TJDFT - 0746184-98.2023.8.07.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0746184-98.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO INTERNO AGRAVANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS AGRAVADO: P.

N.

F.

D.

O.

REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA GONCALVES DE FREITAS OLIVEIRA, MARIO DIAS DE OLIVEIRA NETO DECISÃO Cuida-se de Agravo Interno com pedido de efeito suspensivo interposto por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra a decisão ID 52874806, proferida pela Juíza convocada Maria Leonor Leiko Aguena nos autos do Agravo de Instrumento n. 0746184-98.2023.8.07.0000.

Na ocasião, foi deferido o pedido de antecipação de tutela do ora agravado no sentido de determinar o fornecimento do medicamento somatropina ao beneficiário.

Nas razões recursais (ID 53727936), a agravante afirma que o tratamento prescrito pelo médico assistente já estava em curso, porquanto iniciado às próprias expensas da genitora, antes da existência da decisão judicial liminar e que na rede credenciada da operadora requerida, somente um dos medicamentos listados no pedido médico é fornecido, o Genotropin.

O medicamento requerido, o Somatropina, que é aplicado por via subcutânea, foi prescrito para o beneficiário, com previsão inicial de utilização por 03 anos, mediante acompanhamento médico, mas não possui cobertura obrigatória para uso extra-hospitar (ambulatorial / domiciliar) de acordo com o art. 17, parágrafo único, inciso VI da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Pontua que, de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021) não é obrigatória a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Afirma que, de acordo com os dados do relatório médico de 29/03/2023, o autor, com a idade de 12 anos e 4 meses, apresenta a altura de 142,6 cm, apresentando desvio padrão < 1 no gráfico de crescimento juntado aos autos pelo beneficiário, de forma a não atender os critérios seguintes critérios da bula do medicamento Omnitrope® (somatropina) para a sua utilização, assim, o pedido médico é off-label.

Assevera que pelos dados do relatório médico do ora agravado não é possível diagnosticar o beneficiário como portador de baixa estatura idiopática (BEI) e que, conforme bula do medicamento pleiteado, não há indicação do fármaco para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, não havendo como obrigar a Postal Saúde a fornecer uma medicação para um uso diverso daquele para o qual ela foi produzida.

Aduz que a questão não se trata de análise de rol da ANS, sendo relativa ao fornecimento de medicação para uso off label, já que o médico do agravado acabou por prescrever tratamento diverso ao que diz a bula do medicamento e, ao assim fazer, adotar uma postura de indicação de tratamento experimental, sem comprovação científica de resultado Argumenta que: [...] De toda forma, a Requerida não está obrigada a fornecer o medicamento.

Vejamos a previsão sobre o tema na Lei nº 9.656/98[...] Perceba-se ser legalmente excluído da cobertura obrigatória o tratamento clínico experimental. [...] As argumentações trazidas até aqui, afastam por completo a probabilidade do direito da Agravada, tendo em vista que a Agravante não tem a obrigatoriedade de fornecer o medicamento off-label. [...] Como demonstrado acima, a questão aqui é a ausência de cobertura de tratamento experimental, visto que o medicamento indicado pelo médico para o caso do Agravado desrespeita as indicações da bula, mostrando que não há comprovação científica de seu uso para qualquer outro tipo de doença não listada na bula. [...] Ainda assim, ao contrário do entendimento proferido pelo i.

Relator, a tese jurisprudencial fixada pelo STJ, em sessão do dia 08/06/2022 do EREsp 1.886.929-SP, definiu a taxatividade do Rol da ANS e que os planos de saúde não são obrigados, em regra, a custear procedimento não constante do rol de procedimentos da ANS, sendo que para ocorrer a cobertura excepcional de procedimento não incluso no Rol, devem ser observadas a presença de 4 (quatro) requisitos [...], conforme se destaca abaixo [...] A partir destes entendimentos, compreende-se que para ocorrer a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observado caso a caso, podendo ser admitida, em caráter excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade do procedimento através de PROVA TÉCNICA. [...] Logo, a decisão agravada merece ser reformada, pois este decretou que a Agravante era obrigada a fornecer o medicamente, levando-se em conta somente a prescrição do médico assistente da parte autora, o qual contudo, não é capaz de autorizar a cobertura excepcional do medicamento, consoante o artigo 10, § 13º, da Lei 9.656/98. [...] Complementa destacando que além da ausência de preenchimento dos requisitos para ocorrer a cobertura excepcional do procedimento, a decisão fora contrária aos precedentes do e.

Superior Tribunal de Justiça, uma vez que as regras de experiência do magistrado não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema, ou seja, o laudo do médico assistente da autora/agravada não pode sobressair em detrimento a avaliação técnica realizada pela operadora.

Assevera que, nos termos da jurisprudência colacionada acima, não é porque um tratamento foi prescrito por profissional habilitado, que ele deve ser coberto pelo Plano de Saúde.

Informa que, por toda argumentação exposta, fica demonstrada a probabilidade de provimento recursal, e a existência de perigo na demora na obtenção do provimento recursal, impondo-se a reforma da decisão que deferiu a tutela recursal no agravo de instrumento.

Assim, a agravante requer, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo para sobrestar a decisão que deferiu a tutela de urgência ao ora agravado; e, b) no mérito, o provimento do recurso, reformando a decisão monocrática e afastando imediatamente a determinação de fornecimento do medicamento à agravada (ID 53727936). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o Agravo Interno.

Cumpre-me, então, analisar a tutela de urgência requerida.

E, nos termos do parágrafo único do art. 995 do mesmo Diploma Normativo, a atribuição de efeito suspensivo é possível quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que, cumulativamente, seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Assim, passo a apreciar a presença das condições que autorizam a concessão da medida de urgência, requerida para suspender a decisão monocrática que determinou à ora agravante o fornecimento do medicamento somatropina ao agravado.

Pois bem.

Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, não incidem nas relações jurídicas firmadas entre a Postal Saúde - Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados dos Correios, ora agravante, e seus beneficiários.

Outrossim, ressalta-se que com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.

A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2ª Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO SIMULTÂNEO.

POSSIBILIDADE.

PRELIMINAR.

IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

AUSÊNCIA.

INOCORRÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

LEI N. 14.454/2022.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. (…) 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

Agravo de instrumento desprovido.

Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.

Nesse ponto, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.

De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que cumpridos requisitos específicos.

Não obstante, conforme precedentes deste eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário.

Seguem precedentes: APELAÇÃO.

CIVIL.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISFUNÇÃO VENTRICULAR.

TRATAMENTO.

ABLAÇÃO.

REQUISIÇÃO DE EXAMES E MATERIAL PARA PROCEDIMENTO MÉDICO.

NECESSIDADE DEMONSTRADA.

INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO.

TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO.

RECUSA BASEADA EM CRITÉRIOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 8.

A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c.

STJ sobre o tema: "Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta" (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021). 9.

Diante da clara divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do c.

STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2ª Seção da c.

Corte Superior no julgamento do EResp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, em razão de um pedido de vistas realizado pela eminente Min.

Nancy Andrighi em 16/9/2021.

Assim, enquanto não unificado o entendimento do c.

STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2ª Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo.

Assim, a ausência de previsão de procedimento/material médico em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário, revelando-se ilegítima a negativa de custeio levada a efeito pelo réu/apelante. [....]. (Acórdão 1426746, 07170867620218070020, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM.

EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CARDÍACO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MATERIAL ESPECÍFICO.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/22.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). 4.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Com efeito, mesmo levando em consideração a informação específica do agravante acerca do fármaco à base de somatropina, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label” AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, julgado em 06/03/2023; AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020).

Ressalte-se que há opção do fármaco pleiteado devidamente registrado na ANVISA, Genotropin, cujo princípio ativo é a somatropina e consta como da classe terapêutica de hormonio recombinante do crescimento humano (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351894424202022/?nomeProduto=somatropina).

Assim, em que pese a alegação da agravante, entendo que não se mostra devidamente amparada, neste Juízo de cognição não exauriente, a alegação de impossibilidade de cobertura por se tratar de medicamento off-label.

No caso concreto, pondero pela existência de elementos capazes de evidenciar o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, visto que o relatório médico apresentado pelo agravado indica que, na ausência da ministração do fármaco recomendado, o paciente tende a não alcançar altura/crescimento adequado.

Diante desse panorama, e entendendo que o relatório médico indica que o tratamento prescrito é essencial e urgente, em razão da possibilidade de agravamento do estado de saúde do infante, entendo não ter sido demonstrada a probabilidade de provimento do recurso – sem prejuízo da revisão desse entendimento quando do exame do mérito.

Ausente a probabilidade do direito, não há que se falar em perigo da demora, visto que são requisitos cumulativos para o efeito suspensivo requerido.

Pelas razões expostas, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo interno, ao passo que mantenho a decisão recorrida integralmente, ao menos até o julgamento de mérito deste recurso pelo Colegiado.

Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.021, § 2º, do CPC.

Após, retornem os autos conclusos para juízo de retratação ou julgamento Colegiado deste recurso (art. 1.021, § 2º, CPC).

Publique-se.

Brasília, 19 de dezembro de 2023.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator