TJDFT - 0739320-44.2023.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0739320-44.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: VALERIA DE LUNA DAMARTINI PACHECO AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Valeria de Luna Damartini Pacheco contra a decisão de indeferimento da tutela de urgência os autos 0711389-48.2023.8.07.0006 (1ª Vara Cível de Sobradinho/DF).

A matéria devolvida diz respeito à viabilidade (ou não) de imediata realização de cirurgia bariátrica.

Eis o teor da decisão ora revista: (...) VALERIA DE LUNA DAMARTINI PACHECO ajuíza ação contra BRADESCO SAUDE S/A.

A parte autora relata ter celebrado contrato de plano de saúde com a parte ré e que preenche os requisitos da ANS para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica, contudo a ré nega a autorização do procedimento, sob o argumento de não ter sido comprovado que o autor foi submetido a tratamento para redução de peso por pelo menos dois anos, sendo que o tratamento fora ineficaz.

Pede, em antecipação de tutela, que a parte ré seja compelida a autorizar o tratamento cirúrgico, sob pena de pagamento de multa.

A antecipação dos efeitos da tutela exige a convergência da plausibilidade do direito invocado com o receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, a parte autora juntou aos autos relatório médico de Id Num. 169688663.

Segundo o relatório, o IMC da autora é de 32,5Kg/m².

As comorbidades relatadas são: dor crônica, dislipiemia, esteanose hepática, esofagite erosiva de grau D, resistências insulínicas, osteoartroses e incontinência urinária.

Embora o laudo de refira a tratamentos anteriores, não foi específico ao tipo de tratamento, bem como à causa da não resposta terapêutica da autora.

A cirurgia bariátrica é obrigatória, segundo a ANS se: 27.GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1.

Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a.

Pacientes maiores de 18 anos; b.

Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.

IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.

IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

Grupo III a.

Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco/benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

Não foram evidenciados os requisitos dos grupos II e III.

Ante o exposto, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA.

Não será designada audiência de conciliação/mediação.

A busca da composição e a rápida solução do litígio são dois princípios que devem ser prestigiados de tal forma que nenhum deles seja desconsiderado.

A realização de audiência de conciliação, por mera formalidade, atenta contra o princípio da duração razoável do processo.

Por outro lado, a não realização do ato não trará prejuízos, tendo em vista que a conciliação pode ser tentada em qualquer fase do processo, mostrando-se particularmente eficiente na fase de saneamento.

Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC.

Confiro à decisão força de mandado.

A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “apresenta obesidade grau I com comorbidades, peso de 100,5kg, IMC de 32,50 Kg/m²”; b) teria sido negado pela operadora do plano de saúde o pedido de cirurgia de bariátrica (gastroplastia) requisitado pelo médico assistente; c) “não foi levado em consideração o trecho do laudo médico que dispõe, não só o IMC que lhe dá possibilidade, mas também, as comorbidades de urgência que lhe acometem, que são justificativas para realização da bariátrica”; d) “a operadora de planos de saúde não pode se recusar a custear tratamentos e medicamentos embasados em cláusulas contratuais que interfiram na terapêutica necessária à recuperação do paciente.

Frise-se que a recusa não se dá em relação à doença – mas sim em relação ao tratamento proposto, mais especificamente em relação ao tratamento prescrito pelo profissional médico”; e) “se revelam abusivas as cláusulas contratuais que limitam o tratamento ou os medicamentos a serem utilizados na busca da cura de cada doença a ser tratada”; f) “a probabilidade do direito está devidamente demonstrada no grave diagnóstico do REQUERENTE, constante do relatório médico apresentado, somado à indevida recusa da operadora REQUERIDA no fornecimento do protocolo prescrito pelo médico assistente, para o tratamento da doença que lhe acomete”; g) “o perigo de dano resta devidamente demonstrado no relatório médico, que ressaltou expressamente em todos os trechos em que se menciona a URGÊNCIA”.

Pugna (liminar e mérito) pela concessão da tutela de urgência, para a realização do procedimento, nos termos da prescrição médica.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos.

A probabilidade do direito e o perigo de dano não se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a concessão da medida inaudita altera pars, até porque não há indícios suficientes a subsidiar a pretensão da agravante, dada a necessidade de aguardar a efetiva instrução processual, sob o crivo do contraditório.

Registre-se que a agravante, aparentemente, não preenche os requisitos previstos no anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Complementar - DUT[1], para cobertura do procedimento cirúrgico de gastroplastia.

