15/09/2025 18:31

Transitado em Julgado em 13/09/2025
13/09/2025 02:17

Decorrido prazo de FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA em 12/09/2025 23:59.
22/08/2025 02:15

Publicado Ementa em 22/08/2025.
22/08/2025 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/08/2025
21/08/2025 00:00

Intimação

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE SOB REGIME DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA.

GIGANTOMASTIA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO COM FUNDAMENTO MÉDICO.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/2022.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de condenação de operadora de plano de saúde, sob regime de autogestão, à autorização e custeio de cirurgia reparadora de hipertrofia mamária bilateral (CID N62), alegadamente necessária ao tratamento de dores crônicas associadas à condição clínica da autora.

A sentença também rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

No julgamento do apelo, o Tribunal reformou integralmente a decisão, reconhecendo a obrigação da operadora de custear o tratamento indicado e fixando compensação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de custeio de cirurgia para correção de hipertrofia mamária bilateral por operadora de plano de saúde sob autogestão, quando o procedimento é prescrito como necessário ao restabelecimento da saúde da paciente; e (ii) estabelecer se tal negativa indevida configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

As operadoras de planos de saúde sob autogestão não estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n. 608 do STJ, mas devem observar a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil. 4.

A Lei nº 14.454/2022, ao modificar o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, restabelece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não expressamente listados quando houver eficácia comprovada segundo a medicina baseada em evidências ou recomendação de órgãos especializados. 5.

O procedimento de mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia, com indicação médica fundamentada, possui reconhecimento científico quanto à sua eficácia terapêutica, enquadrando-se nas hipóteses excepcionais previstas na legislação. 6.

A negativa de cobertura, mesmo sob a justificativa de ausência no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, além de contrariar a legítima expectativa contratual da beneficiária. 7.

A jurisprudência do STJ admite a concessão de cobertura, mesmo fora do rol da ANS, quando presente recomendação médica fundamentada e respaldo técnico, inclusive com referência ao REsp nº 1.733.013/PR. 8.

A recusa injustificada da operadora configura inadimplemento contratual, agravado pela demora de mais de quatro anos desde o ajuizamento da ação, expondo a paciente a angústia, sofrimento físico e psicológico, o que caracteriza abalo moral passível de indenização. 9.

A fixação de R$ 4.000,00 a título de danos morais observa os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência em casos semelhantes, sem provocar enriquecimento indevido ou perda da função pedagógica da sanção civil.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve custear procedimento médico indicado com base em evidência científica, ainda que não incluído no rol da ANS, conforme previsão do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 2.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário caracteriza inadimplemento contratual e enseja indenização por dano moral, sobretudo quando demonstrado sofrimento prolongado e comprometimento da saúde da paciente. 3.

A boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem interpretação contratual favorável à efetiva proteção da saúde do beneficiário do plano, especialmente em hipóteses de urgência terapêutica.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel.

Min.

Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, AgInt no AREsp 1459013/MS; STJ, AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel.

Min.

Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 20.08.2019, DJe 23.08.2019; TJDFT, Acórdão nº 1833627, 0714876-57.2022.8.07.0007, Rel.

Des. Álvaro Ciarlini, 2ª Turma Cível, j. 13.03.2024; TJDFT, Acórdão nº 1960451, 0708285-29.2024.8.07.0001, Rel.

Des.

Diaulas Costa Ribeiro, 8ª Turma Cível, j. 28.01.2025.
18/08/2025 16:19

Conhecido o recurso de YASMIN SILVA COSTA - CPF: *22.***.*30-03 (APELANTE) e provido
18/08/2025 12:30

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
17/07/2025 16:21

Expedição de Intimação de Pauta.
17/07/2025 16:21

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
10/07/2025 13:39

Recebidos os autos
03/07/2025 14:51

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) RENATO RODOVALHO SCUSSEL
03/07/2025 14:51

Expedição de Certidão.
03/07/2025 13:40

Evoluída a classe de AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO ESPECIAL (1711) para APELAÇÃO CÍVEL (198)
03/07/2025 12:21

Recebidos os autos
02/07/2025 17:24

Recebidos os autos
02/07/2025 17:24

Processo Reativado
03/06/2025 16:34

Baixa Definitiva
03/06/2025 16:33

Transitado em Julgado em 02/06/2025
03/06/2025 16:32

Juntada de decisão de tribunais superiores
30/01/2025 18:26

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC Coordenadoria de Recursos Constitucionais
30/01/2025 18:26

Juntada de Certidão
28/01/2025 13:36

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para REMESSA SUPERIORES - COREC
28/01/2025 02:16

Decorrido prazo de FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA em 27/01/2025 23:59.
16/12/2024 08:30

Expedição de Outros documentos.
13/12/2024 16:26

Recebidos os autos
13/12/2024 16:26

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
13/12/2024 16:26

Recebidos os autos
13/12/2024 16:26

Remetidos os Autos (outros motivos) para COREC
13/12/2024 16:26

Proferido despacho de mero expediente
13/12/2024 11:11

Conclusos para despacho - Magistrado(a) Presidência do Tribunal
13/12/2024 11:11

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidência do Tribunal
13/12/2024 11:09

Recebidos os autos
13/12/2024 11:09

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidente do Tribunal
12/12/2024 17:39

Juntada de Petição de contrarrazões
21/11/2024 02:15

Publicado Certidão em 21/11/2024.
20/11/2024 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2024
18/11/2024 10:30

Evoluída a classe de AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) para AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO ESPECIAL (1711)
18/11/2024 10:29

Evoluída a classe de RECURSO ESPECIAL (213) para AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208)
14/11/2024 17:24

Juntada de Petição de agravo
09/11/2024 02:15

Decorrido prazo de YASMIN SILVA COSTA em 08/11/2024 23:59.
30/10/2024 02:15

Publicado Decisão em 30/10/2024.
29/10/2024 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/10/2024
27/10/2024 07:46

Expedição de Outros documentos.
25/10/2024 17:47

Recebidos os autos
25/10/2024 17:47

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
25/10/2024 17:47

Recebidos os autos
25/10/2024 17:47

Remetidos os Autos (outros motivos) para COREC
25/10/2024 17:47

Recurso Especial não admitido
25/10/2024 14:58

Conclusos para decisão - Magistrado(a) Presidência do Tribunal
25/10/2024 14:58

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidência do Tribunal
25/10/2024 14:56

Recebidos os autos
25/10/2024 14:56

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidente do Tribunal
24/10/2024 20:55

Juntada de Petição de contrarrazões
03/10/2024 02:16

Publicado Certidão em 03/10/2024.
02/10/2024 02:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/10/2024
30/09/2024 18:18

Juntada de Certidão
30/09/2024 18:18

Juntada de Certidão
30/09/2024 18:17

Evoluída a classe de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) para RECURSO ESPECIAL (213)
30/09/2024 17:54

Recebidos os autos
30/09/2024 17:54

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
30/09/2024 17:54

Expedição de Certidão.
30/09/2024 17:34

Juntada de Petição de recurso especial
10/09/2024 14:26

Juntada de Petição de petição
09/09/2024 15:06

Expedição de Outros documentos.
06/09/2024 16:12

Embargos de Declaração Não-acolhidos
06/09/2024 15:58

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
09/08/2024 09:52

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
08/08/2024 13:41

Expedição de Outros documentos.
08/08/2024 13:41

Expedição de Intimação de Pauta.
08/08/2024 10:46

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
06/08/2024 18:16

Recebidos os autos
18/04/2024 12:48

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) RENATO RODOVALHO SCUSSEL
18/04/2024 12:34

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
10/04/2024 11:02

Expedição de Outros documentos.
10/04/2024 11:01

Juntada de Certidão
09/04/2024 19:16

Juntada de Petição de impugnação aos embargos
02/04/2024 02:19

Publicado Despacho em 02/04/2024.
02/04/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/04/2024
26/03/2024 14:55

Recebidos os autos
26/03/2024 14:55

Proferido despacho de mero expediente
29/02/2024 12:36

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) RENATO RODOVALHO SCUSSEL
29/02/2024 12:36

Expedição de Certidão.
29/02/2024 12:35

Classe Processual alterada de APELAÇÃO CÍVEL (198) para EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
28/02/2024 19:24

Juntada de Petição de embargos de declaração
26/02/2024 12:42

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
23/02/2024 02:18

Publicado Ementa em 23/02/2024.
23/02/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/02/2024
22/02/2024 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL.

GIGANTOMASTIA.

CARÁTER ESTÉTICO.

NÃO CARACTERIZADO.

CARÁTER REPARADOR.

DEVER DE CUSTEIO.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

LEI Nº 9.656/1998.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Contudo, tais entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde, devendo, por isso, observar as normas previstas na Lei nº 9.656/1998, comumente conhecida como Lei dos Planos de Saúde. 2.

Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultadoútil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

Conforme o Código Civil, em seus artigos 421 e 422, os contratos deverão observar os princípios da função social dos contratos, da probidade e da boa-fé.

O afastamento da pretensão da apelante/autora à obtenção do tratamento necessário para que possa viver em condições dignas atentaria contra o princípio da função social do contrato, uma vez que causaria desequilíbrio contratual entre as partes.No mesmo caminho, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico fere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do apelante/autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, se justifica diante da aplicação, ao caso, do princípio da dignidade da pessoa. 3.

A apelante é acometida por GIGANTOMASTIA que ocorre quando o volume mamário possui desenvolvimento excessivo, excedendo a normalidade.

Se caracterizando, portanto, como uma patologia/doença relacionada ao tecido mamário.

Além disso, o excesso de peso do tecido mamário gera uma sobrecarga na coluna forçando as articulações e causando desgaste local. 4.

Compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem-estar da paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível. 5.

Nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fins estéticos, mas sim de caráter reparador, visando à promoção de sua saúde física/orgânica, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura. 6.

Caracterizada a ilicitude da recusa da operadora/apelada em autorizar o tratamento médico da apelante, é certo que essa conduta gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o temor de não realizar cirurgia, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional da paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana. 7.

Levando-se em consideração, o caráter compensatório, o punitivo e o educativo da condenação, devem ser sopesados outros fatores como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral.

Em conformidade com tais parâmetros, bem como com as demandas de casos semelhantes julgadas perante este Tribunal, fixo a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. 8.

Apelação conhecida e provida.
21/02/2024 14:47

Expedição de Outros documentos.
20/02/2024 17:14

Conhecido o recurso de YASMIN SILVA COSTA - CPF: *22.***.*30-03 (APELANTE) e provido
20/02/2024 16:33

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
17/01/2024 18:17

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
17/01/2024 15:11

Expedição de Outros documentos.
17/01/2024 15:11

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
14/12/2023 15:02

Recebidos os autos
10/11/2023 09:53

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) RENATO RODOVALHO SCUSSEL
09/11/2023 19:06

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
14/09/2023 09:09

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
14/09/2023 09:09

Expedição de Certidão.
14/09/2023 09:09

Recebidos os autos
14/09/2023 09:09

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 2ª Turma Cível
13/09/2023 18:43

Recebidos os autos
13/09/2023 18:43

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
13/09/2023 18:43

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
13/09/2023

Ultima Atualização
15/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão de Tribunais Superiores • Arquivo

Despacho • Arquivo

Agravo • Arquivo

Decisão • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Petição • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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