TJDFT - 0708253-95.2022.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa.

Leila Arlanch Número do processo: 0708253-95.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: MARIA DE LOURDES DA CRUZ SALES D E C I S Ã O   Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão do juízo da 19ª Vara Cível de Brasília/DF, nos autos da ação ordinária nº0743476-43.2021.8.07.0001 ajuizada pela agravada, MARIA DE LOURDES DA CRUZ SALES, proferida nos seguintes termos (ID. 116632642 – autos principais):   Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cumprindo à parte autora, que pugna pelo deferimento da tutela antecipada, demonstrar, de plano, que o pedido preenche os requisitos.

A probabilidade do direito vindicado está presente, pois, o documento de ID 116537899 indica que a autora sofre de enfermidades que normalmente estão cobertas pelo plano de saúde, não havendo pedido específico de nenhum tipo de tratamento anormal ou de medicamento, mas apenas fisioterapia na modalidade domiciliar.

A requerente juntou aos autos relatório médico identificando o tipo de fisioterapia e a quantidade necessária, o que parece estar de acordo com a sua enfermidade, apontando ainda o risco de deformidade e dor em caso de não realização do tratamento (ID 116537899).

A medida pleiteada é urgente, especialmente em razão dos graves riscos à saúde da autora, caso o procedimento não seja realizado com urgência.   DEFIRO a tutela provisória e determino à ré que providencie, em 5 (cinco) dias, todas as autorizações necessárias para que a autora se submeta a fisioterapia domiciliar para tratar ombros, quadris e joelhos, 03 (três) vezes por semana por 06 (seis) meses.

Fixo multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) em caso de descumprimento.

O prazo de cinco dias é suficiente, pois a expedição de autorizações é extremamente simples.

A multa deve ser em valor elevado, pois a recusa é absolutamente indevida e vem sendo repetida em casos análogos, sendo que não será cobrada, caso ocorra o devido cumprimento.

CITE-SE E INTIME-SE A RÉ COM URGÊNCIA, VALENDO ESTA DECISÃO COMO MANDADO.

Diante da peculiaridade do caso, deixo de designar audiência de conciliação.

Concedo o prazo de 15 dias para a parte ré apresentar defesa.   Em suas razões recursais, a agravante aduz, em síntese, que não presentes os requisitos para a concessão da fisioterapia domiciliar através do serviço de home care.

Para tanto, assinala que: 1) negativa foi motivada pela avaliação técnica e presencial de profissional, na qual demonstrou que o quadro clínico da agravada deve ser tratado em rede credenciada; 2) o procedimento requisitado não possui cobertura contratual, assim como não se trata de procedimento de cobertura obrigatória, nos termos da Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades; 3) o plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei 9.656/98; 4) o quadro clínica da agravada não é considerado urgência e emergência; 5) as três decisões interlocutórias de emenda à inicial delinearam para a agravada o que deveria ser posto no laudo médico para configurar a probabilidade do direito que ela não possui, o que não deve ser tolerado; 6) não há que se falar em impossibilidade de locomoção às clínicas de rede credenciada, pois inobstante a agravada utilizar cadeiras de rodas, não possui dificuldades de ir e vir, além de possuir rede de apoio familiar para o trânsito; 7) estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo ao agravo; 8) a multa foi fixada de forma desproporcional e desarrazoada e deve ser reduzida, se mantida; 8) no mérito, requer a reforma da decisão para ser desobrigada do cumprimento da obrigação.

Preparo devidamente recolhido (ID. 33601864). É o relatório.

Decido.

Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso.

De acordo com o art. 300 do Código de Processo Civil, o juiz poderá conceder tutela de urgência, total ou parcialmente, quanto evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento.

Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão.

A questão litigiosa cinge-se em aferir a viabilidade de se determinar a obrigação de o plano de saúde disponibilizar o tratamento de fisioterapia domiciliar para autora.

No caso vertente, ao exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados verificam-se não estarem presentes os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo.

Inicialmente, cumpre aduzir que a relação jurídica estabelecida entre segurado e operadora de plano de saúde está acobertada pelo manto do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º, do CDC), e, nos termos da Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Sobre o regime de internação domiciliar, também denominado home care, constata-se que se trata de um desdobramento do tratamento hospitalar necessário à sobrevivência da paciente.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe:     Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d)cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;      Assim, interpretando a legislação aplicada, sob a ótica de proteção da dignidade e da saúde do paciente, afere-se que, levando em consideração que a agravante oferece o serviço, o chamado tratamento home care pode substituir a internação hospitalar.

Ademais, à luz do artigo 423 do Código Civil[1], vem a jurisprudência pátria sinalizado a abusividade das cláusulas limitativas, por privar a parte do tratamento médico recomendado para a natureza e gravidade da enfermidade, conforme prescrições médicas, deixando-a em situação de extrema desvantagem, em nítida afronta aos postulados da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Desta feita, deve ser garantido aos pacientes, conveniados ao Plano de Saúde, os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se macular a própria finalidade do contrato firmado, além da violação do princípio da dignidade da pessoa humana.

Importante reforçar que cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, a decisão pelo tipo de tratamento mais apropriado para o eficaz tratamento do quadro de saúde apresentado.

No caso dos autos, segundo o laudo elaborado por profissional da agravante, a agravada tem 85 anos, artrose e, joelhos e quadril, lesão de manguito rotador no ombro esquerdo, dificuldade de deambular, diabetes e é ex-tabagista.

Consta ainda que a agravada se queixa de muitas dores em joelhos e quadril direitos e obro esquerdo e, por não deambular, se locomove através de cadeira de rodas, apresentando, ainda, força muscular diminuída em membros superiores e inferiores.

Além de todo o quadro clínica de dor e da impossibilidade de caminhar, a agravada relatou à agravante que já tentou realizar o tratamento fisioterápico em clínicas credenciadas, mas que elas apresentam problemas de acessibilidade, vagas de estacionamento e disponibilidade de elevadores (ID. 33601861 – Pág. 12).

Pela descrição do quadro clínica acima, é perceptível a enorme dificuldade que a agravada teria em dirigir-se à clínica credenciada para a realização da fisioterapia.

Ademais, a agravante não se manifestou quanto à falta de acessibilidade das clínicas credenciadas, deixando de oferecer alternativas viáveis para que a agravada possa submeter-se ao tratamento proposto.

A jurisprudência já se encontra pacífica no sentido de que os Planos de Saúde, independentemente de cláusulas limitativas de cobertura, devem conceder o tratamento adequado, inclusive o de internação ou fisioterapia domiciliar, solicitado por profissional da medicina, em razão da natureza e enfermidade do paciente, tendo em vista os direitos inerentes ao contrato firmado.

Confira-se:   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FISIOTERAPIA EM AMBIENTE DOMICILIAR.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

MANUTENÇÃO. 1. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. 2.

O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, mas não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente.  3.

Uma vez presentes os requisitos da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, a manutenção da decisão que a deferiu é medida que se impõe. 4.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1397094, 07334075220218070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2022, publicado no DJE: 15/2/2022.

Pág.:  Sem Página Cadastrada.)   CIVIL.

CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

PRELIMINAR.

NÃO CONHECIMENTO.

AFASTAMENTO.

HOME CARE.

FISIOTERAPIA.

NECESSIDADE.

VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES.

URGÊNCIA.

PREENCHIMENTO.

DECISÃO REFORMADA. 1. Não há que se falar em ausência de impugnação específica, a ensejar violação ao princípio da dialeticidade, se consta no recurso os fundamentos de fato e de direito evidenciadores do desejo de reforma da decisão agravada, podendo-se verificar das razões recursais a discordância da parte recorrente com os fundamentos apresentados na decisão objeto de recurso.

Preliminar de não conhecimento rejeitada. 2. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 30/11/2017). 3. Demonstrado que o beneficiário do plano de saúde necessita de tratamento fisioterápico em domicílio, em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso interrompa o tratamento adequado, defere-se a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home care conforme prescrição médica. 4. O serviço de atendimento domiciliar é uma alternativa (mais humanizada) àquele paciente que tem indicação médica de tratamento ambulatorial, mas que, em face da duração do tratamento e do seu estado de saúde, mediante prescrição médica, a recomendação é de que se realize no próprio ambiente familiar.

Aplica-se, mutatis mutandis,  a jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça de que o "serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto" (AgInt no AREsp 1071680/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 26/06/2017). 5. Agravo de instrumento conhecido e provido.   (Acórdão 1364390, 07133528020218070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 27/8/2021.

Pág.:  Sem Página Cadastrada.)   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS.

FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.

DISPOSITIVO LEGAL OU DISSENSO NÃO INDICADO.

SÚMULAS NºS 283 E 284 DO STF.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

COBERTURA DEVIDA.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 3.

