21/07/2025 19:34

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
04/07/2025 03:27

Decorrido prazo de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A em 03/07/2025 23:59.
26/06/2025 03:19

Juntada de Certidão
17/06/2025 02:50

Publicado Certidão em 17/06/2025.
17/06/2025 02:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/06/2025
12/06/2025 10:49

Expedição de Certidão.
03/06/2025 22:12

Juntada de Petição de petição
27/05/2025 02:51

Publicado Certidão em 27/05/2025.
27/05/2025 02:51

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/05/2025
24/05/2025 03:05

Juntada de Certidão
23/05/2025 12:36

Expedição de Certidão.
23/05/2025 10:57

Juntada de Petição de petição
13/05/2025 02:43

Publicado Decisão em 13/05/2025.
13/05/2025 02:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/05/2025
09/05/2025 17:35

Classe retificada de PROCEDIMENTO DE LIQUIDAÇÃO (150) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)
09/05/2025 14:02

Recebidos os autos
09/05/2025 14:02

Deferido o pedido de EDMILSON FERREIRA DA SILVA - CPF: *85.***.*37-53 (REQUERENTE).
05/05/2025 11:03

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
04/05/2025 09:36

Juntada de Petição de emenda à inicial
04/05/2025 09:23

Juntada de Petição de certidão
01/05/2025 03:32

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 30/04/2025 23:59.
02/04/2025 02:44

Publicado Decisão em 02/04/2025.
02/04/2025 02:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/04/2025
28/03/2025 21:43

Recebidos os autos
28/03/2025 21:43

Determinada a emenda à inicial
24/02/2025 10:16

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
24/02/2025 10:14

Classe retificada de CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) para PROCEDIMENTO DE LIQUIDAÇÃO (150)
23/02/2025 23:24

Juntada de Petição de petição
18/02/2025 02:44

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 17/02/2025 23:59.
24/01/2025 02:41

Publicado Despacho em 24/01/2025.
23/01/2025 02:38

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/01/2025
17/01/2025 18:01

Recebidos os autos
17/01/2025 18:01

Proferido despacho de mero expediente
16/01/2025 14:12

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
16/01/2025 14:11

Juntada de Certidão
28/12/2024 15:28

Juntada de Petição de substabelecimento
12/12/2024 20:12

Expedição de Certidão.
12/12/2024 13:30

Juntada de Petição de petição
28/11/2024 02:32

Decorrido prazo de HOSPITAL SANTA MARTA LTDA em 27/11/2024 23:59.
19/11/2024 07:44

Decorrido prazo de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A em 18/11/2024 23:59.
05/11/2024 16:05

Juntada de Certidão
05/11/2024 16:01

Juntada de Certidão
31/10/2024 02:26

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 30/10/2024 23:59.
29/10/2024 02:26

Publicado Decisão em 28/10/2024.
29/10/2024 02:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/10/2024
28/10/2024 02:22

Publicado Intimação em 28/10/2024.
25/10/2024 02:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/10/2024
23/10/2024 14:39

Expedição de Certidão.
23/10/2024 14:28

Expedição de Outros documentos.
23/10/2024 09:41

Expedição de Ofício.
23/10/2024 09:41

Expedição de Ofício.
22/10/2024 18:38

Classe retificada de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)
22/10/2024 18:32

Recebidos os autos
22/10/2024 18:32

Deferido o pedido de EDMILSON FERREIRA DA SILVA - CPF: *85.***.*37-53 (REQUERENTE ESPÓLIO DE).
15/08/2024 01:37

Decorrido prazo de MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA em 13/08/2024 23:59.
15/08/2024 01:37

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 13/08/2024 23:59.
11/08/2024 01:15

Decorrido prazo de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A em 09/08/2024 23:59.
09/08/2024 02:19

Publicado Decisão em 09/08/2024.
09/08/2024 02:19

Publicado Decisão em 09/08/2024.
09/08/2024 02:19

Publicado Decisão em 09/08/2024.
09/08/2024 01:02

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
08/08/2024 19:27

Juntada de Petição de petição
08/08/2024 02:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2024
08/08/2024 02:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2024
08/08/2024 02:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2024
06/08/2024 15:44

Recebidos os autos
06/08/2024 15:44

Deferido o pedido de EDMILSON FERREIRA DA SILVA - CPF: *85.***.*37-53 (REQUERENTE).
22/06/2024 04:31

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 21/06/2024 23:59.
20/06/2024 17:36

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
20/06/2024 16:39

Juntada de Petição de petição
19/06/2024 03:01

Publicado Decisão em 19/06/2024.
19/06/2024 03:01

Publicado Decisão em 19/06/2024.
18/06/2024 04:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/06/2024
18/06/2024 04:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/06/2024
16/06/2024 18:14

Recebidos os autos
16/06/2024 18:14

Expedição de Outros documentos.
16/06/2024 18:14

Processo Suspenso por Morte ou perda da capacidade
11/06/2024 15:36

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
11/06/2024 14:59

Juntada de Petição de emenda à inicial
06/06/2024 02:55

Publicado Decisão em 06/06/2024.
06/06/2024 02:55

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/06/2024
06/06/2024 02:49

Publicado Decisão em 06/06/2024.
06/06/2024 02:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/06/2024
04/06/2024 14:04

Recebidos os autos
04/06/2024 14:04

Determinada a emenda à inicial
20/05/2024 18:28

Conclusos para decisão para Juiz(a) CRISTIANA TORRES GONZAGA
20/05/2024 16:41

Juntada de Petição de pedido de habilitação nos autos
16/04/2024 03:23

Publicado Certidão em 16/04/2024.
16/04/2024 03:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2024
12/04/2024 16:18

Transitado em Julgado em 03/04/2024
04/04/2024 04:00

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 03/04/2024 23:59.
04/04/2024 03:53

Decorrido prazo de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A em 03/04/2024 23:59.
04/04/2024 03:53

Decorrido prazo de MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA em 03/04/2024 23:59.
08/03/2024 02:37

Publicado Sentença em 08/03/2024.
07/03/2024 02:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/03/2024
07/03/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVCEI 1ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0730459-60.2023.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: EDMILSON FERREIRA DA SILVA REQUERIDO: MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO EDMILSON FERREIRA DA SILVA ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência em face de MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA alegando, resumidamente, estar acometido(a) de problemas respiratórios, discreto enfisema centrolobular nos lobos superiores, espessamento difuso dos septos interlobulares, não se podendo afastar certo grau de congestão, opacidade centrolobulares bilaterais e esparsas por vezes com aspecto de árvore de brotamento, podendo corresponder a processo infeccioso de pequenas vias aereas, broncopatia inflamatória, derrame pleural laminar bilateral maior à esquerda, ateromatose aortocoronariana e dos ramos supra-aórticos, tendo seu(ua) médico(a) assistente solicitado imediata internação em UTI com indicação de urgência.

A despeito da prescrição médica, o plano de saúde réu teria negado o(s) tratamento(s) sob alegação de que o contrato da parte autora encontrava-se em período de carência.

Sustentou a natureza urgente/emergencial do(s) procedimento(s) prescrito(s), o que afastaria a carência indicada pelo plano de saúde contratado.

Além disso, a negativa teria gerado danos morais passíveis de compensação.

Requereu, liminarmente, que a parte ré custeasse imediatamente o(s) procedimento(s) médico(s) prescrito(s) e, no mérito, a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Intimada, a parte autora emendou a inicial (ID 174604404).

Foi proferida decisão deferindo o pleito de urgência (ID 174603679).

A parte autora requereu a emenda da inicial para incluir o Hospital São Francisco no polo passivo da lide (ID 174604848), pedido este indeferido (ID 174603936).

Citada, a parte ré apresentou contestação arguindo preliminares de indevida concessão de gratuidade judiciária e de incorreção do valor da causa e, no mérito, ausência de ilicitude na negativa de tratamento, tendo em vista o prazo de carência fixado no contrato celebrado entre as partes.

Disse, ainda, não haver ocorrido situação fática passível de indenização extrapatrimonial.

Ao final, requereu o acolhimento da(s) preliminar(es) processual(is) e, acaso superada(s), o julgamento improcedente da pretensão exordial (ID 176554317).

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 179251440).

Finalmente, intimadas as partes sobre as provas que pretendiam produzir, somente a parte ré se manifestou no sentido da inexistência de provas a serem produzidas (ID 180445232). É o que importa relatar.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 – PRELIMINAR DE INDEVIDA CONCESSÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA Em sede contestatória, a parte ré arguiu preliminar de indevida concessão da benesse da gratuidade judiciária.

