TJDFT - 0740294-81.2023.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA. “HOME CARE”.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para impor à ré a “obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a terapêutica home care”, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$100.000,00 (cem mil reais). 2.

No que tange ao home care, a jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3.

Nota-se, ainda, que o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com a alteração promovida pela Lei n. 14.454, de 21/9/2022, afastou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, ao prever a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na referida listagem. 4.

Em complemento, consoante entendimento do c.

STJ, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência; (ii) a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual. 5.

Na hipótese, em razão do histórico de infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca, episódios recentes de acidente vascular cerebral e carcinoma endometrioide avançado, a médica que assiste a beneficiária indicou que a internação domiciliar é o tratamento adequado à saúde da paciente, solicitando acompanhamento por equipe médica e de enfermagem, além de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e odontologia, bem como acompanhamento nutricional, “por estar em uso de sonda de gastrostomia e com diabetes mellitus sem adequado controle”.

Anote-se que a paciente é idosa, com 65 (sessenta e cinco) anos de idade, o tratamento prescrito foi elucidado à família e não há, por ora, demonstração de que a continuidade do custeio de tais despesas causa prejuízo ao equilíbrio contratual. 6.

Quanto ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, os exames e documentos médicos acostados à inicial nos autos originários denotam o quadro clínico fragilizado da beneficiária, sendo certo que a cessação, neste instante, do fornecimento da aludida terapêutica poderia resultar em riscos à sua saúde e integridade física. 7.

Presente a probabilidade do direito da autora/agravada e patente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, nos termos do art. 300 do CPC, afigura-se hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. 8.

Recurso conhecido e desprovido.

NÚMERO DO PROCESSO: 0740294-81.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: INEZ SIQUEIRA BARBOSA D E C I S Ã O 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela GEAP Autogestão em Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos da ação de conhecimento movida por Inez Siqueira Barbosa, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para impor à ré a “obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a terapêutica home care”, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$100.000,00 (cem mil reais), vide ID 171035300 do processo n. 0706894-34.2023.8.07.0014.

Em suas razões recursais (ID 51583303), a agravante afirma não ser aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de operadora de saúde na modalidade autogestão multipatrocinada.

Invoca o teor do enunciado sumular n. 608 do c.

STJ.

Aponta a ausência dos requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência.

Afirma que já havia ofertado a inclusão da beneficiária no programa de gerenciamento de casos da GEAP, que conta com visita mensal de médico, enfermeiro e equipe multiprofissional, além de procedimentos pontuais, como medicação e curativo domiciliar, o que supriria a solicitação médica de atenção domiciliar, dispensando-se a assistência de profissional da enfermagem.

Acrescenta que a avaliação médica da autora/agravada, segundo os critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID), identificou não ser indicado o home care para o quadro clínico da beneficiária.

Nega ser obrigada a custear o fornecimento do serviço de home care, dada a ausência de previsão impositiva de cobertura no contrato entabulado entre as partes ou no rol da ANS.

Invoca o disposto na Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) Requereu, portanto, a concessão de efeito suspensivo, para obstar os efeitos da decisão recorrida.

No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do agravo, para reforma da r. decisão.

Preparo recolhido aos IDs 51583306 e 51583305. É o relato do necessário.

Decido. 2.

O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo.

Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos.

Extrai-se dos autos de origem que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de saúde ora agravante, requerendo o custeio do serviço de home care.

O Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos (ID de origem 171035300): No caso dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que demonstrou (i) o vínculo com a operadora ré (ID: 167683967), (ii) o relatório emitido por especialista médico com a prescrição da terapêutica em comento (ID: 170622518) e (iii) a negativa manifestada pela ré (ID: 167683968).

O perigo de dano, por sua vez, se justifica pelo quadro médico apresentado, o qual sem a terapêutica no modo prescrito por especialista pode vir a causar dano irreparável à parte autora.

Ressalto, ainda, em análise superficial, que, “a recusa ou limitação do atendimento domiciliar (home care) sob a justificativa de ausência de previsão contratual a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em obter a devida cobertura." (Acórdão 1306736, 07009269620188070014, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 16/12/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse sentido, confira-se o r. acórdão-paradigma editado pelo e.

TJDFT: CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

HOME CARE.

NEGATIVA.

ILICITUDE DA CONDUTA.

DANOS MATERIAIS.

RECURSO DESPROVIDO. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"( AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)? (STJ - AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). 2. “O serviço de ‘Home Care’ é um tratamento semelhante ao dado em um hospital.

Trata-se do recebimento domiciliar de todo os cuidados necessários à recuperação do paciente, por meio de uma equipe qualificada.

A internação domiciliar é, pois, uma forma de diminuir os custos substancialmente menores em relação àqueles com que a ré arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente mais vantajosa.

Ademais se o objetivo da internação é a melhor recuperação ou as melhores condições ao paciente, havendo indicação médica de que a domiciliar mais adequada, esta deve ser deferida.” (STJ - Agravo no Recurso Especial n. 1741039, Rel.

Ministro Marco Buzzi, DJe 18.11.2020). 3.

Hipótese em que foi solicitada a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar do beneficiário do plano de saúde que sofrera acidente vascular cerebral hemorrágico, e a cobertura foi negada pelo plano de saúde réu. 3.1.

Ocorre que o segmento contratado contemplava a internação hospitalar, de modo que também deveria ser assegurada a internação domiciliar em substituição àquela, o que acertadamente consta no contrato celebrado entre as partes. 3.2.

Desse modo, contrariando a legislação de regência, os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e o próprio contrato, a ré negou cobertura a internação domiciliar em substituição à internação hospital.

Mais do que demonstrada a ilicitude e a abusividade da recusa. 4.

E disto decorre a correção do que fixado em sentença: os gastos comprovadamente efetuados com a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar devem ser indenizados pelo plano de saúde réu. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07045418820228070003 1701123, Relator: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 11/05/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/05/2023) Por todos esses fundamentos, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300, cabeça, do CPC/2015, bem como defiro a tutela provisória de urgência para cominar à ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a terapêutica home care nos exatos termos do último relatório médico acostado aos autos (ID: 170622518).

Dada a comprovada urgência do caso dos autos, assino o prazo de dez (10) dias corridos para o efetivo cumprimento desta decisão, contado a partir da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Intime-se para cumprimento preferencialmente por meio eletrônico, se possível.

Caso contrário, cumpra-se por mandado urgente em caráter de plantão.

Da análise do feito, nota-se que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, na segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica (ID 167683967).

Ademais, o exame dos relatórios da equipe médica que acompanha a paciente aponta que a requerente é pessoa idosa de 65 (sessenta e cinco) anos de idade, com quadro clínico fragilizado, em razão do histórico de infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca, episódios recentes de acidente vascular cerebral e carcinoma endometrioide avançado.

Em razão desse cenário, a médica oncologista que assiste a agravada solicitou a assistência domiciliar com acompanhamento por equipe médica e de enfermagem, além de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e odontologia, bem como acompanhamento nutricional, “por estar em uso de sonda de gastrostomia e com diabetes mellitus sem adequado controle” (ID 170622518). É cediço que, a princípio, a limitação ou mesmo exclusão de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente tem o condão de, em tese, subverter a finalidade do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, sobretudo quando os documentos juntados indicam a necessidade do tratamento home care na hipótese.

Aliás, o “serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (...) 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (...) (REsp 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/5/2015, DJe 15/6/2015).

Frise-se, no ponto, que a análise acerca da eventual exclusão contratual de cobertura do aludido tratamento, na espécie, demanda aprofundada análise probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que afasta a possibilidade de concessão, nesta assentada, da medida liminar vindicada pela operadora.

Além disso, convém registrar que a Lei n. 14.454, de 21/9/2022 passou a prever “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar” da ANS, não sendo suficiente, assim, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pela beneficiária.

Por outro lado, no que se refere ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, vale pontuar que a simples referência a supostos efeitos patrimoniais decorrentes da r. decisão agravada não se revelam suficientes para concessão do efeito suspensivo requerido.

Em realidade, no caso, o risco de dano pertence à autora, haja vista a suspensão dos efeitos da decisão ter o potencial de prejudicar o tratamento e a saúde da paciente.

Por esses motivos, não se observa, neste juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, fazendo-se necessário e prudente aguardar a análise aprofundada pelo colegiado sobre a questão.

Por fim, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 7ª Turma Cível. 3.

Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão do efeito suspensivo vindicado.

Publique-se.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 22 de setembro de 2023.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora