TJDFT - 0705793-50.2023.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0705793-50.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: POLIANA SUERLLI FRANCA REU: UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A SENTENÇA POLIANA SUERLLI FRANÇA propõe ação de obrigação de fazer e condenação ao pagamento de compensação financeira por danos morais contra UNIVIDA USA OPERADORA EM SAÚDE S/A, partes já qualificadas.

A autora afirma que, desde 01/08/2023, estava a sofrer com fortes dores abdominais, diarreia, vômito, dor de cabeça e inchaço na barriga.

Que, ao procurar o pronto socorro, foi diagnosticada com cisto ovariano roto e hidros salpinge.

Que lhe foi prescrita medicação e dada alta no mesmo dia.

Que, no dia seguinte, a dor persistiu e os demais sintomas agravaram, tendo-se dirigido novamente ao pronto socorro, ocasião em que a equipe médica do nosocômio, Hospital Brasília – Águas Claras, pediu a internação.

Contudo, afirma que a ré não autorizou a internação, ao argumento de vigência de prazo de carência.

Alega que é beneficiária do plano de saúde desde 15/07/2023 e que está em dia com as respectivas obrigações.

Que o respectivo caso era de urgência, tendo sido ultrapassado o prazo contratual de carência.

Tece arrazoado jurídico para sustentar a ilegalidade na negativa de autorização e que esse ato da ré lhe causou danos morais.

Em sede de tutela antecipada, pediu-se a obrigação da ré a autorizar e custear a respectiva internação hospitalar, com todos os exames e procedimentos médicos indicados pelo médico assistente para o restabelecimento da saúde.

No mérito, pediu a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré ao pagamento de compensação financeira por danos morais.

Junta documentos nos IDs 167391817 a 167430817.

Distribuídos os autos, o juízo plantonista analisou o pedido antecipado e concedeu a tutela de urgência, conforme ID 167431834.

Nosocômio notificado dessa decisão no ID 167781233.

Documentos probatórios da hipossuficiência econômica da autora carreados por ela nos IDs 168206844 a 168209905.

Inicial recebida e concessão da gratuidade de justiça à autora no ID 169070804.

Ré citada e intimada no ID 171458819, no endereço Avenida Melchert, 926, 3º andar, Chácara Seis de Outubro, São Paulo/SP, CEP 03508-000.

Certificação do transcurso in albis do prazo da ré de juntada da contestação, conforme ID 174071859.

Petição da autora no ID 175171483 de julgamento antecipado da demanda.

Petição da ré juntada no ID 188183795, com alegação de que tomou ciência da decisão concessiva da tutela antecipada em 05/09/2023.

Que, nessa data, já havia autorizado a internação da autora, tendo isso ocorrido em 03/08/2023.

Que não é devida a aplicação de multa.

Demais disso, defende ter sido regular a negativa de cobertura, em razão da vigência do prazo de carência, bem como a inexistência de dano moral.

Junta procuração e documentos nos IDs 188183796 a 188183797. É o relatório, passo a decidir.

Não há preliminares ou prejudiciais de mérito a serem apreciadas.

Julgo antecipadamente o mérito por ser desnecessária a dilação probatória, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, conforme art. 355, I, do CPC.

A ré, apesar de citada e intimada, para juntar contestação, ficou silente, razão pela qual decreto a revelia, nos termos do art. 344 do CPC.

Cuida-se de ação submetida às normas da Lei 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, na qual a autora pretende obrigar a ré a autorizar e custear a respectiva internação, bem como a pagar compensação financeira por danos morais.

Depois, a requerida juntou a petição de ID 188182844, com alegação de que autorizou a internação da autora no dia seguinte à decisão concessiva da tutela antecipada.

Também defende ter sido regular a negativa de cobertura dessa autorização, em razão da vigência do prazo de carência, bem como a ausência de dano moral.

Não obstante não ter sido aberto prazo para a autora se manifestar, além dessa contestação ser intempestiva, a ré não impugna os fatos narrados na inicial.

Pelo que foi exposto, não há controvérsia quanto: à existência da relação jurídica havida entre as partes; ao adimplemento das obrigações de pagar da autora; ao diagnóstico da autora de cisto ovariano roto e hidrossalpinge; à persistência dos sintomas dessa enfermidade mesmo depois de ter sido medicada; à necessidade de internação, em razão da urgência do caso, para a realização de procedimentos de punção e analgesia aos cuidados da clínica médica e avaliação ginecológica (ID 167391840); à negativa de custeio dessa internação pela ré, baseada na vigência de período de carência.

A discordância, pois, é apenas de direito.

Não há, pois, prejuízo para a autora o julgamento do mérito.

Quanto à afirmação da requerida de que cumpriu em tempo a tutela antecipada, a autora pode se manifestar sobre esse fato posteriormente, pois é possível que a análise sobre a aplicação ou não da multa seja feita após o julgamento do feito.

Não se discute, ainda, que a autora aderiu ao contrato com início de vigência em 15/7/2023.

Que o atendimento solicitado foi feito em 2/8/2023.

Que o termo final do prazo de carência era 11/01/2024.

Outrossim, que houve concessão da liminar no mesmo dia 2/8/2023, tendo havido a intimação do hospital sobre a concessão da liminar nos primeiros minutos do dia 3/8/2023 (ID 167781233).

A discussão, por sua vez, reside em saber se era possível a ré exigir o prazo de carência de 180 dias e se a autora sofreu dano moral.

No caso, a ré, ao ofertar o serviço de atendimento à saúde à beneficiária autora, assumiu a obrigação de custear a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Assim, tratando-se o caso de emergência do tratamento de saúde prescrito para a autora, não há que se falar em existência de prazo de carência contratual superior a 24 horas.

O prazo de carência de 180 dias previsto no contrato se refere às situações de internações clínicas e cirúrgicas.

Essas se aplicam aos casos de procedimentos eletivos.

Nos emergenciais, incide o prazo de carência de 24 horas, conforme página 5 do contrato de adesão disponibilizado pela ré no site https://unividaprime.com.br/contrato/contrato.pdf.

Quanto ao argumento da ré de limitação às primeiras 12 horas, reputo que não procede a limitação aventada.

Nesse contexto, impende tecer algumas considerações acerca da Resolução CONSU nº 13, a qual, segundo o plano requerido, autoriza a recusa de internação, além das doze primeiras horas, para os casos em que o segurado não cumpriu o período de carência.

Em 1998 a Medida Provisória nº 1.665 acrescentou o art. 35-A a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), por meio do qual criou o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Nesse dispositivo, vigente à época, restou definido o rol de competência do Conselho, dentre elas “fixar diretrizes para a cobertura assistencial” (no então inciso III[1]).

Essa previsão foi repetida no Regimento Interno do Conselho de Saúde Suplementar, anexo da Resolução CONSU nº 1, de 3/11/1998, em seu art. 2º, III.

Diante desse cenário, e com amparo na competência fixada, foi editada a Resolução CONSU nº 13, em 3/11/1998, a qual dispôs sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.

Nessa toada, a Resolução CONSU nº 13 estabeleceu diversas limitações às coberturas de atendimento pelos planos de saúde, desobrigando as operadoras, notadamente, de terem que autorizar e custear internação além das primeiras doze horas, para os casos de emergência, estando o segurado de plano de segmento hospitalar em período de carência (art. 3º, §1º).

Ocorre que, em 2001, a MP nº 1.665 foi substituída pela Medida Provisória nº 2.177-44, a qual alterou o art. 35-A da Lei nº 9.656/98, e restringiu a competência do Conselho de Saúde Suplementar, retirando, em especial, a atribuição de “dispor sobre diretrizes para a cobertura assistencial”.

Nesse descortino, foi revogado tacitamente o art. 2º do Regimento Interno contido no anexo da Resolução CONSU nº 1, que dispunha sobre a competência do Conselho.

Assim, a atual redação do art. 35-A da Lei nº 9.656/98, dada pela MP nº 2.177-44, não permite que o Conselho de Saúde Suplementar restrinja o atendimento emergencial ou de urgência, a despeito da pendência de carência pelo segurado.

Ademais, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, sem qualquer restrição, como é o caso dos autos.

Assim, em razão da atual incompetência do Conselho de Saúde Suplementar para tratar de diretrizes para cobertura assistencial, impende concluir que a Resolução CONSU nº 13 não mais deve ser aplicada, pois vai de encontro à lei.

Destarte, ainda que a ANS entenda válida a referida resolução, como se afere do próprio site da ANS que sinaliza como válidas as disposições da Resolução CONSU nº 13, não há mais base legal para esse posicionamento.

Dessa forma, não se admitindo a aplicação da Resolução CONSU nº 13, não há dúvida de que incumbe à ré a prestação do serviço em sua integralidade, com o devido custeio, ante o caráter de emergência/urgência da situação.

Com entendimento quanto à inaplicabilidade dessa resolução destaco julgado do Eg.

TJDFT: APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

INTERNAÇÃO E TRATAMENTO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

INTERNAÇÃO.

LIMITAÇÃO.

ILEGALIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional.

Existem regras constitucionais explícitas implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida. 2.

O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas (24h) a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a emergência ou urgência no atendimento.

Art. 12, inc.

V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 4.

As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Utiliza-se o critério da hierarquia para solucionar a aparente antinomia entre normas. 5.

A cláusula contratual que limita o atendimento de emergência nos casos ambulatoriais e as primeiras doze horas (12h), sem garantir cobertura de internação, viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 6.

A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 7.

A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral.

O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 8.

Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto, pois vedada a reforma em prejuízo da parte que recorre. 9.

Apelação desprovida. (Acórdão 1692782, 07327731920228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 5/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Configurada, portanto, a emergência, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, não pode ser considerada lícita a recusa do réu em autorizar o custeio da internação de que necessitava a autora, a teor do art. 35-C, I, da mesma Lei.

Portanto, pedido autoral de obrigação de fazer merece ser acolhido e a tutela antecipada de urgência ser mantida.

Noutro lado, observo que a autora pleiteou a compensação por dano moral.

Quanto ao dano moral, sabe-se que este constitui a lesão a um dos direitos da personalidade, os quais podem ser exemplificados pelas hipóteses do inciso X do art. 5º do CC.

Sobre isso, ressalto que o CDC se limita a regular a responsabilidade civil do fornecedor em razão de danos decorrentes do fato ou vício do produto ou serviço.

Contudo, a violação de direitos subjetivos na relação de consumo que atingem a esfera extrapatrimonial do consumidor são reguladas pelo Código Civil.

Com base no diálogo das fontes, isso ocorre com observância às normas protetivas ao consumidor (v.g. responsabilidade civil objetiva, inversão probatória etc.).

Assim, o art. 186 do Código Civil estabelece que comete ato ilícito aquele que violar direito ou causar dano a outrem.

O art. 927, por sua vez, arremata o tema ao estabelecer o dever de reparação àquele que violou direito ou causou o dano.

No caso em espeque, conquanto a negativa de cobertura pela ré tenha acarretado transtorno à autora, reputo que de per si o descumprimento contratual na hipótese não acarretou dano moral à requerente.

De fato, consoante se verifica da solicitação da assistente médica da autora, não foi noticiada emergência, apenas solicitação de internação para os procedimentos de punção e analgesia aos cuidados de clínica médica e avaliação ginecológica (ID 167391840).

Somente no receituário de ID 167430811, solicitada a avaliação em caráter de urgência.

A existência de emergência deveria ter sido mais bem esclarecida pela médica assistente.

Não o tendo sido, isso pode ter acarretado a negativa inicial da requerida.

Ademais, a autora logrou receber liminar e ser atendida logo após a concessão do pedido, não tendo sofrido maiores consequências em sua dignidade de pessoa humana.

Assim, reputo que na hipótese não houve dano moral.

Procede, pois, parcialmente o pedido inicial.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência antecipada, condenar a ré à obrigação de custear a internação da autora em leito hospitalar no Hospital Brasília – Águas Claras, com a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, o que já cumprido.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno às partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada.

Condeno a ré ao pagamento dos honorários de sucumbência, que arbitro em 5%; e condeno a autora a pagar os honorários de sucumbência em favor do patrono da ré, que arbitro em 5%, ambos sobre o proveito econômico (a ser identificado mediante a demonstração, pela ré, o valor dispendido para a internação da autora), nos termos do § 2º do art. 85 c/c 86 do CPC.

Ficam suspensas as exigibilidades dessas obrigações da autora, pois é beneficiária da justiça gratuita.

Por conseguinte, resolvo mérito, com base no inciso I do art. 487 do CPC.

Sentença registrada eletronicamente nesta data, publique-se e intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 28 de agosto de 2024.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6 [1] MP nº 1.665, Art. 2o A Lei no 9.656, de 1998, passa a vigorar acrescida dos seguintes artigos: "Art. 35-A.

Fica criado o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde; II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei; III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial ; IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei; VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras; VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional dos serviços de assistência à saúde; IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde; X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões; XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente; XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de planos privados de saúde; XIV - outras questões relativas à saúde suplementar.