir o profissional para definir a técnica ou insumo necessário, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98. 6.

A lente prescrita EYHANCE TÓRICA é indicada como única opção eficaz para corrigir simultaneamente a catarata e o astigmatismo, restando comprovada a sua necessidade médica; assim, a negativa de custeio configura prática abusiva, nos moldes do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. 7.

A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais locais reafirma a obrigação do plano de saúde de fornecer próteses ou materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico, ainda que importados ou não previstos expressamente no rol da ANS (AREsp n. 2.035.735, Ministro Raul Araújo; TJCE, Agravo de Instrumento n. 0632855-09.2021.8.06.0000; TJCE, Recurso Inominado n. 30007368020198060220; TJBA, Recurso Inominado n. 0001758-43.2023.8.05.0244).

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso desprovido. _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput e XXXII; CDC, arts. 6º, I, 51, IV e §1º, II; Lei 9.656/98, arts. 10 e 12, §12 (Lei 14.454/2022); CPC/2015, art. 489, §1º, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.035.735, Rel.

Min.

Raul Araújo, DJe 01/12/2023; TJCE, Agravo de Instrumento n. 0632855-09.2021.8.06.0000, Rel.

Des.

José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 13/12/2022; TJCE, Recurso Inominado n. 30007368020198060220, Rel.

Samara de Almeida Cabral Pinheiro de Sousa, j. 21/10/2020; TJBA, Recurso Inominado n. 0001758-43.2023.8.05.0244, Rel.

Maria Auxiliadora Sobral Leite, pub. 10/06/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, acordam os membros da Quarta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do Recurso Inominado para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator (artigo 61 do Regimento Interno).

Fortaleza/CE, data do sistema eletrônico.

José Maria dos Santos Sales Juiz Relator RELATÓRIO Cuidam-se os autos de Recurso Inominado de ID 20140748, interposto por Unimed de Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica LTDA, com o objetivo de reformar a sentença de ID 20140742, da 16ª Unidade dos Juizados Especiais Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Ação de Ressarcimento c/c Dano Moral), ajuizada por Irapuã da Fonseca.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido autoral, a saber: "Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, para determinar que o promovido restitua o valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais) acrescidos de correção monetária pelo IPCA apurado pelo IBGE (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir do efetivo prejuízo (Súmula STJ n. 43) até a citação, após a citação utiliza-se somente a Taxa Selic, e extingo o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I, do CPC.  REJEITO o pedido de indenização por dano moral, à míngua de amparo legal."   Irresignada, a promovida interpôs o presente recurso, solicitando o seu recebimento e provimento para reforma da sentença pela inexistência de direito da parte autora.

Em Contrarrazões de ID 20140760, a parte autora solicitou que fosse negado provimento ao recurso interposto, mantendo-se a sentença do juízo a quo.

Remetido o caderno processual a esta Turma revisora, vieram-me os autos conclusos. É o relatório, decido.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade dispostos no artigo 42 (tempestividade) e 54, parágrafo único, da Lei nº. 9.099/95, conheço do Recurso Inominado.

Em respeito ao comando jurídico previsto no artigo 93, inciso IX, da CF, passo a motivar e a fundamentar a decisão.

Inicialmente, ressalto o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida.

Essa é a interpretação que se extrai do art. 489, parágrafo primeiro, inciso IV, do CPC.

Cuida-se de demanda em que a parte autora, idosa e portadora de catarata e astigmatismo em ambos os olhos, contratante do plano de saúde da Unimed Fortaleza, buscou o ressarcimento do valor de R$ 6.500,00 despendido na aquisição de lente intraocular EYHANCE TÓRICA, prescrita por médico oftalmologista credenciado, necessária para a realização de cirurgia de catarata associada à correção do astigmatismo.

A negativa da operadora se deu sob a alegação de inexistência de cobertura contratual para lentes importadas não previstas no rol da ANS.

