TJDFT - 0702779-75.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0702779-75.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FRANCISCA GONCALVES DE OLIVEIRA REPRESENTANTE LEGAL: CICERO AILTO PEREIRA, RITA DE CASSIA SILVA LUIZ AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que indeferiu a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde réu, ora agravado, garanta home care com equipe de enfermagem vinte e quatro (24) horas por dia para a autora, ora agravante.

A agravante informa que está com mais de noventa e cinco (95) anos, encontra-se acometida por graves enfermidades em avançado estágio de perda cognitiva e não consegue mais falar ou gesticular.

Está com insuficiência cardíaca e doença de Alzheimer, faz uso de cateter nasal com alimentação por meio de gastrotomia e utiliza sonda e fraldas para evacuação, dentre outras patologias.

Narra que, após sequenciais internações hospitalares, decidiu-se, a partir de minuciosas avaliações médicas, migrar sua internação do regime hospitalar para o regime domiciliar em tempo integral.

Contudo, o agravado negou a internação domiciliar vinte e quatro (24) horas por dia e deferiu somente doze (12) horas por dia de assistência de enfermagem.

Assegura que a família é incapacitada para prestar os cuidados de que a agravante necessita durante o tempo em que o agravado nega-se a prestar os serviços de internação.

Avalia que está em situação de vulnerabilidade, com aumento do risco de progressão das doenças e exposição a problemas que podem colocar sua vida em perigo.

Argumenta que o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios têm decidido que o tratamento médico domiciliar deve ser considerado como desdobramento do tratamento hospitalar e, por isso, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Afirma que ser privada de realizar o melhor e integral tratamento para o restabelecimento de sua saúde implica em impedimento à fruição do serviço contratado e frustra a legítima expectativa gerada no momento da contratação.

Alega que o seu quadro de saúde é ainda mais complexo do que aquele constatado no final de outubro de 2023, o qual foi determinante para a sua desospitalização e exigiu assistência por enfermagem vinte e quatro (24) horas por dia.

Acrescenta que o agravado substituiu o médico profissional legalmente habilitado ao colocar limitações à cobertura de internação, o que é vedado pelo art. 4º, inc.

II, da Lei n. 12.842/2013.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal e, no mérito, pede o provimento do recurso.

Sem preparo por ser a agravante beneficiária da gratuidade da justiça.

Brevemente relatado, decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que estão presentes no caso em exame.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1996).

Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste, nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde.

O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal dispõe no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado.

O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar.

A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde por meio do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998.

As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável de maneira a sopesar os interesses envolvidos.

O art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

A internação domiciliar (home care), definida pelo art. 4º, inc.

III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada, não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704.

O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente.

Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade.

A análise dos autos originários revela que a agravante é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo agravado (id 184233187).

Apresenta quadro demencial avançado e múltiplas comorbidades, motivo pelo qual necessita de equipe assistencial multiprofissional para a continuação dos cuidados em modalidade domiciliar (id 184233188).

O médico assistente frisou a necessidade de home care durante vinte e quatro (24) horas por dia em razão das comorbidades e condições clínicas da paciente (id 184233185, 184233188, 184233189).

O estado da paciente indica a necessidade de cuidados específicos.

Em cognição sumária, está presente a probabilidade do direito da agravante.

O perigo de dano está demonstrado pela frágil condição de saúde que ela apresenta. É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que o agravado terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedor da demanda.

Ademais, o tratamento indicado à agravante não coloca em risco a saúde financeira do agravado.

Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Precedentes.

Súmula nº 568/STJ. 4.

Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care exigiria o reexame de fatos e provas dos autos, o que esbarra na Súmula nº 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.390.930/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE).

DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO.

RELATÓRIO DO MÉDICO QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE.

ABUSIVIDADE. 1.

O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021.

Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas. 2.

No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 3.

Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar - prevista contratualmente.

Não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde.

Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada. 4.

No caso, o autor, com 74 anos de idade, é portador de neoplasia em cólon sigmoide com colostomia, doença de Parkinson há 3 anos com dificuldade motora grave, dor crônica, HAS e depressão em tratamento.

Já havia sido admitido pelo Programa de Internação Domiciliar e posteriormente foi hospitalizado por alteração de comportamento como hiporresponsividade, sonolência e desorientação.

Não é plausível a argumentação de que o autor, após ter sido internado em ambiente hospitalar e apresentar piora no seu quadro clínico, obtenha avaliação inferior à que foi submetido anteriormente. 5.

O relatório médico prescrito pelo geriatra atesta a necessidade de técnico de enfermagem 24h, em razão do risco de queda e manipulação da colostomia.

O descumprimento das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte. 6. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente.

Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. 7.

Não há o risco de dano irreparável à agravante.

A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o autor poderá ser validamente compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar. 8.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1795125, 07410959420238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2023, publicado no PJe: 14/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, defiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que o agravado autorize e custeie internação domiciliar (home care) com equipe de enfermagem vinte e quatro (24) horas por dia para a agravante no prazo de setenta e duas (72) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações.

Ao agravado para, caso queira, apresentar resposta ao recurso.

Intimem-se.

Brasília, 29 de janeiro de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.).

Comentários à Constituição do Brasil.

São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.