TJDFT - 0704534-37.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0704534-37.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA AGRAVADO: HELENA LOIDA GOMES PEREIRA D E C I S Ã O 1.

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Ceam Brasil – Planos de Saúde Limitada contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível de Brasília (ID 181284854 do processo n. 0750723-07.2023.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Helena Loida Gomes Pereira (agravada) contra a ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência para “afastar as carências indicadas no item 8 do Contrato e item 3 do Aditivo de Carências, especialmente quanto ao tratamento quimioterápico descrito no relatório médico ID 181227976, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais)”.

Em suas razões recursais (ID 55639682), narra a agravante que, em 1/11/2019, a agravada firmou contrato de plano de saúde coletivo com a operadora Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda., bem como foi diagnosticada com carcinoma hepatocelular avançado, com necessidade de tratamento quimioterápico.

Aduz que, posteriormente (em 26/9/2023), a recorrida aderiu ao plano de saúde fornecido pela recorrente, tendo o contrato estabelecido os prazos de carência específicos para cada procedimento hospitalar.

Alega que “ao formalizar a adesão ao Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão, omitiu deliberadamente informações cruciais acerca de sua condição de saúde pré-existente”, o que contraria os princípios da boa-fé e da transparência.

Argumenta, ainda, que a recusa da cobertura de tratamento é lícita, pois “o contrato estava em período de carência para realização de exames especiais, bem como, para tratar doenças e lesões preexistentes, tal como a realização do tratamento de quimioterapia”.

Colaciona precedentes jurisprudenciais que entende amparar sua tese.

Sublinha a presença dos requisitos autorizadores para concessão do efeito suspensivo pleiteado.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a tutela de urgência concedida na origem.

No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão impugnada e revogar definitivamente a tutela de urgência concedida à autora/agravada.

Preparo recolhido (ID 55639695). É o relato do necessário.

Decido. 2.

O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo.

Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos.

Extrai-se dos autos de origem que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ora agravante (Ceam Brasil) e contra a Ctesk Administradora de Benefícios, requerendo a declaração de nulidade das cláusulas contratuais que preveem períodos de carência (item 8 do Contrato e item 3 do Aditivo de Carências), sem observar seu direito à portabilidade, bem como a determinação de obrigação de fazer consistente na continuidade de prestação da assistência médico-hospitalar de que necessita.

O d.

Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID origem 181284854): Recebo a emenda ID 165196789.

Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência movida por HELENA LOIDA GOMES PEREIRA em desfavor de CEAM BRASIL e CTESK ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

Decido.

A tutela de urgência deve atender aos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300, do CPC).

No caso em questão, verifico a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência pretendida.

Sabe-se que a questão toca direito fundamental.

Ora, a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana.

As cláusulas contratuais não podem ser impedimento para que o cliente/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida.

Do contrário, a negativa de cobertura traz sofrimento desnecessário aos pacientes, já em situação de fragilidade, violando sua dignidade.

A probabilidade do direito está presente, na medida em que o laudo médico ID 181227976 indica que a requerente é portadora de cirrose hepática secundária a hepatite C, tendo sido diagnosticada em 09/2023, iniciando tratamento paliativo, recebendo a 1ª dose do medicamento Durvalumabe 1500mg em 20/10/2023.

A ingestão do medicamento deve ocorrer a cada 4 semanas. É o suficiente para entender a gravidade da situação de saúde da autora, especialmente quanto ao risco iminente de grave piora e, eventualmente, tendo por resultado o óbito da requerente, em caso de não retomada do tratamento médico.

O plano de saúde da requerente, Esmale, promoveu a rescisão contratual unilateral, com encerramento de vigência em 31/10/2023.

Por meio da 2ª requerida, promoveu a adesão ao plano de saúde 1º requerido.

Verifica-se, pois, que o plano de saúde ESMALE encerrou a vigência contratual na constância de tratamento de doença grave.

Este é o objeto da demanda nº 0747215-53.2023.8.07.0001, em tramitação perante a 22ª Vara Cível de Brasília, na qual houve deferimento da liminar para restabelecer o contrato de plano de saúde.