Cinge-se a controvérsia recursal, portanto, em definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear ou ressarcir as lentes intraoculares prescritas pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou da cláusula contratual de exclusão, sobretudo em face da comprovação médica de que a lente indicada é necessária para o êxito do procedimento de correção da catarata e do astigmatismo.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ, que reconhece a natureza consumerista dos contratos de plano de saúde, excetuados apenas os de autogestão.

No mérito, restou incontroversa a necessidade médica da lente intraocular EYHANCE TÓRICA para o sucesso do procedimento cirúrgico, conforme laudo do oftalmologista assistente.

O médico foi categórico ao afirmar que a lente visa corrigir também o astigmatismo e oferecer uma melhor visão final pós-cirúrgica.

Assim, entende-se que a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão do rol da ANS mostra-se abusiva.

Com efeito, o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento prescrito, ainda que não expressamente previstos, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, direitos constitucionalmente protegidos.

A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração no art. 10 da Lei nº 9.656/98, introduzindo o § 12, que consagra expressamente a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, qualificando-o como parâmetro de referência mínima para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Nada obstante, uma análise do Anexo I da RN 465/2021 da ANS, a qual atualiza o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, revela que há previsão para procedimentos de facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação, bem como de cirurgias refrativas, que servem, também, para correção do astigmatismo.

Ademais, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha dos materiais necessários para garantir a eficácia do procedimento, não competindo à operadora substituir-se ao profissional de saúde para questionar a técnica ou o insumo indicado (art. 10 da Lei 9.656/98).

As cláusulas contratuais que restrinjam o fornecimento de materiais essenciais à realização do ato cirúrgico coberto são abusivas, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, II, do CDC).

Nesse sentido, dispõe a jurisprudência do STJ que "é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico" (AREsp n. 2.035.735, Ministro Raul Araújo, DJe de 01/12/2023.).

Assim sendo, era ônus da operadora comprovar a existência de material alternativo nacional com eficácia equivalente, o que não ocorreu nos autos, pois a ré apenas sustentou a ausência de previsão no rol da ANS, sem apresentar qualquer evidência de que as lentes oferecidas seriam adequadas para o tratamento do astigmatismo associado à catarata.

Sobre o tema, vejamos os seguintes precedentes: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CDC.

CIRURGIA DE CATARATA (FACECTOMIA).

EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTES INTRAOCULARES DE MODELO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98.

A OPERADORA DEVE COBRIR ACESSÓRIO ESPECÍFICO AO PROCEDIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. [...] 3. É cediço que o art. 10, da Lei nº 9.656/98, não exclui da cobertura do contrato de plano de saúde o fornecimento de materiais fundamentais à realização de cirurgia, sejam eles nacionais ou importados, tendo em vista que cabe ao médico definir qual é o melhor aparato a ser utilizado de maneira a atender o caso específico. 4. É vedado ao plano de saúde escolher o procedimento necessário à cura do paciente, mostrando-se injustificada a recusa da operadora em autorizar a cirurgia pelo método de facectomia associado à implante de lentes intraoculares específicas para reabilitação visual, se essas próteses se mostram mais indicadas conforme relatório médico anexo aos autos. 5.

Recurso conhecido e não provido. [...]( TJCE - Agravo de Instrumento - 0632855-09.2021.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  13/12/2022, data da publicação:  14/12/2022) RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC).

NEGATIVA DE COBERTURA.

PACIENTE ACOMETIDO COM CATARATA.

PROCEDIMENTO DE FACECTOMIA.

LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE.

INDICAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR 'PANOPTIX TÓRICA".

MATERIAL IMPORTADO.

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

ROL NÃO TAXATIVO.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA (TJCE - RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30007368020198060220, Relator(a): SAMARA DE ALMEIDA CABRAL PINHEIRO DE SOUSA, 5ª Turma Recursal Provisória, Data do julgamento: 21/10/2020) RECURSO INOMINADO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE CATARATA.

AUTOR PORTADOR DE ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA UTILIZAÇÃO DE LENTES IMPORTADAS NA CIRURGIA DE FACECTOMIA.

RECUSA DA OPERADORA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA RÉ.

AUSÊNCIA DE TRATAMENTO ESTÉTICO.

NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE A ESCOLHA DO MATERIAL CIRÚRGICO.

OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS PRESCRITOS.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

EXCLUSÃO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.    […]     V O T O     Na origem, alega a parte autora ser portador de catarata, astigmatismo e presbiopia, com indicação para realização de FACECTOMIA com implante de lente intra ocular Trifocal Tórica Alcon em ambos os olhos para a cura da catarata e os erros refratário.

Aduz que, em que pese a autorização para a realização da cirurgia por parte do plano de saúde Requerido, a lente (prótese) autorizada não foi a prescrita pelo médico assistente e sim uma lente Esférica, sob a justificativa de que o contrato do Autor cobria apenas esse tipo de lente.

Requer que a acionada autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, conforme solicitação médica, além de indenização por danos morais.  Analisando os autos, entendo ser caso de parcial reforma da sentença.

Com efeito, vislumbra-se que a conduta da Ré de recusar a cobertura do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, ocasionou demora no restabelecimento da saúde da parte autora, nas condições narradas nos autos, mostrando-se assim ilegal e abusiva. É importante observar que, além da catarata, o Requerente é portador de astigmatismo e presbiopia, sendo a lente indicada pelo médico assistente a mais apropriada para a situação.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano."  Desta forma, não restam dúvidas de que a negativa de cobertura de material para cirurgia indispensável à melhora da visão do autor, constituiu em conduta indevida da demandada, razão pela qual deverá a mesma custear a lente em questão, como determinado em sentença.  [...] (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0001758-43.2023.8.05.0244, Relator(a): MARIA AUXILIADORA SOBRAL LEITE,Publicado em: 10/06/2024).

Portanto, tendo sido comprovada nos autos, por prescrição médica, a necessidade da lente EYHANCE TÓRICA como única opção eficaz para a correção simultânea de catarata e astigmatismo, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora.

Assim sendo, a pretensão recursal não merece provimento, devendo ser mantida a condenação ao ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora.

DISPOSITIVO Diante do exposto, considerando as particularidades do caso em concreto, CONHEÇO do PRESENTE RECURSO INOMINADO, porém para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença recorrida por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/95).

Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas legais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% do valor da condenação (art. 55, da Lei 9.099/95).

Fortaleza/CE, data do sistema eletrônico.  José Maria dos Santos Sales  Juiz Relator    

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROFESSOR DOLOR BARREIRA QUARTA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS DESPACHO Considerando o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Cíveis e Criminais e o Edital nº. 02/2021 do Presidente da 4ª Turma Recursal convocando SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, que se realizará pelo Sistema PJE, com início previsto para 09:30 (nove horas e trinta minutos) do dia 22 de julho de 2025 e término às 23:59 (vinte e três horas e cinquenta e nove minutos), do dia 28 de julho de 2025, inclua-se o presente processo na referida sessão.

Nos termos do mencionado Regimento Interno, ficam ainda as partes cientes das seguintes advertências: a) os advogados que requererem sustentação oral ou solicitarem julgamento presencial ou telepresencial, deverão encaminhar peticionamento eletrônico nos autos, até 02 (dois) dias úteis antes da data prevista para o início da sessão virtual, pedindo a exclusão do feito da sessão de julgamento (Art. 44, III, IV e §1); b) os processos retirados do julgamento virtual serão incluídos em sessão telepresencial ou presencial subsequente aprazada para o dia 30 de julho de 2025, independentemente de nova inclusão em pauta (artigo 44, incisos III, IV e §2º) e os advogados que manifestarem interesse em realizar sustentação oral devem solicitar a inscrição até o encerramento do expediente (18h00) do dia útil anterior ao da sessão telepresencial, através do e-mail: [email protected], e protocolar nos autos o substabelecimento antes da sessão, conforme Resolução nº 10/2020 do TJCE, disponibilizada no DJe em 05/11/2020; c) o prazo para recorrer fluirá da data da liberação do acórdão no sistema, independentemente de nova intimação (art. 42, §1º).

Fortaleza, data de registro no sistema.

JOSÉ MARIA DOS SANTOS SALES JUIZ RELATOR