TJDFT - 0702631-64.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa.

Maria Ivatônia Número do processo: 0702631-64.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

AGRAVADO: DANILO GUSTAVO MUNIZ PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível de Brasília/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por DANILO GUSTAVO MUNIZ PEREIRA (autos n. 0749210-04.2023.8.07.0001), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “A parte autora relata que é usuário do plano de saúde desde 10/10/2019, estando adimplente com todas as suas obrigações.

Destaca que foi notificado acerca do cancelamento do plano no dia 09/12/2023, sob o fundamento de que não havia enviado toda a documentação solicitada para a atualização do cadastro.

Informa que somente não foi enviada a declaração escolar, pois atualmente encontra-se impossibilidade de estudar, diante do seu grave estado de saúde, pois é portador de doença renal crônica - grau V, realizando hemodiálise regular (segunda a sexta-feira), bem como está prestes a realizar um transplante.

Assevera que ilegal é o cancelamento, eis desarrazoada é a exigência apresentada, diante do quadro de saúde do autor. É o relatório.

DECIDO.

A antecipação dos efeitos da tutela tem por objetivo conferir efetividade à prestação jurisdicional, quando presentes requisitos que se expressam, em linhas gerais, a probabilidade do direito alegado, diante das alegações das partes e provas apresentadas, e na urgência da decisão, sendo que a própria demora na prestação jurisdicional pode, em alguns casos, representar a urgência (CPC, art. 300).

Vislumbra-se, nos presentes autos, prima facie, a probabilidade do direito alegado pela parte autora, em face da juntada aos autos dos documentos, os quais atestam os fatos descritos na inicial, ou seja, a doença grave e a notificação acerca do cancelamento do plano por falta da documentação solicitada.

Não se mostra razoável exigir que o autor apresente declaração de escolaridade, quando a empresa requerida tem conhecimento de seu grave estado de saúde, o qual lhe impossibilita de realizar atividade simples, como estudar.

O fundado receio de dano irreparável também restou demonstrado tendo em vista que o serviço de saúde é essencial para que a pessoa natural possa ter uma vida digna.

Em especial, diante do problema grave de saúde do autor, que se encontra fazendo hemodiálise regular e está prestes a realizar um transplante renal, motivo pelo qual necessita de atendimento médico constante.

Não há dúvidas de que admitir o cancelamento do plano enquanto o autor encontra-se em tratamento de doença grave, mostra-se conduta ilícita, violadora, inclusive de preceitos Constitucionais.

Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, eis que não acolhido o pedido caberá a parte autora ressarcir as empresas em relação as despesas oriundas do cumprimento da presente decisão.

Diante do exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que as empresas requeridas não promovam o cancelamento do plano de saúde, permaneçam prestando o serviço nos moldes contratados, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 200.000,00” (ID 180102157, origem).

Nas suas razões, ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. alega não satisfação dos requisitos da tutela de urgência (ID 55225701– p.10).

Sustenta que “a parte agravada não apresentou a documentação para comprovação de elegibilidade em tempo hábil para manutenção do plano, não restando uma alternativa para agravante senão cancelar o contrato” (ID 55225701– p.4).

Destaca que “tendo em vista que a documentação não foi encaminhada, bem como que o agravado confirma em exordial que não está matriculado em nenhuma instituição de ensino, o que ratifica que não possui mais elegibilidade para a manutenção do plano, não restou alternativa, senão o seu cancelamento, o que foi devidamente notificado” (ID55225701 – p.7).

Aponta que “não há que se falar em responsabilidade da agravante no que tange à cobertura de tratamento médico e reativação de plano contratado, tendo em vista que a Allcare atua única e exclusivamente como Administradora de Benefícios e não tem responsabilidade e ingerência sobre matérias de cunho assistencial” (ID55225701 – p.14).

Consigna que “o enriquecimento sem causa da parte agravada resta claramente caracterizado com o preenchimento destes requisitos o que é totalmente injusto e resulta no seu locupletamento em detrimento da agravante, além de violar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sem dúvida alguma, impõe-se cautela na fixação de multa de modo a evitar execuções despropositadas, como se vê in casu, razão pela qual requer, caso não se entenda por afastar completamente a aplicação das astreintes, que estas sejam minoradas a um patamar condizente com o suposto descumprimento, considerando que, frise-se, não há nos autos qualquer prova de prejuízo sofrido pela parte agravada, ao contrário” (ID55225701 – p.20/21).

Quanto ao efeito suspensivo, aduz: “Ocorre que, como foi devidamente demonstrado ao longo deste recurso, razão não assiste ao agravado, sendo que, apenas a operadora de saúde (UNIMED) pode deliberar acerca de manutenções de contratos de saúde, dessarte, deliberar qualquer procedimento que enseje em atendimento na esfera assistencial.

Sabe-se não há, no contrato aleatório, equivalência das prestações, todavia é necessário que haja a equivalência dos riscos.

