TJDFT - 0707811-61.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES.

CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1ª Turma Cível PROCESSO Nº : 0707811-61.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EVERALDO CAVALCANTE DO NASCIMENTO RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo d.

Juízo da 3ª Vara Cível de Ceilândia que, na Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência nº 0703483-79.2024.8.07.0003 ajuizada pelo agravado EVERALDO CAVALCANTE DO NASCIMENTO em desfavor da agravante, concedeu a liminar pleiteada para determinar à ré/agravante que autorize e custeie a internação em leito de UTI da autora/agravada, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC[1].

Em suas razões recursais (ID 56342618), a agravante requer a retificação do polo passivo para que conste a Operadora de Saúde que celebrou o contrato com o agravado, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE – CNPJ: 01.***.***/0001-56.

Aponta que a cláusula 19.6 do contrato celebrado entre as partes prevê que a cobertura será suspensa, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da vigência do contrato, nos casos de doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente.

Por esse motivo, afirma que não pode ser obrigada a custear o tratamento do agravado, tendo em vista que o período de carência não foi cumprido.

Afirma que o início da vigência do contrato ocorreu em 09/09/2023, sendo o fim da carência o dia 06/03/2024, sendo essa a razão para a negativa de cobertura vindicada pelo agravado.

Aduz que, no caso dos autos não há emergência ou urgência apta a oportunizar a cobertura do tratamento fora do período de carência, uma vez que a circunstância dos autos não se amolda às previsões acerca das situações de urgência e emergência previstas na cláusula 20 do contrato.

Assevera que o laudo médico anexado aos autos é um documento parcial, produzido de forma unilateral e que não está acompanhado de prontuário médico capaz de demonstrar eventuais complicações ou emergência/urgência.

Afirma que não há informação de doença preexistente por parte do agravado, entendendo que não é o caso de aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/98, ante a ausência do cumprimento do prazo de carência.

Requer a exclusão da multa fixada pelo Juiz de origem ou a sua redução, considerando que o valor arbitrado foi desproporcional.

Aduz que o caso dos autos não apresenta os requisitos necessários para a concessão da medida liminar deferida na origem, motivo pelo qual, entende que deve ser concedido o efeito suspensivo ao presente recurso de agravo, sob pena de causar enormes prejuízos à agravante.

No mérito, requer a reforma da decisão agravada para que seja indeferida a liminar requerida pelo agravado.

Preparo recolhido (ID 56342625). É o relatório.

Decido.

Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o Relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

O artigo 995, parágrafo único, do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estiver constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada.

A situação em exame envolve um paciente que, em situação de emergência, foi levado ao Hospital DF-STAR Rede DOR, ocasião em que, após ser examinado pela médica plantonista, “foi admitido em protocolo sepse com melhora parcial dos sintomas após medidas iniciais”, ressalvando que o Autor ainda está em estado grave, necessitando de cuidados intensivos e monitorização contínua”, conforme laudo médico de ID 185657901 – autos de origem.

No entanto, foi negada a internação pela agravante, em razão da carência contratual (ID 185657902 – autos de origem).

Na hipótese, não há a probabilidade do direito da agravante.

A situação ocorrida admite o atendimento médico imediato nos termos do disposto no art. 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

A atuação emergencial se justifica diante do caso de evidenciada urgência corroborado pelo tratamento prescrito pela Equipe Médica (relatório médico de ID 185657901 dos autos de origem), pois, em razão do diagnóstico do agravado, possuía ela indicação de internação em leito da UTI devido à gravidade de seu quadro, o que inclusive tem amparo na jurisprudência desta Corte de Justiça, como se verifica a seguir: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI).

OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTADA.

RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA PELA SEGURADA.

SÚMULA Nº 597 DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Demonstrada a situação de emergência, não há que se falar em observância da obrigação contratual de cumprir o prazo de carência ajustado. 2.

Consoante entendimento perfilhado na súmula nº 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3.

Afasta-se a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU Nº 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de doze horas, quando a situação é regida pela Lei nº 9.656/1998, com alteração promovida pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, que estabeleceu prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para tratamentos de emergência. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1386918, 07284224020218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 17/11/2021, publicado no DJE: 30/11/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifos nossos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI.

EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

ILICITUDE CARACTERIZADA.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA.

INEXISTÊNCIA.

COMINAÇÃO DE MULTA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO IMPOSTA.

ONEROSIDADE EXCESSIVA NÃO CONFIGURADA. 1.

De acordo com a Súmula 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 2.

Nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, na hipótese em que o plano de saúde fixar período de carência, deve ser observado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 2.1.

Consoante a regra inserta no artigo 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3.

Observado que o contrato de adesão a plano de saúde celebrado pelas partes, prevê o atendimento sob as modalidades ambulatorial e hospitalar e, caracterizada, no caso concreto, a necessidade de internação do paciente em leito de UTI, em caráter de urgência, deve ser considerada ilícita a exigência de observância do prazo de carência contratual, circunstância que torna impositivo o deferimento da tutela de urgência, com a finalidade de impor à operadora a obrigação de emitir autorização de cobertura e o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. 4. (...) 6.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1606636, 07205279120228070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifos nossos) CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR INDICAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

GRAVIDADE CONSTATADA.

DERRAME CONJUNTIVAL À DIREITA, ASSOCIADO À FEBRE PERSISTENTE, MAIS BRONQUITE AGUDA, TOSSE E SECREÇÃO PURULENTA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, não restou infirmada a probabilidade da inadequação na conduta da agravante em negar cobertura à parte agravada, beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, consubstanciada na internação hospitalar em caráter de urgência/emergência, fundada no argumento de que naquela data o paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência correlacionado, mesmo após solicitação pelo médico assistente indicando a gravidade de seu estado de saúde. 2.

Sobretudo atento ao enunciado 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, tem-se que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 3.

Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que a parte beneficiária não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4.

Agravo de instrumento desprovido.

Decisão mantida. (Acórdão 1650461, 07338532120228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no PJe: 20/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifos nossos) O art. 8º do Código de Processo Civil[2] impõe ao magistrado atender aos fins sociais, às exigências do bem comum, bem como observar a proporcionalidade e razoabilidade ao aplicar o ordenamento jurídico.

E é regido pelo princípio da boa-fé processual, o qual determina que os sujeitos processuais devem se comportar de acordo com a boa fé (art. 5º do CPC).

Além disso, à luz dos fatos em exame, há se observar, nesse caso, o disposto na Súmula 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

O exame perfunctório revela que a pretensão liminar buscada pela agravante não atende aos aludidos pressupostos por não restar constatado risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada.

Não há risco de irreversibilidade da tutela deferida, uma vez que poderá a operadora do plano de saúde buscar, na via própria, o ressarcimento dos valores desembolsados para o tratamento médico prestado à agravada, em caso de improcedência da pretensão deduzida na inicial.

Registra-se que, em casos como os dos autos, prevalece o relatório emitido pelo médico que assiste o paciente.

Nesse sentido é o entendimento desta e.

Corte de Justiça.

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

NEGATIVA PELO PLANO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO. 1 - Plano de saúde.

Período de carência.

Emergência.

Na forma do art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência, sem exigência de período de carência, assim entendido as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente.

Demonstrada a emergência do atendimento da paciente e da internação em leito de UTI, é indevida a recusa do plano de saúde na cobertura da internação. 2 - Danos morais.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.

A alegação da ré de inexistência de nexo causal porque agiu dentro dos limites da lei e do contrato não se sustenta.

A lei impõe a cobertura em situação de emergência, o que justifica, nos termos da jurisprudência, a indenização do dano moral.

O valor fixado (R$ 10.000,00) atende à função compensatória da indenização. 3 - Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1795762, 07008979720238070005, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no DJE: 14/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifo nosso) Nessa análise de cognição sumária, admitida para o momento, verifico que também não restou demonstrada a probabilidade de provimento do recurso à luz dos julgados mencionados supra.

Registre-se, por fim, que a análise nessa sede de cognição sumária não impede que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo e aprofundamento, se o caso.

Nada a prover quanto ao pedido de retificação do polo passivo da ação que tramita na origem, uma vez que a questão sequer foi analisada pelo Juízo de primeiro grau.

Em relação ao valor da multa por descumprimento da decisão judicial arbitrada pelo Juízo de origem, conforme informado pelo próprio agravante, a decisão já foi cumprida, motivo pelo qual não há razão para o acolhimento do pleito nesse momento de análise perfunctória dos autos.

Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, ambos os requisitos exigidos pelo artigo 995 do CPC, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao d.

Juízo de origem.

Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal.

Brasília/DF, 04 de março de 2024.

Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. [2] Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.