TJDFT - 0709744-69.2024.8.07.0000

DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SÁUDE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TERAPIA MÉTODO THERASUIT.

DISPENSAÇÃO DE ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO.

DISPENSABILIDADE DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO.

RECUSA INDEVIDA.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Demonstrado que, no caso, é dispensável o uso de órteses para os fins terapêuticos buscados, resta superado o óbice alegado pelo plano de saúde para negar a cobertura do tratamento prescrito (terapia pelo método Therasuit). 2. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário. 3.

Em relação à terapia prescrita (Therasuit), o conselho profissional respectivo (CREFFITO) já reconheceu, no Acórdão n. 11, de 9 de abril de 2019, a modalidade terapêutica como um avanço técnico-científico, a sugerir que atende ao requisito do inciso II do artigo 12, § 13, da Lei n. 9.656/1998, o que torna obrigatória a sua cobertura, ainda que não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 4.

Agravo de Instrumento provido.

Maioria.

Órgão: 3ª Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº do Processo: 0709744-69.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: E.

R.

D.

AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA Relatora: Desa.

Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por E.

R.

D. contra a r. decisão proferida nos autos do Processo nº 0703309-19.2024.8.07.0020, que indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Concedo à parte autora os benefícios da justiça gratuita, assim como prioridade na tramitação.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c reparação de danos morais proposta pelo menor impúbere ESTEVÃO RODRIGUES DEIENNO, representado por sua genitora Elis Rezende Rodrigues, em desfavor da FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIÇOS DO MINISTÉRIO DA FAZENDA-ASSEFAZ.

Relata o autor ter atualmente um ano e dez meses e ser portador de mielomeningocele, razão pela qual apresenta nível neurológico em L5, com limitação para mobilização de tornozelo.

Assevera necessitar de tratamento/terapia específica, que estimule o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), por tempo indeterminado.

O médico assistente indicou a “Terapia Intensiva no modelo TheraSuit”.

Informa ter buscado cobertura do plano de saúde para o tratamento de que necessita.

Todavia, foi informado de que a modalidade de tratamento pretendida não era disponibilizada pela operadora do plano de saúde.

Ressalta a necessidade de iniciar o tratamento o mais rápido possível, para melhores condições de vida e saúde, aproveitando a idade para o favorecimento do desenvolvimento da plasticidade cerebral e com o intuito de reduzir as sequelas.

Requer, ao final, a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, qual seja: “Terapia Intensiva no modelo TheraSuit”. É o relato necessário.

Decido.

Conforme o disposto no art. 300 do CPC, atutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Inicialmente, impõe assinalar que a presente lide versa sobre contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, razão pela qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

Entretanto, ainda que não se aplique o CDC à relação estabelecida entre as partes, há a incidência da legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656/98), além das normas do Código Civil.

A carteirinha do plano de saúde (ID. 187024487) é suficiente, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes.

O relatório médico de ID nº187024490, por sua vez, confirma os fatos alegados na petição inicial, no tocante ao diagnóstico do mielomeningocele e a necessidade do tratamento, por tempo indeterminado, de “Terapia Intensiva no modelo TheraSuit”.

Todavia, numa análise perfunctória, própria desta fase de cognição sumária, não verifico a presença dos requisitos acima elencados.

Explico.

Até junho de 2022, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios era pacífica no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo.

A 2ª Seção daquele tribunal, todavia, reviu o entendimento e estabeleceu, no EREsp 1.886.929, que o rol é taxativo, ressalvadas algumas hipóteses devidamente justificadas e demonstradas.

Posteriormente, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que restabeleceu em parte a jurisprudência anterior e acolheu algumas exceções mencionadas no leading case da 2ª Seção do STJ, com as seguintes diretrizes no §12 e condicionantes no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): "§12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." As condicionantes do citado §13 são alternativas, em face da conjunção “ou”.

No caso em tela, o relatório médico de ID187024494 não é suficiente para demonstrar que o tratamento prescrito para a parte autora atende a alguma das condicionantes do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Registro que a cobertura em plano de saúde não é universal e obrigatória para todo e qualquer procedimento, sob pena de tornar a saúde suplementar inviável.