Isso corresponde a dizer que, apesar de a ideia de risco ser inerente aos contratos de plano de saúde, tais instrumentos também possuem, conquanto aleatórios, uma base objetiva que pode vir a ser quebrada, caso haja desproporção entre os riscos assumidos pelas partes.

Nessa toada, uma vez projetado o contrato para operar em determinadas circunstâncias de fato, a alteração substancial desse suporte fático representa um significativo recrudescimento da sinistralidade, o que, por óbvio, causa imensuráveis danos, de difícil ou impossível reparação, à agravante.

Como argumentado alhures, não é ilegal ou abusiva a rescisão contratual unilateral de contrato de plano de saúde coletivo, ainda que imotivada.

Evidenciados o risco de dano grave de difícil reparação e a probabilidade de provimento do recurso, a agravante pugna pela concessão do efeito suspensivo a este agravo para obstar os efeitos da tutela de urgência deferida pelo Juízo Singular” (ID55225701 – p.21/22).

Ao final, requer: “Diante de todo o exposto, pede-se que seja atribuído efeito suspensivo a este recurso obstar os efeitos da medida liminar com relação a si (mera administradora de benefícios, que não possui ingerência sobre deliberações de manutenção de contratos que enseje autorização de coberturas e análises de matéria assistencial), bem como, ao final, tendo em vista as razões expostas, seja-lhe dado TOTAL PROVIMENTO para reformar a decisão agravada e reconhecer, desde logo, a ilegitimidade passiva e/ou ausência de responsabilidade da AllCare ante o objeto da demanda” (ID55225701 – p.22/23).

Preparo recolhido (ID 55225702). É o relatório.

Decido.

Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória).

Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual deferida a antecipação de tutela para determinar à agravante não promova “o cancelamento do plano de saúde, permaneçam prestando o serviço nos moldes contratados, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 200.000,00” (ID 180102157, origem).

Conforme anotado no relatório, a agravante alega não satisfação dos requisitos da tutela de urgência, sustentanto, em resumo, que a rescisão do contrato tem como base a Lei 9.656/98, destacando ter notificado o agravado de referida rescisão.

Afirma não ser responsável pela reativação do plano e pela cobertura assistencial.

Aduz desproporcionalidade da multa cominatória.

E intenta, nesta sede, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do mérito recursal.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3º do CPC).

Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada.

Destaca-se, de início, que a decisão ora agravada também foi objeto do agravo de instrumento n. 0754959-05.2023.8.07.0000, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, no qual indeferido o pedido de efeito suspensivo (decisão de ID54868873, autos de referência).

Em mencionada decisão (de ID54868873, autos de referência), restou definido que os documentos que instruem os autos originários demonstram que, desde 10/10/2019, o agravado é beneficiário do plano de saúde da operadora Unimed na modalidade coletivo por adesão, e adimplidas todas as mensalidades (ID 180017887 e ID 180017888, origem).

Na petição inicial, o agravado afirmou se encontrar em tratamento de hemodiálise regular faz três anos em razão de quadro doença renal crônica grau V (CIDN18); “apresenta hipertensão arterial de difícil controle”, “cefaléia universal de grande intensidade” e “está aguardando o transplante de rins” (ID 180017878 – p.5/6).

Esse quadro também foi exposto no relatório médico de ID 180017892 (origem), firmado pela Dra.

Maria Aparecida A.

Avelar (CRM/DF 13720), médica assistente do agravado, que ainda atestou que esse se encontrava “sem condições de exercer suas atividades laborais e educacionais” em razão do seu grave quadro de saúde.

Ainda na petição inicial, o agravado sustentou que “mesmo estando em pleno tratamento e realizando exames para a cirurgia de transplante de rins, ( ) fora surpreendido com a informação de que seu plano seria cancelado em 09/12/2023” em razão de não apresentação de “declaração escolar”, o que configuraria falta de condição de elegibilidade.

Em contato com a “Ouvidoria UNIMED, ( ) fora informado que a rescisão imotivada se deu por ‘uma decisão administrativa por parte da Unimed Nacional, tendo em vista que o senhor não cumpriu e exigência realizada’, ou seja: sem justificativa apta” (ID 180017878 – p.5/6).

Nos termos do art. 15 da Resolução Normativa ANS n. 557, de 14 de dezembro de 2022: “Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial”: I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; III – associações profissionais legalmente constituídas; IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; e VI - entidades previstas na Lei n 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei n 7.398, de 4 de novembro de 1985. ( ) §4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução, caberá tanto à administradora de benefícios quanto à operadora de plano de assistência à saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput, e a condição de elegibilidade do beneficiário”.

Como se depreende do citado dispositivo, cabe à operadora de saúde e à administradora de benefícios (no caso, a agravante) exigir e comprovar a condição de elegibilidade do beneficiário.

No caso, o agravado contratou o plano de saúde (Unimed coletivo por adesão) por intermédio da agravante Allcare, que atua como administradora de benefícios, ostentando a condição de beneficiário desde 10/10/2019.

