TJDFT - 0731465-63.2023.8.07.0016
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete do Exmo. Sr. Juiz de Direito da Primeira Turma Recursal, Dr. Flavio Fernando Almeida da Fonseca
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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20/03/2024 14:51
Baixa Definitiva
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20/03/2024 14:51
Expedição de Certidão.
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20/03/2024 14:51
Transitado em Julgado em 20/03/2024
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20/03/2024 02:15
Decorrido prazo de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 19/03/2024 23:59.
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12/03/2024 02:17
Decorrido prazo de MARIVALDA OLIVEIRA DE SANTANA em 11/03/2024 23:59.
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19/02/2024 02:17
Publicado Ementa em 19/02/2024.
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17/02/2024 02:16
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/02/2024
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16/02/2024 00:00
Intimação
JUIZADO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
QUIMIOTERAPIA.
NEGATIVA DE COBERTURA.
PRAZO DE CARÊNCIA.
EMERGÊNCIA.
ILEGALIDADE.
DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I.
Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente em parte os pedidos para condená-la a autorizar a cobertura do tratamento indicado na inicial, observadas as condições de custeio do plano de saúde, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.
Em seu recurso menciona a existência de súmula do STJ estabelecendo que a recusa da cobertura seria ilícita quando ausente a realização de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado.
Assim, defende que na situação dos autos as provas documentais atestam que a parte autora detinha conhecimento da pré-existência da doença desde 13/03/2023, ou seja, um dia antes da adesão ao plano de saúde.
De todo modo, assinala que o tratamento pleiteado não configura urgência, devendo ser respeitado o prazo de carência.
Enfim, diante da regularidade da recusa no atendimento, requer que seja afastada a condenação por danos morais.
Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado.
II.
Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo.
Contrarrazões apresentadas.
III.
A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1º §2º), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei).
No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” IV.
A parte autora aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 14/03/2023.
Contudo, não prospera a tese de que os elementos nos autos comprovam que a autora detinha conhecimento da pré-existência da doença desde o dia 13/03/2023.
Isso porque, naquele dia 13/03, a parte autora foi atendida em hospital público apresentando quadro de síncope associada a enterorragia, não existindo menção a eventual constatação de neoplasia maligna naquela data.
Apenas no dia 17/03 é que foi realizada colonoscopia, sendo que somente com o resultado da biopsia realizada naquela ocasião é que foi possível diagnosticar o adenocarcinoma, sendo a parte autora posteriormente submetida a procedimento cirúrgico de emergência no dia 10/04/2023 (Colectomia Total - autorizado pelo plano de saúde).
Desse modo, não prospera a tese de recusa da cobertura por má-fé da parte autora decorrente de suposto conhecimento prévio da doença.
Ademais, o tratamento pleiteado nos autos, indeferido na via administrativa pelo plano de saúde (quimioterapia / terapia antineoplásica venosa com necessidade de acesso central de longa permanência (port-a-cath) para adjuvância), possui evidente caráter emergencial.
Isso porque decorre da cirurgia de emergência autorizada pelo plano de saúde, bem como porque os elementos nos autos comprovam que após o transcurso de 2 a 3 meses da cirurgia há perda importante da eficácia da quimioterapia (ID 54498083-54498084).
Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas.
Em consequência, deve a parte ré efetuar a cobertura do tratamento indicado nos autos.
V. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral.
No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer.
Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
VI.
O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor.
Assim, adequado o valor fixado de R$ 5.000,00.
VII.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
Sentença mantida.
Sem custas, ante a isenção legal.
Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
VIII.
A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95. -
15/02/2024 13:22
Expedição de Outros documentos.
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15/02/2024 13:21
Recebidos os autos
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09/02/2024 18:10
Conhecido o recurso de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - CNPJ: 08.***.***/0001-52 (RECORRENTE) e não-provido
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09/02/2024 16:10
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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22/01/2024 16:08
Expedição de Outros documentos.
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22/01/2024 16:08
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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16/01/2024 17:29
Recebidos os autos
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10/01/2024 18:53
Conclusos para julgamento - Magistrado(a) FLAVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
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15/12/2023 23:01
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) FLAVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
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15/12/2023 23:01
Juntada de Certidão
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14/12/2023 17:31
Recebidos os autos
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14/12/2023 17:31
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
14/12/2023
Ultima Atualização
09/02/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
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