Até o momento, não há notícia da citação da requerida, nem efetivo cumprimento da decisão.

De outro giro, não tendo havido a portabilidade de contratos e de carências, por motivos ainda não esclarecidos, a demandante se vê na impossibilidade de prosseguir com o tratamento, tendo em vista que está em verdadeiro vácuo contratual.

A atual contratada não promove a cobertura em razão de carência, enquanto que há fortes indícios de rescisão unilateral irregular com o plano de saúde anterior, cujas carências estavam cumpridas (ID 181227970).

Tem-se que a autora atende aos requisitos para portabilidade de carências, uma vez que houve rescisão unilateral de contrato coletivo.

Vê-se que a demandante observou na contratação com a 1ª ré o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data de ciência da extinção do vínculo com a operadora anterior, previsto no art. 8º da Resolução nº 438, da ANS.

O art. 21 da mesma Resolução determina que: “Art. 21.

No exercício do direito à portabilidade de carências não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) e não caberá alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).

Parágrafo único.

Ressalva-se o disposto no caput deste artigo quando o plano de destino possuir coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, podendo ser exigido, neste caso, o preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) com possibilidade de alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) no plano de destino somente para as coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem”.

Tem-se, pois, que a existência de doença preexistente à contratação, tal como a autora possui, não é óbice à cobertura contratual.

Ademais, não se observa que houve mudança de segmentação assistencial, a demandar a possibilidade de carências sobre a nova cobertura (ID 181227970).

O perigo de dano é evidente. É de conhecimento notório que o tratamento de câncer deve ser eficaz e imediato, a favorecer a cura ou melhora do quadro de saúde do paciente.

No mais, o relatório médico acima citado é claro ao mencionar que a autora evoluiu com perda de performance.

Assim, não há possibilidade de aguardar o curso da marcha processual.

Por fim, a medida é reversível.

Em caso de improcedência da demanda ou revogação da decisão, a ré poderá cobrar o valor do tratamento mencionado.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para afastar as carências indicadas no item 8 do Contrato e item 3 do Aditivo de Carências, especialmente quanto ao tratamento quimioterápico descrito no relatório médico ID 181227976, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Citem-se e Intimem-se com urgência.

Atribuo à presente Decisão força de mandado.

Segundo entendimento jurisprudencial, a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo é permitida, desde que cumprido o prazo mínimo de vigência de 12 (doze) meses e realizada a necessária notificação prévia do segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, na linha do que dispunha o parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa n. 195/09 da ANS.

Ademais, para a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, exige-se, ainda, que a operadora de plano de saúde assegure a oportunidade de o contratante migrar para outro plano, na modalidade familiar ou individual, sem exigência de cumprimento de novo prazo de carência, preservando-se a continuidade da prestação dos serviços de saúde, sobretudo para aqueles que deles dependem com urgente necessidade, nos moldes do art. 8º da Resolução ANS n. 438/18[1].

Especificamente quanto à portabilidade de carências, o art. 3º da citada Resolução ANS n. 438/18 prevê os requisitos necessários para sua efetivação.

Confira-se: Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem; IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998; V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde; VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017.

Importante destacar, ainda, que: Art. 21.

No exercício do direito à portabilidade de carências não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) e não caberá alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).

Parágrafo único.

Ressalva-se o disposto no caput deste artigo quando o plano de destino possuir coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, podendo ser exigido, neste caso, o preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) com possibilidade de alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) no plano de destino somente para as coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem.

No caso em apreço, extrai-se do processo de referência que a autora era beneficiária do plano de saúde coletivo fornecido pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. desde 1/11/2019, vinculado à Associação Brasileira dos Estudantes (ID origem 181227970), e que, em 26/9/2023, aderiu ao plano ofertado pela operadora de saúde ré/agravante (ID origem 181227977), em razão da notícia de resilição unilateral do primeiro contrato, por iniciativa da operadora Esmale.