Não merece prosperar a preliminar em questão.

Como sabido, a alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção de veracidade, a teor do art. 99, § 3º, do CPC/15.

Somente quando houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade é que o benefício poderá ser rejeitado (art. 99, § 2º, do CPC/15), cabendo, pari passu, à parte contrária a demonstração do não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da benesse.

No caso dos autos, a parte ré somente alegou o não preenchimento dos requisitos autorizadores da gratuidade, sem nada provar nesse sentido.

Além disso, os documentos acostados à exordial corroboram a alegação de hipossuficiência, notadamente o comprovante de recebimento de proventos/pensão de ID 174604405.

Destarte, rejeito a preliminar processual em questão.

II.2 – PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA Sustenta a parte ré que o valor da causa deve corresponder ao montante pleiteado a título de indenização por danos morais.

Merece amparo o pedido.

A teor do art. 292, inc.

V, do CPC/15, o valor da causa nas ações indenizatórias extrapatrimoniais deve ser aquele pretendido, que no caso dos autos corresponde a R$ 5.000,00.

Ademais, embora haja pedido de obrigação de fazer cumulado com o pleito indenizatório, não havia como mensurar o valor correspondente àquela, pelo que o valor da causa deve abranger tão somente a quantia pleiteada a título de indenização por danos morais.

Assim, acolho a preliminar em questão e, por corolário, retifico o valor da causa para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.2 - MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc.

I, do CPC/15, tendo em vista que a solução do caso exige análise somente de provas documentais, cujo momento de produção é a fase postulatória (art. 434 do CPC/15).

Ademais, não houve pedido probatório após a réplica (ID’s 179286600 e 180445232).

De início, aplicam-se ao caso as normas constantes na Lei nº 8.078/90, tendo em vista que tanto a parte autora quanto a parte ré se encaixam nos conceitos de consumidor (Teoria Finalista) e fornecedor de produtos/serviços, respectivamente, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC.

A solução do feito demanda análise da Teorias das Obrigações, verificando-se as normas contratuais estipuladas e as disposições especiais contidas na Lei nº 9.656/98 e na própria norma consumerista.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os contratos de plano de saúde, estabelece, no seu art. 10, o chamado plano referencial, prevendo cláusulas obrigatórias a serem obedecidas pelos planos de saúde que decidem atuar no setor.

Dentre essas cláusulas está a estipulação de períodos máximos de carência em situações de emergência/urgência, observe-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Por seu turno, o art. 35-C, incs.

I e II, da Lei nº 9.656/98 estabelece os conceitos de emergência e urgência, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

No caso dos autos, restou comprovada situação de emergência apta a fazer incidir a cláusula legal de carência 24 horas, senão vejamos.

O relatório médico de ID 174604406 trouxe a seguinte informação: “abertura de protocolo de sepse; solicito vaga em leito de UTI com urgência – necessário internação para melhora clínica e evitar complicações graves com sequelas permanentes ou óbito”, demonstrando a urgência do(s) procedimento(s)/tratamento(s).

Ou seja, o(a) médico(a) assistente discriminou risco de morte em caso de não internação.

Outrossim, o próprio encaminhamento do(a) paciente para UTI já indica situação de urgência (TJDFT - Acórdão 1794215, 07114996220238070001, Relator: SANDRA REVES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2023, publicado no PJe: 8/1/2024).

No que diz respeito ao tempo da internação, ilícita a limitação às primeiras 12 horas do atendimento.

Isso porque, embora os arts. 2º e 3º, da Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU prevejam uma limitação em situações de internações decorrentes de situações de emergência/urgência sujeitas a prazo de carência de internação, a submissão desse prazo aos pacientes configura situação deveras exagerada e desproporcional, violando a finalidade específica do contrato de plano de saúde: resguardar a saúde do beneficiário (art. 1º, inc.

I, da Lei nº 9656/98 c/c os arts. 4º e 51, inc.

IV, do CDC).

Nesse sentido, eis precedentes do STJ e do TJDFT, sendo o daquele Tribunal de natureza cogente: Súmula 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL.

BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE PNEUMONIA EXTENSA.

EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI.

CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

PRAZO 24 HORAS.

AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA.

RECUSA ILEGAL.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO À PRIMEIRAS 12 HORAS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA.

BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE.

LEI 9.656/98.

RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS.

APLICABILIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

HONORÁRIOS CABÍVEIS EM RAZÃO DA SUCUMBÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

HONORÁRIOS MAJORADOS. 1.

A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo.

Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98. 3.

A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS.

Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis. 4.

Os art. 2º e 3º da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Assim, é abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento do segurado, pelo plano, às primeiras 12 horas de internação quando caracterizada situação de emergência. 5.

Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 6.

Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial.

Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida.

Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC.

Precedentes deste TJDFT e do STJ. 7. (...). 10.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários majorados. (TJDFT - Acórdão 1763332, 07330434320228070001, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2023, publicado no PJe: 29/10/2023). (grifou-se) Como se não bastasse, o contrato acostado pela parte ré (aquele mesmo utilizado para fundamentar a cláusula de carência para casos de internação) possui natureza ambulatorial e hospitalar - ID 176554319, pg. 04), esvaziando discussões sobre a incidência da cláusula de carência de internação num ou noutro tipo de segmentação assistencial.

Vale a pena destacar precedente jurisprudencial do STJ bastante elucidativo: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS.

CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR.

RECONHECIMENTO.

A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA.

INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2.

Todo plano de assistência à saúde - em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal - deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3.

Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde.

Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas.

Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4.

A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5.

No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6.

De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada.

A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2.

A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado.

Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7.

O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8.

Recurso especial provido. (STJ - REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) Destarte, como o contrato sub judice foi assinado em 09/08/23 (ID 176554319, pg. 43), o período de carência aplicável (de 24 horas) já havia expirado quando da prescrição médica analisada (vide ID 173729956).

Portanto, deve ser confirmada a tutela de urgência deferida anteriormente.

Resta analisar o pleito indenizatório por danos morais.

A definição de danos morais não comporta um conceito específico e hermético, podendo ser caracterizada, grosso modo, como uma violação a direitos da personalidade da pessoa, como a honra, privacidade, imagem, intimidade, conforme, inclusive, previsão no art. 5º, inc.

X, da CF/88.

Não obstante, diante dos naturais desafios impostos à vida em sociedade, deve o julgador estar atento para afastar situações que, embora aborrecedoras, decorram da convivência do ser humano dentro do seio social.

Assim, somente aquelas situações que comprometam direitos da personalidade do indivíduo devem ser consideradas como fatos geradores de danos morais.

Com efeito, em situações contratuais, o descumprimento de obrigações não gera, em regra, dano moral passível de indenização.

Contudo, em situações excepcionais, o descumprimento obrigacional pode ensejar direito compensatório por danos morais, notadamente nas situações nas quais o descumprimento do pacto ultrapassa aspectos obrigacionais, atingindo direitos da personalidade do lesado.

No caso dos autos, restou configurada situação passível de indenização extrapatrimonial.

Isso porque a parte autora buscou atendimento em situação de urgência, havendo prescrição médica como forma de evitar graves sequelas permanentes ou até mesmo a morte (vide laudo de ID 174604406).

Destarte, a negativa de atendimento médico nessa situação, para contratante com direito ao serviço (no caso, tratava-se de contrato de plano de saúde hospitalar, cuja restrição de tempo de internação é ilícita, como visto acima), representa inegável violação de direitos da personalidade autoral, notadamente a violação à manutenção/recuperação do seu estado de saúde (violação à incolumidade física e psíquica), já que a parte autora precisou se preocupar com aspectos ilícitos do contrato justamente em momento de fragilidade física e emocional – quando acometido de grave quadro clínico –, gerando sentimentos negativos como angústia, impotência, frustração, entre outros.

Paralelamente, o caso em epígrafe não apresentava dúvida razoável apta a legitimar a negativa, pelo que afastado o entendimento do STJ no sentido de “ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação” (STJ REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022).

Sobre o tema, os tribunais pátrios possuem jurisprudência consolidada no sentido exposto, verifique-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

CARÁTER ABUSIVO.

DANO MORAL.

EXISTÊNCIA.

ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂ NCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

VALOR.

CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

Precedentes. 2.

Rever o valor fixado a título de danos morais demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3.

Agravo interno desprovido(STJ - AgInt no AREsp n. 2.414.064/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). (grifou-se) CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

URGÊNCIA.

CARÊNCIA.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM DA INDENIZAÇÃO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

ART. 85, § 2º, DO CPC. 1.

Segundo os ditames do artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, em se tratando de procedimento de emergência, a cobertura é obrigatória após o prazo máximo de vinte e quatro horas da contratação. 2. É certo que os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual.

Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 4.

O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 5.

O § 2º do art. 85 do CPC veicula regra geral de aplicação obrigatória, no sentido de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa. 6.

Recurso parcialmente provido apenas para fins de adequação dos honorários sucumbenciais, os quais devem ser calculados sobre o valor da condenação (TJDFT - Acórdão 1814097, 07008398820238070007, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2024, publicado no DJE: 27/2/2024).

Configurado o dano moral, passa-se a quantificar o valor da indenização.

Nos termos do art. 944 do CC/02, a indenização se mede pela extensão do dano.

Pois bem, o STJ fixou entendimento de que a indenização deve atender a um critério bifásico, primeiramente fixando-se um valor básico indenizatório diante do interesse jurídico lesado e dos precedentes jurisprudenciais de processos semelhantes; e secundariamente levando-se em consideração as circunstâncias específicas do caso concreto para determinação equitativa do valor final indenizatório (Tese nº 01 do Informativo 125 do Jurisprudência em Teses do STJ).

In casu, observa-se que a parte autora ficou privada momentaneamente de serviços de UTI, porém não foi narrada nenhuma situação específica que demandasse diferenciação do montante indenizatório frente aos casos semelhantes, pelo que revela-se cabível indenização extrapatrimonial no valor de R$ 5.000,00, o que não implica sucumbência recíproca em caso de pedido a maior (súmula 326 do STJ).

Diante de tudo o que foi dito, deve ser julgada procedente a pretensão exordial, reconhecendo-se a situação de urgência e, por corolário, o direito da parte autora a receber o(s) tratamento(s) médico(s) prescrito(s) e a indenização perquirida.

III - DISPOSITIVO Posto isto, resolvendo o mérito do processo com base no art. 487, inc.

I, do CPC, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, ratificando os termos da decisão de ID 174603679, (I) condenar, em caráter definitivo, o plano de saúde réu a autorizar e custear, às suas expensas, o tratamento(s) médico(s) prescrito para a parte autora, consistente em “internação em UTI”, nos termos estritos do(s) laudo(s) médico(s) de ID 174604406; bem como (II) condenar o plano de saúde réu a pagar indenização por danos morais à parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo índice do INPC desde a data da presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora simples de 1% ao mês desde a data da citação da parte ré (art. 405 do CC/02).

Defiro o pedido de gratuidade judiciária formulado pela parte autora (art. 99, § 3º, do CPC/15).

Retifico o valor da causa para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% sobre o valor da condenação {soma da obrigação pecuniária indenizatório e da obrigação de fazer reconhecida acima [valor do(s) tratamento(s) médico(s) prescrito(s) e negado(s) à parte autora} (STJ - AgInt no REsp: 2063391 SP 2023/0121595-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023), a teor do art. 85, §§ 2º e 4º, do CPC/15.

A apuração do montante deverá ser feita em sede de liquidação de sentença (ou em fase de cumprimento – art. 509, § 2º, do CPC/15), calculando-se o valor dispendido no(s) tratamento(s) concreto(s) ou, na impossibilidade, a quantia correspondente à(s) cobertura(s) abstrata(s), limitada à tabela do plano de saúde contratado.

Interposta apelação, intime-se a parte contrária a apresentar contrarrazões em 15 dias e, em seguida, encaminhem-se os autos ao egrégio TJDFT (art. 1.010, §§ 1º e 3º, do CPC/15).

Retifique-se o polo passivo da lide para constar como parte ré a pessoa jurídica Samedil –Serviços de Atendimento Médico (CNPJ n.º 31.***.***/0001-05).

Após o trânsito em julgado, intime-se a parte autora a requerer o cumprimento de sentença em 30 dias, sob pena de arquivamento dos autos.

Intimem-se as partes.

Cumpra-se.

Brasília/DF, data constante no sistema.

Lucas Andrade Correia Juiz de Direito Substituto
05/03/2024 15:36

Recebidos os autos
05/03/2024 15:36

Julgado procedente o pedido
12/12/2023 03:20

Publicado Decisão em 12/12/2023.
12/12/2023 03:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/12/2023
07/12/2023 17:25

Conclusos para julgamento para Juiz(a) RAIMUNDO SILVINO DA COSTA NETO
07/12/2023 16:23

Recebidos os autos
07/12/2023 16:23

Outras decisões
06/12/2023 13:20

Conclusos para decisão para Juiz(a) RAIMUNDO SILVINO DA COSTA NETO
06/12/2023 08:53

Decorrido prazo de EDMILSON FERREIRA DA SILVA em 05/12/2023 23:59.
04/12/2023 18:07

Juntada de Petição de petição
28/11/2023 02:53

Publicado Certidão em 28/11/2023.
28/11/2023 02:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/11/2023
24/11/2023 11:43

Expedição de Certidão.
23/11/2023 22:37

Juntada de Petição de réplica
03/11/2023 12:16

Juntada de Petição de entregue (ecarta)
03/11/2023 02:37

Publicado Certidão em 03/11/2023.
01/11/2023 08:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/10/2023
30/10/2023 13:23

Expedição de Certidão.
27/10/2023 14:25

Juntada de Petição de contestação
26/10/2023 02:32

Publicado Decisão em 26/10/2023.
25/10/2023 02:57

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/10/2023
24/10/2023 17:58

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
24/10/2023 17:58

Expedição de Mandado.
23/10/2023 19:23

Recebidos os autos
23/10/2023 19:23

Outras decisões
19/10/2023 16:55

Conclusos para decisão para Juiz(a) RAIMUNDO SILVINO DA COSTA NETO
17/10/2023 17:08

Mandado devolvido entregue ao destinatário
16/10/2023 15:28

Mandado devolvido entregue ao destinatário
08/10/2023 13:34

Expedição de Certidão.
08/10/2023 01:12

Mandado devolvido entregue ao destinatário
08/10/2023 00:18

Juntada de Certidão
08/10/2023 00:06

Recebidos os autos
08/10/2023 00:06

Proferido despacho de mero expediente
07/10/2023 23:39

Conclusos para decisão para Juiz(a) MATHEUS STAMILLO SANTARELLI ZULIANI
07/10/2023 23:36

Juntada de Petição de petição
07/10/2023 20:50

Juntada de Certidão
07/10/2023 20:38

Recebidos os autos
07/10/2023 20:38

Deferido o pedido de EDMILSON FERREIRA DA SILVA - CPF: *85.***.*37-53 (REQUERENTE) e MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA - CNPJ: 13.***.***/0001-69 (REQUERIDO).
07/10/2023 19:02

Conclusos para decisão para Juiz(a) MATHEUS STAMILLO SANTARELLI ZULIANI
07/10/2023 19:01

Juntada de Petição de emenda à inicial
05/10/2023 09:00

Publicado Certidão em 05/10/2023.
04/10/2023 10:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/10/2023
01/10/2023 18:36

Juntada de Certidão
01/10/2023 07:21

Expedição de Outros documentos.
30/09/2023 11:59

Juntada de Certidão
30/09/2023 11:56

Expedição de Outros documentos.
30/09/2023 11:45

Recebidos os autos
30/09/2023 11:45

Proferido despacho de mero expediente
30/09/2023 11:10

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIA CECILIA BATISTA CAMPOS
30/09/2023 11:10

Juntada de Certidão
29/09/2023 20:31

Recebidos os autos
29/09/2023 20:31

Proferido despacho de mero expediente
29/09/2023 20:12

Recebidos os autos
29/09/2023 20:12

Determinada a emenda à inicial
29/09/2023 19:57

Conclusos para decisão para Juiz(a) GABRIEL MOREIRA CARVALHO COURA
29/09/2023 19:56

Juntada de Petição de petição
29/09/2023 17:47

Conclusos para decisão para Juiz(a) RAIMUNDO SILVINO DA COSTA NETO
29/09/2023 17:46

Classe Processual alterada de PETIÇÃO CÍVEL (241) para PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
29/09/2023 17:29

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
29/09/2023 17:18

Redistribuído por sorteio em razão de erro material
29/09/2023 17:13

Recebidos os autos
29/09/2023 17:13

Declarada incompetência
29/09/2023 15:52

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
29/09/2023

Ultima Atualização
21/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Emenda à Inicial • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Procuração/Substabelecimento • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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