Os limites podem ser definidos, desde que não sejam arbitrários, pois previamente estabelecidos pela ANS, dentro de critérios razoáveis.

Desse modo, deveria haver, ao menos, previsão legal para cobertura do tratamento pretendido pela parte autora, a fim de que se pudesse analisar se o caso se enquadraria nos parâmetros definidos pela cobertura obrigatória.

O modelo de terapia intensiva “TheraSuit” é um programa intensivo individual elaborado a partir de avaliação específica e minuciosa para a identificação dos reais déficits do paciente.

Com a duração de 3 ou 4 semanas, sessões diárias de 3 horas, o treinamento do paciente com os recursos do TheraSuit potencializam o ganho de força, funcionalidade, endurecimento, coordenação e equilíbrio.

A veste TheraSuit é uma órtese dinâmica, constituída de cordas elásticas específicas e antialérgicas, ajustadas de acordo com a necessidade do paciente.

A veste auxilia emitindo informações contínuas dos proprioceptores do alinhamento correto.

Assim são inibidos movimentos reflexos e há uma maior permanência no padrão postural mais próximo do normal, aprendendo ou reaprendendo alguns movimentos.

Com o auxílio da veste o tronco ganha maior estabilidade e coordenação das extremidades.

Com efeito, a órtese necessária para a realização da terapia Therasuit recomendada ao autor não está relacionada a procedimento cirúrgico, não sendo necessário para a colocação ou remoção a realização de ato cirúrgico.

O plano de saúde não autorizou o tratamento em reabilitação intensiva (fisioterapia) pelo método Therasuit, com a seguinte justificativa (ID 187024494): “De Acordo como PARECER TÉCNICO N.º25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022-ANS: Os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suittherapy” ,tais como Penguinsuit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico(DEFO Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBSFullBodySuit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora(StabilizingPressureIinputOrthosis– SPIO),Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses n ã o ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n. º 9.656/1998.

Desta forma, parecer desfavorável ao Therasuit” Em que pese não constar dos autos o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, a cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos costuma ser expressamente excluída da cobertura contratual.

A propósito, tal previsão contratual estaria em consonância ao preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Desta maneira, considerando a permissão legal de exclusão da obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não pode, a princípio, ser considerada ilícita ou abusiva.

Ademais, a jurisprudência do e.

TJDFT, vem entendendo pela ausência de ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora do plano de saúde referente ao método Therasuit, conforme pode se verificar dos seguintes precedentes: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANODESAÚDE.

TRATAMENTO "THERASUIT" ÓRTESE.

EXCLUSÃO DO DEVER DE COBERTURA.

EFEITO SUSPENSIVO.

DECISÃO REFORMADA.RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

O artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9656/1998, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 2.

Diante de permissivo legal dispondo sobre a exclusão na obrigação do plano de saúde de fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico, constata-se que a recusa de cobertura por parte da operadora não pode ser considerada ilícita ou abusiva. 2.1.

A Nota Técnica 9.666, elaborada pelo NATJUS Nacional, em 07/08/2020, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), indica não haver estudos aprofundados e elementos técnicos para sustentar o tratamento disponibilizado (método Therasuit). 4.

Se inexistente a comprovação da eficácia da terapia prescrita, não há de se reconhecer a obrigação de cobertura do tratamento pela operadora de planos de assistência à saúde. 5.

Recurso conhecido e provido. (07280355420238070000 - (0728035-54.2023.8.07.0000 - Res. 65 CNJ) Registro do Acórdão Número:1767982Data de Julgamento:04/10/2023Órgão Julgador:1ª Turma Cível Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO Data da Intimação ou da Publicação: Publicado no DJE: 26/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO CIVIL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

PRELIMINARES.

INOVAÇÃO RECURSAL.

RECURSO DA RÉ.

CONHECIDO EM PARTE.

PLANO SAÚDE.

COBERTURA.

MÉTODO THERASUIT. ÓRTESE.

EXCLUSÃO.

HIDROTERAPIA.

NECESSIDADE.

NÃO COMPROVAÇÃO.

DANO MORAL.

AFASTADO.

INADIMPLEMENTO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

O pedido de limitação de sessões em relação à fisioterapia requerida não fora realizado na instância de origem, não podendo ser analisado no presente apelo por configurar inovação recursal e supressão de instância.

Apelo parcialmente conhecido. 2.

O método Therasuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente.

Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei nº 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica.

Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde.3.

Não existem nos autos comprovação sobre a necessidade do tratamento de hidroterapia requerido, assim, ausente a necessidade e a previsão contratual, deve ser afastada a obrigação de cobertura. 4.

Nem toda ordem de abalo psíquico ou perturbação emocional é apta a configurar dano moral, porque este não há de se confundir com os percalços, aborrecimentos e alterações momentâneas ou tênues do normal estado psicológico, sob pena de banalizar-se e desvirtuar-se a concepção e finalidade de tão destacado instituto jurídico. 4.1.

No caso, a recusa foi fundada no contrato, a que foi dado interpretação diversa, causou apenas aborrecimentos ao autor, impossibilitando o reconhecimento de abalo moral que alega ter sofrido. 5.

Preliminar de inovação recursal.

Recurso da ré conhecido em parte e, na parte conhecida, provido.

Apelo do autor conhecido e não provido. (Acórdão 1318395, 07074594220208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/2/2021, publicado no DJE: 3/3/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nessas condições, impõe-se a apreciação da questão em um juízo de cognição exauriente, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que é inviável em sede de tutela provisória de urgência.

Ante o exposto, ausente os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Deixo de designar audiência de conciliação por entender que o acordo nesta fase inicial é improvável.

Cite-se e intime-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias.

Dê-se vista ao Ministério Público.

Intimem-se”.

Em síntese, defende o Agravante que, à luz da jurisprudência e dos princípios gerais de direito, o rol de procedimentos em eventos de saúde editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo.

Ressalta que, embora a negativa de cobertura pela Agravada tenha se fundado na cláusula contratual que veda o fornecimento de órtese não utilizada em ato cirúrgico, no caso concreto a terapia prescrita ao Agravante dispensa o fornecimento de órtese pelo plano de saúde, o macacão terapêutico ortopédico necessário à execução da técnica é disponibilizado pelas clínicas especializadas no referido método.

Menciona a Resolução Normativa n. 428 da ANS, que exclui da cobertura assistencial do plano-referência apenas as órteses e próteses destinadas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Faz referência aos artigos científicos que indicam a eficácia e eficiência do método terapêutico prescrito ao Agravante.

Requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso para que seja determinado à Agravada que custeie integralmente o tratamento de que necessita, nos termos da prescrição médica, e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso.

Sem preparo, ante a concessão de justiça gratuita na origem. É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou que esteja ameaçado de lesão.

No caso em exame, pede o Agravante a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso, para determinar à Agravada que custeie integralmente a terapia especializada prescrita (método Therasuit).

Em abono à pretensão recursal, defende, em síntese, que o rol de procedimentos em eventos de saúde editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo.

Menciona a Resolução Normativa n. 428 da ANS, que exclui da cobertura assistencial do plano-referência apenas órteses e próteses destinadas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Faz referência aos artigos científicos que instruem a peça recursal e que indicam a eficácia e eficiência do método terapêutico prescrito ao Agravante.

Em juízo de cognição sumária, verifico presentes, na espécie, os requisitos da concessão de efeito suspensivo ativo.

Da análise dos autos eletrônicos, verifica-se que o Agravante tem diagnóstico de mielomeningocele e hidrocefalia e apresenta atraso no desenvolvimento motor e fala; faz uso de válvula ventrículo peritoneal para controle da produção excessiva de liquor (hidrocefalia); apresenta disfunção neuromotora e dificuldades no controle muscular e postural, insegurança gravitacional e atraso nas reações de equilíbrio e proteção, dificuldade de fixação da região pélvica e escapular e nas transições posturais, além de déficit de sensibilidade dos membros inferiores e limitação para mobilização do tornozelo (Id. 187024493 e Id. 187024490).

Consta do relatório médico Id. 187024490, que o Agravante necessita de terapia intensiva no modelo TheraSuit, aplicada de forma individualizada, por 4 (quatro) semanas, com frequência de 5 (cinco) dias por semana e duração de 4 (quatro) horas diárias, totalizando 80 (oitenta) horas/mês e, após o período de terapia intensiva, deve dar continuidade ao tratamento por tempo indeterminado com sessões de terapia do método TheraSuit, na forma prescrita, a fim de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor.

O laudo ainda reforça que a solicitação é indispensável e deve ser iniciado “com máxima brevidade”, para assegurar melhores condições de vida e de saúde ao paciente e assegurar o favorecimento do desenvolvimento da plasticidade cerebral.

Os demais relatórios clínicos acostados aos autos (Id. 187024493 - autos de origem e Id. 56840904) também indicam de forma enfática a necessidade de submissão do Agravante ao tratamento prescrito, com máxima brevidade e acompanhamento por profissionais qualificados.

Da leitura do documento Id. 187024494 – autos de origem, verifica-se que a Agravada justificou inicialmente a negativa de cobertura ao tratamento prescrito na falta de cobertura contratual para procedimentos que utilizem órtese não ligadas ao ato cirúrgico.

No entanto, consta no relatório Id. 56840904, que, “No caso do paciente Estevão, a Suit não apresenta necessidade relevante de uso para os objetivos principais estabelecidos inicialmente.

Onde temos como foco a melhora das transições de posturas esperadas para a idade, fortalecendo MMII, controle de tronco e manutenção de postura ortostática ativa e treino de marcha” (sic).

Ademais, o Agravante informa que o macacão terapêutico ortopédico necessário à execução da técnica é disponibilizado pelas clínicas especializadas no referido método.

Desse modo, evidenciado que, no caso, é dispensável o uso de órteses para os fins terapêuticos buscados, resta superado o óbice alegado pela Agravada para negar a cobertura do tratamento em comento.

Por outro lado, tenho que, ao menos a priori, não se sustentam as razões da Agravada ao responder à Notificação de Intermediação Preliminar n. 360988/2023, aberto junto à ANS para negar cobertura ao tratamento prescrito ao Agravante, por não estar a terapia em questão prevista no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Isso porque não reputo legítimo negar ao Agravante os tratamentos que podem lhe assegurar melhores condições de vida e saúde, sob o singelo argumento de que não constam no rol da ANS, pois haveria limitação do exercício do direito do contratante e frustraria a própria finalidade do contrato. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.

Por tais razões, visando pacificar divergências jurisprudenciais instauradas sobre a matéria e ratificar o sentido do texto original da lei que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, que é o de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS constitui tão somente uma referência básica da cobertura que deve ser dada aos segurados, o legislador editou a Lei n. 14.454/2022, que inseriu na Lei n. 9.656/1998 o artigo 12, § 13, com a seguinte redação, in verbis: “§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)” Em relação à terapia prescrita (Therasuit), registre-se que o conselho profissional respectivo (CREFFITO) já reconheceu, no Acórdão n. 11, de 9 de abril de 2019, a modalidade terapêutica como um avanço técnico-científico, a sugerir que atende ao requisito do inciso II do dispositivo retro mencionado e torna obrigatória a sua cobertura, ainda que não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Por fim, destaco que o risco em aguardar o julgamento do mérito do recurso está evidenciado na prescrição médica Id. 187024490, que atesta a necessidade de iniciar o tratamento prescrito com máxima brevidade, a fim de assegurar melhor qualidade de vida ao paciente e de aproveitar sua tenra idade para favorecer o desenvolvimento da plasticidade cerebral.

Assim, por haver plausibilidade no direito alegado e estar evidenciado o risco de a espera pelo julgamento da ação causar dano grave e de difícil reparação ao Agravante, impõe-se a concessão da tutela pretendida.

Ante o exposto, antecipo a tutela recursal para determinar à Agravada que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico assistente do Agravante, nos termos indicados nos relatórios médicos.

Dispenso informações.

Comunique-se.

Intime-se a Agravada para que tome ciência e cumpra a presente decisão, bem como apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias.

Por último, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 15 de março de 2024.

Desembargadora Fátima Rafael Relatora