Segundo notificação enviada pela agravante Allcare, a apresentação de “declaração escolar” referente ao ano de 2023 constitui condição de elegibilidade para a manutenção do agravado em referido plano; e o não envio de referido documento à agravante “em até 48 horas após o recebimento deste comunicado, em tempo hábil a comprovar a sua vinculação à entidade que a torne elegível, o plano será cancelado, bem como de todos os dependentes vinculados ao contrato” (ID 180017889, origem).

Contudo, o plano de saúde deve ser mantido, tendo em vista que o agravado se encontra em tratamento de doença grave — hemodiálise em razão de doença renal crônica grau V —, prestes a se submeter a transplante de rins e “sem condições de exercer suas atividades laborais e educacionais”, conforme se depreende do relatório médico de ID 180017892.

Assim e como bem definido na decisão agravada, afigura-se desarrazoado exigir-lhe a apresentação de referida declaração como condição de manutenção do contrato.

No mais, evidenciado o perigo de dano reverso face ao quadro clínico do agravado, ainda em tratamento continuado e prestes a se submeter a transplante de rins.

Quanto à alegação de não ser responsável pela reativação do plano e pela cobertura assistencial, destaca-se que, pela decisão agravada, a análise se restringiu a necessidade de manutenção do contrato de saúde (“reativação do plano”), sendo esta a questão a ser examinada nesta sede.

No ponto, salienta-se que o Superior Tribunal de Justiça, no Resp 1836912/SP, definiu que a responsabilidade pela manutenção do contrato de saúde rescindido unilateralmente é solidária entre a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios.

Isso porque, nestes casos, o restabelecimento do contrato demanda manifestação de duas vontades: “a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado”.

Por isto, a administradora de benefícios de plano de saúde “não pode ser eximida da responsabilidade que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral de um plano de saúde, principalmente por seu destacado papel de intermediar a contratação do serviço”.

Confira-se a ementa de referido julgado: “RECURSO ESPECIAL.

VIOLAÇÃO DE RESOLUÇÃO DA ANS.

NÃO CABIMENTO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

RESILIÇÃO UNILATERAL.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

CONDENAÇÃO À MANUTENÇÃO DO CONTRATO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

JULGAMENTO: CPC/15. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 03/02/2017, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 10/07/2018 e 12/07/2018 e atribuídos ao gabinete em 11/06/2019. 2.

O propósito dos recursos especiais consiste em decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a responsabilidade da administradora do plano de saúde coletivo empresarial decorrente da resilição unilateral do contrato; (iii) a obrigação de a operadora oferecer plano de saúde individual em favor dos beneficiários. 3.

Conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88, não é cabível recurso especial fundado em violação de ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal. 4.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5.

A administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do § 2º do art. 1º, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2º. 6.

A despeito de condenada a manter o plano de saúde coletivo empresarial estipulado em favor dos recorridos, a administradora do benefício, por expressa vedação regulamentar (art. 8º da Resolução 196/2009 da ANS), não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante. 7.

Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, na medida em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde, rede essa, no entanto, que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico. 8.

Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora. 9.

O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários: a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado. 10.

O reconhecimento, à luz do CDC, de que a obrigação devida pelos recorrentes - de manter, em favor dos recorridos, o plano de saúde coletivo empresarial contratado - é solidária, a despeito dos diferentes papeis que exercem no contexto da citada rede contratual, implica também reconhecer que, na impossibilidade da prestação, subsistirá para os recorridos o direito de exigir de qualquer dos recorrentes o pagamento integral do equivalente, respondendo pelas perdas e danos somente o culpado; assim como, havendo a mora, poderão os recorridos exigir de qualquer dos recorrentes o valor integral dos respectivos juros, respondendo o culpado, pelo valor acrescido, perante o outro devedor. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, desprovidos, com majoração de honorários” (REsp n. 1.836.912/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/10/2020, DJe de 12/11/2020.) Por fim, destaca-se que astreintes, instituto processual de caráter inibitório, não punitivo, visa a coagir a parte a cumprir a ordem judicial, proporcionando ao processo um resultado útil e célere.

Deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade (artigos 536, §1º e 884, CPC).

Assim, dado o cancelamento do contrato no período em que o agravado se encontra em efetivo tratamento de saúde (hemodiálise regular faz três anos em razão de quadro doença renal crônica grau V - CIDN18), as astreintes configuram o estímulo necessário ao cumprimento da determinação judicial.

E uma vez definida a emergência da autorização da internação do agravado, o valor fixado (R$10.000,00, limitado a R$200.000,00), não se mostra abusivo ou desproporcional, sendo compatível com a sua natureza inibitória.

E não custa lembrar que basta o cumprimento imediato da determinação judicial para evitar o temido aumento do valor final.

Como se vê, não há como desconstituir o que bem definido pela decisão ora agravada, razão por que indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Recebo o recurso no efeito devolutivo.

Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações.

Intime-se a agravante.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso (art. 1.019, II, CPC).

Brasília, 30 de janeiro de 2024.

Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora