TJDFT - 0739832-18.2023.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVCEI 1ª Vara Cível de Ceilândia QNM 11, AE 1, 1º ANDAR, SALA 243, Ceilândia Sul (Ceilândia), BRASÍLIA - DF - CEP: 72215-110 Número do processo: 0739832-18.2023.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: GRACIELLY KAREN PORTO DE OLIVEIRA REPRESENTANTE LEGAL: HUGO DE OLIVEIRA PEDREIRA REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA CERTIDÃO Certifico que a parte RÉ apresentou APELAÇÃO de ID. 209635755.

Certifico, ainda, que a parte AUTORA não apelou.

Fica a parte apelada intimada a apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 1010, §1º/CPC.

Nos termos §3º do mesmo artigo, apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, os autos serão remetidos ao e.

TJDFT.

JULIANA TAVARES BRAGA FREIRE Servidor Geral *Datado e assinado eletronicamente

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVCEI 1ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0739832-18.2023.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: GRACIELLY KAREN PORTO DE OLIVEIRA REPRESENTANTE LEGAL: HUGO DE OLIVEIRA PEDREIRA REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I) RELATÓRIO Cuida-se de ação obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por G.

K.

P.

D.

O, representado(a) por seu genitor HUGO DE OLIVEIRA PEDREIRA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, pessoa jurídica de direito privado, na qual a parte autora requer autorização e custeio de cirurgia de urgência.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de se submeter à cirurgia de urgência, conforme relatório médico.

A ré, por sua vez, teria negado cobertura sob o fundamento de que o contrato se encontrava em período de carência de 180 dias.

Tutela de urgência deferida para determinar à parte ré “a parte ré que autorize e custeie o procedimento cirúrgico de LAPARATOMIA EXPLORADA, para drenagem da coleção de abscesso, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC” (182765291 - Decisão).

Citada, a ré informou o cumprimento da decisão liminar e apresentou contestação (ID 182931704 - Pedido de reconsideração e 184431503 - Contestação).

Argui, em síntese, que a contratação do plano de saúde se deu em momento em que a contratante já padecia da moléstia que redundou na pleiteada cirurgia e que, quando do requerimento de autorização e custeio do procedimento, encontrava-se dentro do prazo de carência de 180 dias, o que, segundo o contrato, impediria a cobertura pela operadora.

Acrescenta, ainda, que antes do transcurso do prazo de carência, o plano da requerente equipara-se ao plano ambulatorial, de maneira que não teria direito à internação e demais procedimentos correlatos.

Aduz, outrossim, que Art. 2º, da CONSU Nº 13 disciplina que a assistência de urgência é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Conclui, por fim, afirmando a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da operadora.

Réplica ofertada no ID 189676328 - Réplica.

Sobreveio, por fim, cópia do AI nº 0703250-91.2024.8.07.0000, interposto pela requerida, o qual restou improvido (203691776 - Ofício entre Órgãos). É a síntese do necessário.

Passo a decidir.

II) FUNDAMENTAÇÃO Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC.

A questão posta nos autos é, eminentemente, de direito e a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia.

Na inteligência do art. 4º do CPC, é dever de todos os atores do processo, inclusive o Juiz, velar pela celeridade processual e razoável duração do feito e, portanto, quando presentes as condições para julgamento antecipado, sua realização é de rigor.

Defiro o pedido de gratuidade de justiça, eis que a autora é adolescente, presumindo-se a ausência de renda própria.

Sem preliminares, e presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, avanço ao mérito.

A causa será dirimida, primordialmente, à luz da Constituição Federal e do Código de Defesa do Consumidor, cf.

Enunciado n.º 608 das súmulas do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Com efeito, as partes autora e ré adequam-se aos conceitos, respectivamente, de consumidor e fornecedor, na esteira dos arts. 2º e 3º do CDC.

Serão aplicadas, ainda, as disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente, da Lei nº 9.656/98 e do Código Civil.

Como se sabe, o art. 199 da Constituição permite que a iniciativa privada participe de forma complementar da assistência à saúde, devendo suportar os ônus e os bônus da atividade ofertada no mercado de consumo.

O Código de Defesa do Consumidor positiva o imperativo de respeito à dignidade, saúde e segurança do consumidor, o qual é, em sua essência, vulnerável dos pontos de vista técnico, informacional, jurídico e econômico (ar. 4º, caput).

Assegura, ainda, como direito básico, a proteção da vida, saúde e segurança (art. 6º, caput) e dispõe serem nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV).

Consoante o CDC, a responsabilidade civil dos fornecedores de serviços, a cujo conceito se amolda o demandado, é objetiva, fundada no risco da atividade desenvolvida (CDC, art. 14), não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa.

Basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, cuja responsabilidade somente poderá ser afastada nas hipóteses de caso fortuito/força maior (CC, art. 393), inexistência do defeito (CDC, art. 14, § 3º, I) e culpa exclusiva do ofendido e/ou de terceiros (CDC, art. 14, § 3º, II).

O Estatuto da Criança e do Adolescente determina o dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público de assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida e à saúde de crianças e adolescentes (art. 4º, caput).

Por sua vez, a Lei nº 9.656/98 garante ao usuário de serviço de saúde o tratamento necessário e adequado ao restabelecimento de sua integridade física, tudo em conformidade com as prescrições lavradas pelo profissional habilitado: o médico.

Especificamente quanto a procedimentos de urgência, a lei dispõe que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Em se tratando de atendimento de emergência e de urgência, como é cediço, a carência contratual fica limitada a 24 horas, sob pena de abusividade.

Diz a Lei nº 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; No caso, a parte autora comprovou a sua relação contratual com a ré, a sua condição de adimplente ao tempo dos fatos e a negativa de cobertura da internação hospitalar de urgência por parte da requerida.

Demonstra, ainda, histórico médico e a solicitação de autorização de cirurgia em caráter de urgência, consoante prescrição do médico assistente (vide anexos da inicial).

A justificativa apresentada pela ré para a negativa de autorização repousa, em suma, sobre as circunstâncias de a contratação do plano ter sido posterior ao início da doença que acomete a autora e, ainda, de, no momento da solicitação médica, a relação contratual encontrar-se dentro do período de carência de 180 dias.

Em primeiro lugar, não há dúvidas sobre o caráter de urgência do tratamento prescrito pelo médico, que é o profissional habilitado para tanto (182770974 - Outros Documentos).

Nesse particular, incide o art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, que estabelece como obrigatória a prestação de cobertura a casos de urgência.

Incide, igualmente, o art. 12, V, “c”, desse mesmo diploma legal, segundo o qual o prazo máximo de carência estabelecido para a cobertura de casos de urgência e emergência não pode ser superior a 24h (vinte e quatro horas).

No caso em comento, ainda que o contrato firmado entre as partes preveja o prazo de carência de 180 dias para internação hospitalar, em se tratando de situação de urgência/emergência, a limitação contratual é abusiva e não pode prevalecer frente à lei.

Isso porque a aplicação da cláusula contratual esvaziaria o próprio objeto da contratação, o que a torna nula de pleno direito, até porque coloca o consumidor numa posição de extrema desvantagem (art. 51, IV do CDC).

Esse cenário normativo, por si só, já evidencia ser irrelevante a suposta preexistência da doença da autora.

A uma, porque, ainda que isso ficasse demonstrado, não teria o condão de afastar a obrigação legal da operadora de custear o procedimento cirúrgico, porque, como exaustivamente dito, tinha natureza urgente.

A duas, porque a ré não comprovou ter exigido documentos / exames de saúde prévios à contratação, de maneira que não apresentou sequer indícios de má-fé por parte da autora.

Como pacífico na jurisprudência, não se admite a recusa de cobertura do plano sob alegação de doença preexistente não informada se a própria fornecedora não exigiu a realização de exame médico prévio à celebração do contrato.

Vê-se que a operadora, ao assim proceder, assume um risco por conta própria, não cabendo transferir o eventual ônus para o consumidor.

No mais, levanta a ré que o art. 2º, da Resolução CONSU nº 13 prescreve que a assistência médica de urgência é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Nesse particular, não há dispositivo legal que sustente tal limitação de atendimento, especialmente em casos de urgência/emergência, quando, em jogo, estão bens jurídicos de maior envergadura, como a vida e a integridade física do paciente.

Cabe ao médico assistente definir a duração do tratamento, não a operadora do plano.

Ademais, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/98, em nenhum momento, limita, no tempo, a cobertura do atendimento de urgência.

Nessa linha: JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

NEGATIVA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA.

PRAZO.

DANO MATERIAL E MORAL.

CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. (...) 8.

Ademais, a cláusula contratual que limita a cobertura das despesas hospitalares emergenciais às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, afigura-se abusiva, já que institui obrigação perversa, injusta, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, motivo pela qual concluo que ela é nula de pleno direito, mesmo que amparada no art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, a (art. 51, inciso IV do CDC).

Precedentes - (Acórdão 1291532, 07575372920198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020) (...) (Acórdão nº 1600249. 0714248-08.2021.8.07.0006.

Primeira Turma Recursal.

Relator ANTONIO FERNANDES DA LUZ.

Publicado no DJE : 22/08/2022).

Além disso, noto que, no caso presente, a ré sequer demonstrou a cobertura de urgência por 12 horas, como alega.

A internação da paciente somente ocorreu por força do deferimento da tutela provisória.

Indo além, a ré também sustenta que, de acordo com regulamento da Agência Nacional de Saúde (ANS), “Nos casos em que a cobertura obrigatória aos casos de urgência e emergência é limitada às 12 horas de atendimento (planos ambulatoriais e hospitalares em carência) cabe à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do sus que disponha de serviço de emergência, visando à continuidade do atendimento, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade de destino”.

Ocorre que, ainda que se admita a validade da limitação de cobertura às 12 horas (o que se cogita apenas ad argumentandum tantum), a requerida igualmente não comprovou ter removido a paciente para a rede pública de saúde.

Por fim, não se nega a necessidade de resguardo do equilíbrio financeiro da operadora de plano de saúde.

Nada obstante, ao se lançar no mercado de consumo ofertando esse tipo de serviço, a fornecedora assume todos os riscos do empreendimento, nos exatos termos da legislação.

Não cabe, assim, pretender afastar sua responsabilidade quanto ao cumprimento da lei sob o argumento de que isso poderia causar o seu desequilíbrio financeiro.

Se o fornecedor aufere os ganhos da atividade desenvolvida por livre iniciativa, também deve suportar os respectivos ônus.

Ou seja, não há dúvidas quanto à responsabilidade da demandada pela autorização e custeio do procedimento cirúrgico de urgência.

Nesse sentido, a negativa do custeio da internação e tratamento se deu de maneira ilegal.

No que se refere ao dano extrapatrimonial, sabe-se que a recusa da seguradora em cobrir o tratamento não enseja, por si só, dano moral, já que, ordinariamente, não tem o condão de ofender a dignidade do beneficiário, consubstanciando inadimplemento contratual.

Nada obstante, no presente caso, estão demonstrados os pressupostos do dano moral indenizável, porquanto a dinâmica retratada nos autos evidencia conduta abusiva da operadora do plano de saúde, que deixou o consumidor (adolescente, portanto, hipervulnerável) desassistido justamente quando necessitava de internação e tratamento médico em caráter de urgência. É nítido abalo a direitos fundamentais da requerente, como o direito à saúde e à integridade física, além da quebra da legítima expectativa de gozar de segurança em seu tratamento médico numa situação de extrema vulnerabilidade, sendo evidente o agravamento de sua situação de aflição psicológica e de angústia. (Confiram-se, exemplificativamente: Acórdão nº 874840, 0706668-38.2014.8.07.0016, Segunda Turma Recursal, Relator ARNALDO CORRÊA SILVA, Publicado no DJE: 05/08/2015; Acórdão 1755301, 07412892820228070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2023, publicado no DJE: 19/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada[i].) Por seu turno, a fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, já que o legislador não os definiu expressamente.

Consideram-se, sobretudo, os efeitos pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado.

Em vista de todos esses fatores, e considerando, ainda, a pronta intervenção do Poder Judiciário para fazer cessar a ilegalidade (haja vista o deferimento da liminar), fixo a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Ressalto que esse valor é razoável, não gera o enriquecimento ilícito do(a) ofendido(a), tampouco é complacente com o ofensor e encontra adequação em precedentes formados em casos semelhantes ao aqui em análise, o que também prestigia a isonomia.

III) DISPOSITIVO Por tais razões, confirmo a antecipação da tutela e JULGO PROCEDENTES os pedidos para: a) Determinar que a parte ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico de LAPARATOMIA EXPLORADA, para drenagem da coleção de abscesso, incluindo-se tratamentos, exames e materiais necessários; b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos monetariamente e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, ambos os acessórios a serem contados a partir da presente data (data do arbitramento) até o efetivo pagamento.

Por conseguinte, declaro resolvido o processo, com análise de mérito, com suporte no art. 487, I, do CPC.

Condeno o réu ao pagamento das despesas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% do valor da condenação (art. 85, §2º do Código de Processo Civil).

Os honorários advocatícios devem ser corrigidos pelo índice adotado por esta Corte, desde a prolação desta sentença, e acrescidos de juros de mora de 1%, a partir do trânsito em julgado.

Transitada em julgado, proceda-se nos termos do art. 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg.

TJDFT.

Publique-se.

Intimem-se.

Ana Paula da Cunha Juíza de Direito Substituta assinado digitalmente [i] “CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CIRURGIA.

TUMOR CEREBRAL.

CARÊNCIA. 24 HORAS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATO ILÍCITO.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A alínea "c" do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1.

O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2.

O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas. 2. "De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto." (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). 3.

A violação do contrato de plano de saúde por parte do réu/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, 3 (três) solicitações de internação do autor, que é pessoa idosa, em situação de urgência/emergência médica suficientemente justificada não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário.

Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pelo réu/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que o mesmo depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a que experimentada.

Assim, a negativa apresentada pela ré/apelante não pode ser tida, à toda evidência, como mero aborrecimento, mera contrariedade, mero dissabor da vida moderna, mas frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi agravada com a conduta ilegal e abusiva da parte ré.

Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano - vida e integridade psicofísica - estão sendo violados de maneira ilegítima, o que configura danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora. 4.

Indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se tem por razoável e que satisfaz às funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. 5.

Recurso conhecido e desprovido”. (Acórdão 1755301, 07412892820228070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2023, publicado no DJE: 19/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)