Além disso, constata-se dos autos que, no referido ínterim, a demandante foi diagnosticada com carcinoma hepatocelular avançado, com necessidade de tratamento quimioterápico (ID origem 181227976).

Com efeito, verifica-se que a demandante cumpriu todos os requisitos necessários para a portabilidade de carências, na forma do art. 3º da Resolução n. 438/2018 da ANS, contudo, teve seu direito negado pela operadora de saúde demandada (ora recorrente).

Consoante se observa dos elementos de prova coligidos aos autos: (i) a plano anterior foi contratado em 2019, ou seja, após 1º de janeiro de 1999 e já adaptado à Lei de Planos de Saúde; (ii) o novo plano foi firmado em 26/9/2023, ao passo que o anterior foi rescindido em 31/10/2023, de modo que ainda estava ativo na data da nova contratação; (iii) a requerente sempre esteve em dia com o pagamento das mensalidades, permanecendo nessa condição até a data da resilição do contrato; (iv) cumpriu o prazo mínimo de permanência do plano de origem; (v) o plano de destino tem preço compatível com o anterior; e (vi) a autora permanece com vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano.

Assim, constatado o preenchimento dos pressupostos necessários para a realização da referida portabilidade, não agiu com acerto a operadora de saúde ré na medida em que exigiu o cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para continuidade do tratamento quimioterápico a que estava submetida a beneficiária autora, na forma do laudo médico presente ao ID origem 181227976.

Do mesmo modo, não merece acolhida a tese do agravante de que a agravada teria omitido, deliberadamente, a existência de doença preexistente no momento da adesão ao contrato de plano de saúde.

Isso porque, de acordo com o mencionado art. 21 da Res.

ANS n. 438 de 2018, não é cabível a solicitação de preenchimento do formulário de Declaração de Saúde ou a alegação de doenças ou lesões preexistentes quando do exercício do direito à portabilidade de carências, salvo quando demonstrada a existência de coberturas no plano de destino não previstas na segmentação assistencial do plano de origem.

Dessa forma, ausente comprovação de diferenças de cobertura na hipótese, inexiste óbice à cobertura do tratamento da autora unicamente em razão da existência de doença preexistente, ainda que não declarada no momento da contratação.

Nesse sentido, tendo em vista que o conjunto fático-probatório indica, nesse momento inicial, a existência do direito da parte autora à portabilidade de carências, e a prática de conduta ilícita e abusiva por parte da operadora de saúde ré, não há falar em probabilidade de provimento do recurso capaz de revogar a tutela de urgência deferida na origem para afastar as carências previstas no item 8 do Contrato e item 3 do Aditivo de Carências (ID origem 181227977, p. 5 a 7), especialmente quanto ao tratamento quimioterápico.

No que tange ao segundo requisito, igualmente, inexiste risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação para a parte ré.

De modo diverso, vislumbra-se que eventual revogação da tutela de urgência concedida tem o condão de ocasionar dano grave ou de difícil reparação à autora/agravada, portadora de carcinoma hepatocelular avançado, especialmente quando sobrepesado o bem da vida tutelado (saúde e integridade física) e o porte econômico da operadora de plano de saúde ré.

Por esses motivos, não se observa, neste juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, fazendo-se necessário e prudente aguardar a análise aprofundada pelo colegiado sobre a questão.

Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento por esta d. 7ª Turma Cível. 3.

Assim, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Publique-se.

Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 8 de fevereiro de 2024.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 8º A portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo de beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora, não se aplicando os requisitos de vínculo ativo, de prazo de permanência, e de compatibilidade por faixa de preço previstos, respectivamente, nos incisos I, III e V do caput do artigo 3° desta Resolução, nas seguintes hipóteses: I - pelo beneficiário dependente, em caso de morte do titular do contrato, sem prejuízo do disposto no §3° do artigo 30 da Lei n° 9.656, de 1998; II - pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário enquadrado no §1° do artigo 3°, no inciso VII do artigo 5° ou no §1° do artigo 9°, todos da RN n° 195, de 2009; III - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de demissão, exoneração ou aposentadoria, tendo ou não contribuído financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998; IV - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante.