09/10/2024 14:11

Arquivado Definitivamente
09/10/2024 14:11

Expedição de Certidão.
07/10/2024 14:06

Expedição de Ofício.
07/10/2024 14:05

Transitado em Julgado em 03/10/2024
04/10/2024 02:15

Decorrido prazo de MATHEUS AURELIO MELO AQUINO em 03/10/2024 23:59.
13/09/2024 02:21

Publicado Ementa em 13/09/2024.
13/09/2024 02:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/09/2024
12/09/2024 23:19

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
12/09/2024 00:00

Intimação

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO DE CONHECIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REEMBOLSO INTEGRAL NEGADO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2.

No caso concreto, apesar de a necessidade e a urgência do tratamento terem sido comprovadas, as demais questões afetas à lide ainda não foram elucidadas, pois sequer foram submetidas ao crivo do contraditório. 3.

Na fase inicial em que se encontra a lide, não é possível analisar as especificidades da relação contratual, sendo necessário o exame mais aprofundado de fatos e provas, o que só será possível depois de ampla dilação probatória. 4.

Agravo de Instrumento não provido.

Unânime.
11/09/2024 16:36

Expedição de Outros documentos.
11/09/2024 16:36

Expedição de Outros documentos.
05/09/2024 16:12

Conhecido o recurso de M. A. M. A. - CPF: *14.***.*98-55 (AGRAVANTE) e não-provido
05/09/2024 14:11

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
15/08/2024 16:28

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
15/08/2024 10:55

Juntada de Petição de petição
12/08/2024 02:18

Publicado Certidão em 12/08/2024.
10/08/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/08/2024
09/08/2024 17:01

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
08/08/2024 16:48

Expedição de Outros documentos.
08/08/2024 16:48

Expedição de Outros documentos.
07/08/2024 18:43

Juntada de Certidão
07/08/2024 17:15

Deliberado em Sessão - Adiado
06/08/2024 02:17

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 05/08/2024 23:59.
24/07/2024 18:25

Juntada de Petição de petição
18/07/2024 11:07

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
17/07/2024 16:41

Expedição de Intimação de Pauta.
17/07/2024 15:43

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
15/07/2024 13:28

Deliberado em Sessão - Retirado
10/07/2024 15:04

Juntada de Petição de petição
09/07/2024 19:06

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
09/07/2024 16:27

Expedição de Outros documentos.
09/07/2024 16:27

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
09/07/2024 16:14

Classe retificada de AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) para AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
05/07/2024 18:01

Recebidos os autos
01/07/2024 09:59

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) FÁTIMA RAFAEL
24/06/2024 16:04

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
17/05/2024 09:38

Juntada de Petição de petição
17/05/2024 09:35

Juntada de Petição de petição
06/05/2024 12:48

Expedição de Outros documentos.
04/05/2024 02:16

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 03/05/2024 23:59.
24/04/2024 18:15

Juntada de Certidão
23/04/2024 17:48

Juntada de Petição de petição
23/04/2024 02:17

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 22/04/2024 23:59.
23/04/2024 02:17

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 22/04/2024 23:59.
03/04/2024 02:17

Publicado Decisão em 03/04/2024.
03/04/2024 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2024
02/04/2024 00:00

Intimação

Órgão: 3ª Turma Cível Espécie: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº do Processo: 0710601-18.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: M.

A.

M.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: M.

M.

A.

AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Relatora: Desa.

Fátima Rafael DECISÃO Cuida-se de Agravo Interno interposto por M.

A.

M.

A., representado pela genitora, contra a r. decisão Id. 57047316, que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ativo formulado no Agravo de Instrumento.

Em suas razões recursais (Id. 57178746), o Agravante sustenta que, de fato, vem realizando parte do tratamento em clínicas fora da rede credenciada por meio de reembolso.

Todavia, em relação ao tratamento pelo Modelo DENVER de Intervenção Precoce, realizado por clínica dentro da rede credenciada pela empresa Agravada AMIL, houve a interrupção do custeio a partir do dia 20.3.2024, sob a justificativa única de que a forma “domiciliar” do tratamento não se encontra no rol taxativo da ANS.

Alega que o Modelo DENVER de Intervenção Precoce, prescrito pela médica assistente, somente será útil se aplicado até os seus 5 (cinco) anos de idade e, considerando que tem 2 anos e 3 meses, restam pouco mais de dois anos para que a janela da plasticidade neural seja perdida, o que justifica a urgência.

Reitera os argumentos aduzidos na petição de interposição do Agravo de Instrumento.

Juntou novo relatório médico (Id. 57265246).

Em que pesem os argumentos narrados pelo Agravante, destaco que, embora o novo laudo médico mencione a urgência de continuidade do tratamento (Id. 57265246), extrai-se dos autos que o Agravante vem realizando o tratamento em clínicas fora da rede credenciada, o que inviabiliza a concessão de efeito suspensivo.

Ademais, é necessário ouvir a parte contrária, a fim de melhor elucidar a questão.

Desse modo, indefiro o pedido de reconsideração e, por conseguinte, mantenho a decisão Id. 57047316, pelos seus próprios fundamentos.

Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões ao Agravo Interno.

Por último, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça.

Após, retornem os autos conclusos para julgamento.

Brasília, 26 de março de 2024.

Desembargadora Fátima Rafael Relatora
01/04/2024 13:39

Expedição de Outros documentos.
26/03/2024 17:56

Recebidos os autos
26/03/2024 17:56

Indeferido o pedido de #{nome_da_parte}
25/03/2024 13:57

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) FÁTIMA RAFAEL
25/03/2024 09:22

Juntada de Petição de petição
21/03/2024 17:42

Expedição de Outros documentos.
21/03/2024 17:41

Expedição de Certidão.
21/03/2024 17:41

Classe Processual alterada de AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) para AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208)
21/03/2024 15:09

Juntada de Petição de agravo interno
21/03/2024 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/03/2024
21/03/2024 00:00

Intimação

Órgão: 3ª Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº do Processo: 0710601-18.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: M.

A.

M.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: M.

M.

A.

AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Relatora: Desa.

Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.

A.

M.

A. contra a r. decisão Id. 190100833, proferida pelo Juiz de Direito da Vara Cível do Guará, que, nos autos do Processo n° 0702681-48.2024.8.07.0014, indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “(...) No atual estágio processual, não estou convencido da probabilidade do direito material alegado em juízo, sobretudo ante a ausência inequívoca de demonstração da oferta de estabelecimentos credenciados à rede autorizada com aptidão para prover a terapêutica objeto da demanda, tampouco quanto à distância daqueles em relação ao domicílio do autor.

Desse modo, o requerimento de reembolso também resta prejudicado, face à prévia necessidade de se aferir os contornos do vínculo contratual e correlatas regras de restituição de valores.

A respeito do tema, impõe-se destacar que "a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4º e 5º c/c 9º a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado" (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Por outro lado, também não estou convencido da ocorrência do risco ao resultado útil do processo, porquanto não há nenhuma comprovação precoce no sentido de que eventual direito subjetivo alegado em juízo esteja sob iminente risco de perecimento.

Portanto, a questão jurídica nuclear da lide deduzida em juízo, relativamente à obrigação pleiteada, somente poderá ser apreciada mediante cognição judicial plena e exauriente, precedida de amplo contraditório.

Nessa ordem de ideias a apreciação das questões fático-jurídicas suscitadas na causa de pedir não resiste à cognição sumária adequada ao presente estágio processual.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes do e.

TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS.

TRATAMENTO POR HIDROTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

PRESTADOR CREDENCIADO.

DISPONIBILIZAÇÃO NAS PROXIMIDADES DA RESIDÊNCIA DA PACIENTE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL.

SUCUMBÊNCIA.

DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS. 1.

Não transparece razoável, tampouco condizente com a atual realidade brasileira a apelante não se resignar com o fato de ter que se deslocar uma distância de apenas 10,8 km de carro para realizar o tratamento de que necessita na clínica credenciada do plano.

Ademais, sem olvidar as peculiaridades geográficas do Distrito Federal, descabido impor à operadora de plano de saúde que disponibilize prestador credenciado nas proximidades da residência do segurado, até porque, para esses casos, a Resolução Normativa ANS 259/2011 dispõe sobre como deve se dar o atendimento pelo plano de saúde. 2.

Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.

Precedente no STJ. 3.

A distribuição dos ônus na sucumbência recíproca deve ser pautada pelo exame do número de pedidos formulados e da proporcionalidade do decaimento de cada uma das partes em relação a cada um desses pleitos. 4.

Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1810669, 07427633420228070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2024, publicado no DJE: 28/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

PSICOTERAPIA.

FONOAUDIÓLOGO.

TERAPIA OCUPACIONAL.

AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O TRATAMENTO NÃO É OFERECIDO NA REDE CREDENCIADA.

SISTEMA DE ÔNUS E PRECLUSÕES. 1.

Não há nulidade sem prejuízo (pas de nullité sans grief).

Não se invalida ato processual sem a demonstração do prejuízo causado pelo ato.

Portanto, não se deve anular a sentença que não se manifestou sobre o pedido de tutela provisória, quando o referido pedido havia sido apreciado anteriormente pelo Juízo de Primeiro Grau, não foram opostos embargos de declaração e o pedido foi apreciado em sede recursal, especialmente se a rede credenciada estava disponível para uso. 2.

As demandas envolvendo o custeio de tratamentos e medicamentos apresentam grande complexidade. É necessário observar se o tratamento é exigido do Poder Público ou do plano de saúde, se o tratamento ou medicamento está registrado na Anvisa, se há alternativa de menor custo e com mesmo grau de eficácia, se existem evidências científicas quanto à eficácia do tratamento, se foi realizada perícia médica. 3.

A operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento com profissional escolhido unilateralmente pelo segurado, quando estiver disponível tratamento eficaz na rede credenciada. 4.

Quando não houver redistribuição do ônus da prova, incumbe ao autor provar o fato constitutivo de seu direito.

Em demandas envolvendo custeio de tratamento fora da rede credenciada, o fato constitutivo é a incapacidade da rede credenciada de oferecer tratamento adequado, ou a demonstração de que a terapia indicada é a única capaz de tratar o paciente, em detrimento de outras modalidades.

A prova deve ser produzida com base em evidências científicas.

O não atendimento do ônus probatório, no tempo e na forma prevista pela lei, coloca a parte em posição desvantajosa. 5.

Apelação desprovida. (Acórdão 1267148, 07080420420198070020, Relator: HECTOR VALVERDE, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no PJe: 30/7/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por todos esses fundamentos, indefiro integralmente a tutela provisória de urgência.” Em suas razões recursais, o Agravante narra que tem 2 anos e 3 meses de idade, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista Nível I de Suporte (CID 10 F84.0 F80 F82), Transtorno motor de fala e motor global.

Explica que vinha sendo atendido pela clínica Equipe Michelle Procópio – CEFALI, credenciada pela empresa ré AMIL, por meio do Modelo DENVER de Intervenção Precoce, realizado em seu domicílio, conforme prescrição da médica assistente.

Todavia, a Agravada deixou de custear o tratamento, por considerar “que o atendimento domiciliar não está incluído no rol de obrigatoriedade da ANS”.

Alega que não foram encontradas clínicas ou profissionais habilitados no raio de 15 km de distância da sua residência, inviabilizando a realização das terapias prescritas.

Informa que buscou tratamento nas clínicas próximas à sua residência, fora da rede credenciada, e solicitou o reembolso integral das referidas despesas.

Porém, segue narrando, a Agravada reembolsou menos que 7% (sete por cento) dos valores pagos pelas terapias.

Sustenta que “se a empresa ré AMIL não possui profissionais ou clínicas com as habilitações descritas pela médica assistente que atendam o autor com eficiência e eficácia, deve arcar com o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, sob pena de estar se locupletando indevidamente”.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo, até o julgamento do recurso, e a antecipação de tutela para: i) determinar à AMIL que mantenha o tratamento terapêutico nos exatos termos prescritos pela médica assistente, especialmente em relação à terapia domiciliar pelo Modelo DENVER de Intervenção Precoce (ESDM), ministrado pela Clínica da Equipe Michele Procópio; ii) ressarcir/reembolsar integralmente as despesas do Agravante com a) fonoterapia com profissional fonoaudióloga, Prompt I e II , especializada em Linguagem/Fala e disfagia, 3 sessões semanais; b) terapia ocupacional com profissional especialista em integração sensorial - Ayres Sensory Integration, 2 sessão semanais; c) fisioterapia motora com especialização Bobath, 2 sessões semanais; e d) musicoterapia com profissional especializado, 1 sessão semanal.

Subsidiariamente, pede que o tratamento seja em clínica credenciada, por profissionais comprovadamente habilitados, cuja distância não seja superior a 15 km da sua residência.

No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada e, assim, deferir a tutela de urgência.

Sem preparo, pois o Agravante é beneficiário de justiça gratuita (decisão Id. 190100833). É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou que esteja ameaçado de lesão.

Pretende o Agravante, em síntese, que a Agravada custeie o seu tratamento pelo Método Denver de Intervenção Precoce, em ambiente domiciliar, bem como o reembolso integral das despesas com clínica não credenciada próxima à sua residência.

Subsidiariamente, pede que o tratamento seja em clínica credenciada, por profissionais comprovadamente habilitados, cuja distância não seja superior a 15 km da sua residência.

Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, em especial o periculum in mora.

Como se sabe, o rol de cobertura mínima da ANS tem a taxatividade mitigada, de modo que deve a seguradora arcar com o tratamento necessário e urgente à cura do paciente indicado pelo médico assistente.

Ademais, o reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente somente será devido no caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada (AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 22/2/2023).

Todavia, embora o Agravante afirme que a suspensão do tratamento lhe trará danos graves, os laudos médicos (Id. 189838557 e Id. 189838558 dos autos de origem) não mencionam a necessidade imediata e urgente de o tratamento ser iniciado/continuado.

Ressalto que, apesar de a estimulação precoce ser benéfica aos pacientes com TEA - Transtorno do Espectro Autista, extrai-se dos relatos do Agravante que vem realizando o tratamento em clínicas fora da rede credenciada, mediante o reembolso de parte de tais despesas.

Assim, em que pesem os argumentos narrados pelo Agravante, considero necessário ouvir a parte contrária, a fim de melhor elucidar a questão.

Considero, por fim, que a r. decisão agravada é insuscetível de causar lesão grave ou de difícil reparação que eventualmente possa decorrer da espera pelo julgamento de mérito.

Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal e recebo o Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo.

Dispenso informações.

Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Por último, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 18 de março de 2024.

Desembargadora Fátima Rafael Relatora
19/03/2024 18:29

Expedição de Outros documentos.
19/03/2024 18:12

Recebido o recurso Sem efeito suspensivo
18/03/2024 11:15

Recebidos os autos
18/03/2024 11:15

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 3ª Turma Cível
18/03/2024 11:06

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
18/03/2024 11:06

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/03/2024

Ultima Atualização
12/09/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

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