A Terceira Turma tem reafirmado o entendimento de que a ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. 4.

As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1838404/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021)   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE COM HEMODIÁLISE.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

REQUISITOS PREENCHIDOS.   O artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, determina que, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito reivindicado pelo agravado restou demonstrada, pois foi comprovado que ele é beneficiário de plano de saúde fornecido pela agravante, bem como que há necessidade, conforme relatório médico, de tratamento domiciliar (home care ) com hemodiálise.

Conforme pacífica jurisprudência, é abusiva a cláusula contratual que limita tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, como o serviço de home care, desde que cumpridos os requisitos jurisprudenciais, os quais também restam demonstrados.  A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. (Acórdão 1388835, 07305572520218070000, Relator: ESDRAS NEVES,  6ª Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2021, publicado no DJE: 10/12/2021.

Pág.:  Sem Página Cadastrada.)    AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ART. 300.

CPC.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DOMICILIAR ("HOME CARE").

INDICAÇÃO MÉDICA.

PLANO DE ATENÇÃO DOMICILIAR.

DELIBERAÇÃO FAVORÁVEL.

EXPECTATIVA DE DIREITO.

MANUTENÇÃO.

CLÁUSULA DE EXCLUSÃO.

ABUSIVIDADE. 1.

O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.

A agravante enquadra-se na modalidade plano de saúde coletivo de autogestão, portanto, sem fins lucrativos.

Por oferecer planos privados de assistência à saúde em caráter suplementar, submete-se às disposições contidas na Lei nº 9.656/98, com a peculiaridade de ser administrada por representantes dos patrocinadores e dos próprios beneficiários, que participam de forma efetiva das decisões operacionais e estratégicas (Resolução Normativa - RN nº 137/2006 da ANS). 3.

A deliberação do plano de saúde de tratamento sem a devida previsão em seu regulamento de regência cria expectativa de direito que deve ser preservada.

No caso, foi autorizada a assistência domiciliar na modalidade internação, onde há relatório médico indicando a manutenção do "home care" com suporte de técnico de enfermagem 12h/dia.  4.

Apesar de a Lei nº 9.656/98 não obrigar as operadoras a oferecer, indiscriminadamente, o atendimento domiciliar (home care), o STJ consolidou o entendimento de que, existindo expressa indicação médica para a utilização dos serviços desse tipo de suporte, mostra-se abusiva a cláusula que exclua sua prestação, por colocar o paciente em situação de extrema desvantagem e por violar a boa-fé e a equidade do contrato (STJ AgInt no AREsp 0037392-31.2011.8.26.0602, SP2019/0165462-0, Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 18/08/2020). 5.

Identificada a probabilidade do direito e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, a concessão da tutela provisória de urgência está em consonância com o contexto fático-jurídico dos autos. 6.

Recurso conhecido e não provido.   (Acórdão 1384049, 07286917920218070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO,  8ª Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2021, publicado no DJE: 17/11/2021.

Pág.:  Sem Página Cadastrada.)   As alegações da agravante de que as três decisões interlocutórias de emenda à inicial delinearam para a agravada o que deveria ser posto no laudo médico para configurar a probabilidade do direito que ela não possui devem ser rechaçadas.

Primeiramente, verifica-se que o primeiro laudo do médico da agravada, emitido em 29/10/2021 (ID. 110989962 – autos principais) descreve basicamente o mesmo quadro clínica descrito pelo fisioterapeuta da agravante no laudo emitido em 08/12/2021 (ID. 33601861 – Pág. 12), afastando qualquer suspeita de que o juízo a tenha agido de forma a beneficiar a agravada.

Em segundo lugar, de acordo com os artigos 6º e 8º do CPC, o dever de cooperação é um dos fundamentos do código de processo civil, devendo o juiz, ao aplicar o ordenamento jurídico, atender aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.

Portanto, a reiterada oportunizarão da emenda da inicial para que o pedido fosse corretamente especificado não macula a atuação do juízo a quo, pelo contrário, demonstra o cumprimento dos princípios norteadores do processo civil.

Assim, resta afastada a plausibilidade do direito invocado pelo agravante, de forma que, ausente um dos requisitos para a concessão da medida de urgência, o indeferimento da concessão do efeito suspensivo é medida que se impõe.  Ante o exposto, INDEFIRO a concessão do efeito suspensivo.  Intimem-se a parte agravada para responder ao presente recurso no prazo legal.  BRASÍLIA, DF, 17 de março de 2022.    LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH     Desembargadora   [1] Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.