No caso concreto, constata-se que a agravante apresenta quadro clínico de Obesidade grau I com comorbidades Agravadas pela Obesidade; peso: 100,5 Kg; altura: 1,75 m e IMC 32,50 Kg/m² (relatório médico – id 51411362).

Além disso, o relatório apresentado pela agravante, firmado pelo médico assistente Dr.

Manoel Luiz Neto (médico cirurgião do aparelho digestivo), informa: Motivação da indicação cirúrgica - Obesidade refratária associada a dor crônica e comorbidades agravadas pela dislipidemia.

Contexto - Fim do rol taxativo da ANS, evolução das indicações da cirurgia bariátrica, dignidade da pessoa humana, agravamento da obesidade ao longo dos anos mesmo com tratamentos medicamentosos e urgência na realização do procedimento. (...) Comorbidades objetivamente agravadas pela obesidade e que a paciente possui no momento: Hérnias discais causadas e agravadas pela obesidade Dor crônica agravada pela obesidade (associada à Sindrome de Ehles Danlos) Dislipiemia causada e agravada pela obesidade Esteatose hepática causada e agravada pela obesidade Confirmada pela presença de gastrite Incontinência urinária causada e agravada pela obesidade. (...) Atualmente a cirurgia bariátrica é a alternativa existente para proporcionar melhora no seu quadro clínico, não existindo substituto terapêutico compatível, sendo indispensável para evitar o agravamento do quadro que pode trazer risco a sua vida. (...) Considerando todos os apontamentos, a cirurgia bariátrica deve ser realizada em caráter de urgência e a sua não realização poderá causar uma progressiva deterioração clínica do quadro do paciente, representando potenciais riscos à saúde.

Solicito que seja liberada, o quanto antes, a gastroplastia para a paciente em tela haja vista haver piora progressiva das comorbidades ao longo dos anos com falência dos tratamentos clínicos, já tendo passado por avaliação de equipe multi e transdisciplinar que corrobora a indicação.

No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não há suporte fático-probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito, notadamente em relação aos desdobramentos da negativa da operadora do plano de saúde, o que deverá ser exaurido na fase instrutória do processo.

Conquanto o relatório médico mencione os riscos da doença, não atesta os iminentes riscos ou reflexos no estado de saúde da agravante relacionados à não realização imediata do procedimento cirúrgico.

A genérica menção às possíveis complicações inerentes ao quadro clínico da agravante, sem a específica e meticulosa indicação, de forma concreta, do iminente risco à vida e/ou à integridade física da paciente não se revela suficiente ao deferimento da liminar (de caráter satisfativo).

Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA BARIÁTRICA TUTELA DE URGÊNCIA.

INDEFERIMENTO.

REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. 1.

A insuficiente demonstração acerca da existência de risco iminente de lesões irreparáveis para a vida ou saúde que justifiquem a realização imediata do procedimento cirúrgico requerido afasta o requisito consubstanciado no perigo da demora, necessário à concessão da tutela liminar requerida. 2.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1639048, 07273118420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022) PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CONVÊNIO.

COBERTURAS.

TRATAMENTO MÉDICO.

OBESIDADE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

LIMINAR.

REQUISITOS.

AUSÊNCIA.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSIDADE. 1.

A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça 2.

Na espécie, apesar de ser reconhecida pela jurisprudência o nível de importância e necessidade da cirurgia bariátrica (gastroplastia) para o tratamento da obesidade mórbida, a recorrente não demonstrou a existência de risco de dano irreparável ou perecimento do direito, tampouco a urgência na realização do procedimento, notadamente quando a condição da agravante decorre de um lapso temporal considerável, surgindo a necessidade de se adentrar à análise da prescrição médica do especialista. 3.

Impõe-se preservar intacta a decisão recorrida, tendo em vista que da matéria fática surgirão pontos controvertidos que deverão ser apurados no curso da ação, a fim de ensejar ampla dilação probatória 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1618055, 07179694920228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2022, publicado no DJE: 30/9/2022) Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência, de sorte que a questão deve ser profundamente examinada na fase instrutória, com detida análise dos documentos e alegações de parte a parte (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Indefiro, por ora, a antecipação da tutela, sem prejuízo de melhor análise caso apresentado relatório médico circunstanciado a especificar os riscos imediatos à paciente, de sorte a justificar a concessão da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 1.019, I).

Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após. [1] 27.GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1.

Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a.

Pacientes maiores de 18 anos; b.

Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.

IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.

IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

Grupo III a.

Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco/benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

Brasília/DF, 21 de setembro de 2023.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator