TJDFT - 0701965-63.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0701965-63.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CLEONICE PEREIRA DOS SANTOS D E C I S Ã O 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Brasília (ID 180400780 do processo n. 0746890-78.2023.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Cleonice Pereira dos Santos, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado para “determinar que a requerida autorize a realização do procedimento que a autora necessita, especificamente, custeie o KIT BIOPAIN MRI – LARSSON, conforme relatório do médico assistente (ID 178122455), no prazo de 5 (cinco) dias), sob pena de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”.

Em suas razões recursais (ID 55110938), a agravante alega a inexistência de periculum in mora, em razão de não ter sido indicado pelos médicos eventual caráter de urgência ou emergência do tratamento.

Aduz ausência de probabilidade do direito, pois o tratamento visado, consistente em r infiltração de aspirado de medula óssea (terapia celular), com fins de medicina regenerativa, é considerado experimental pelo CFM, conforme Processo-Consulta CFM n. 27/2019-Parecer CFM n. 2/2020.

Em sentido semelhante, afirma que “bula/manual/instruções de uso do material possui indicação que caracteriza terapia experimental”.

Argumenta que isso afasta a obrigatoriedade de custeio, conforme art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998.

Destaca também que, apesar de o procedimento possuir cobertura para realização, o material solicitado é utilizado exclusivamente em técnica não prevista no rol, o que também autoriza a exclusão da cobertura, nos termos do art. 12 da RN 465/2021 e Parecer Técnico n. 34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Ainda sobre o ponto, ressalta a previsão contratual de exclusão de cobertura para tratamentos experimentais.

Colaciona precedentes que entende ampararem sua tese.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo, para obstar os efeitos da determinação de origem.

No mérito, pugna pela confirmação da liminar e reforma da r. decisão, de modo a desonerá-la do custeio do material.

Preparo recolhido (IDs 55110939 e 55110940). É o relato do necessário.

Decido. 2.

O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo.

Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos.

Extrai-se dos autos de origem que a autora/agravada ajuizou ação de obrigação de fazer contra a agravante, requerendo o custeio de procedimento com utilização do material KIT BIOPAIN MRI – LARSSON.

O Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos (ID de origem 180400780): (...) Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a requerida está submetida à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde.

A Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, de forma que somente em situações excepcionais haverá a obrigação de cobertura, pelas operadoras, de procedimentos não incorporados ao rol.

Posteriormente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/22, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, em que impõe às operadoras de plano de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em análise, a autora tem histórico de pseudoartrose de artrose do tarso e alterações degenerativas subtalar, com face de dor contínua, moderada, intensidade com escala visual de dor (EVA) em 8-10, impedindo-a de realizar suas atividades diárias, evoluindo com quadro clínico de hiperalgesia crônica e persistente há mais de 4 (quatro) meses.

O médico que a acompanha (ID 178122455) recomendou o uso de um kit biopain MRI, tratamento minimamente invasivo em intervenção da dor, para bloqueios de nervo periférico (3x), infiltração ou punção articular; retirada de enxerto ósseo (1x) e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico.

O KIT BIOPAIN MRI - LARSSON é devidamente registrado na Anvisa, conforme documento anexo a esta decisão, indicado para casos de complexidades de dor que afetam extremidades superiores e inferiores do corpo humano, bem como para bloqueio dos nervos periféricos inferiores e superiores do corpo humano (coluna vertebral, quadril, joelho, ombro, cotovelo, tornozelos e pés).

A comprovação da eficácia do uso do Kit, à luz das ciências da saúde, está respaldado no estudo clínico cujo resultado está juntado no id. 180406019.

Assim, reconheço a plausibilidade do direito invocado pela autora, de modo que a requerida deverá autorizar a realização do procedimento de que a autora necessita, especificamente, a cobertura do KIT BIOPAIN MRI - LARSSON, conforme relatório do médico assistente (ID 178122455), em face do cumprimento das condições fixadas pelo § 13 do art. 10, I, da Lei nº 9.656/98.

O perigo de dano resta evidenciado, pois a autora vem sofrendo desde julho com dores que impedem a realização de sus atividades diárias, evoluindo seu quadro clínico para hiperalgesia crônica.

ANTE O EXPOSTO, satisfeitos os pressupostos legais, defiro a antecipação da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a realização do procedimento de que a autora necessita, especificamente, custeie o KIT BIOPAIN MRI - LARSSON, conforme relatório do médico assistente (ID 178122455), no prazo de 5 (cinco) dias), sob pena de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (...) Da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade de provimento do recurso.

Quanto à alegação da ré de que o material é utilizado exclusivamente em técnica não prevista no rol, considerada experimental, vale ponderar que a jurisprudência do c.

STJ admite que “a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.” (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

Por outro lado, nota-se que a agravante invoca a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Sobre o tema, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema n. 990), entendeu pela taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. É válido citar as teses fixadas no referido julgado: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Posteriormente, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, não sendo suficiente, assim, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pelo beneficiário.

Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria.

Na hipótese, contudo, identifica-se a relação jurídica contratual existente entre as partes, além de sobressair nos autos (ID de origem 178122455) que a autora/agravada “tem histórico de pseudoartrose de artrose do tarso e alterações degenerativas subtalar, com face de dor contínua, moderada, intensidade com escala visual de dor (EVA) em 8-10, impedindo-a de realizar suas atividades diárias, evoluindo com quadro clínico de hiperalgesia crônica e persistente há mais de 4 (quatro) meses”.

Anote-se que o aludido medicamento possui registro na Anvisa n. *20.***.*09-20 e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar.

Ainda, consoante registrado pelo Juízo a quo “A comprovação da eficácia do uso do Kit, à luz das ciências da saúde, está respaldado no estudo clínico cujo resultado está juntado no id. 180406019”.

Logo, não se evidencia, neste momento, a probabilidade do direito alegado pela agravante no tocante à regularidade da recusa de fornecimento do insumo vindicado pela autora.

Ademais, não se vislumbra perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação decorrente da manutenção da medida concedida na origem, sendo que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento.

Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Por fim, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 7ª Turma Cível. 3.

Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado.

Publique-se.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 24 de janeiro de 2024.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora