TJDFT - 0710728-53.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO.

MATERIAIS ESPECÍFICOS.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA.

DIVÊRGENCIA.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSIDADE. 1.

A autorização do procedimento pelo plano de saúde, por si só, não demonstra a situação emergencial que a lei exige para a concessão da tutela provisória pleiteada. 2.

No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se os materiais cirúrgicos, indicados pelo médico assistente na prescrição de intervenção cirúrgica à parte beneficiária, são imprescindíveis e objeto de cobertura. 3.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Processo : 0710728-53.2024.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão (id. 57035250) que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimentos cirúrgicos odontológicos, bem como de todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente.

O agravante alega que o plano de saúde negou indevidamente a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em função de parecer desfavorável emitido pela Junta Odontológica.

Defende que o tratamento cirúrgico, a ser realizado em ambiente hospitalar, é necessário e urgente, diante das dores intensas e constantes, além de dificuldades para realização da função mastigatória que o segurado padece, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano irreversível.

No particular, diz que, se a cirurgia for realizada, ocorrerá o restabelecimento da configuração óssea do local.

Argumenta que a competência para a definição de exames e materiais necessários a serem utilizados no procedimento cirúrgico é do cirurgião responsável pela realização da cirurgia, conforme art. 7º da Resolução Normativa n. 424/17 da ANS e art. 5º da Resolução n. 118/12 do CFO.

Afirma que a Junta Odontológica concluiu pela negativa do tratamento prescrito ao agravante, mas sem informar os motivos ensejadores da discordância, tampouco as razões técnicas que possam descaracterizar o procedimento almejado.

Acrescenta que os procedimentos solicitados possuem a cobertura prevista expressamente no rol de coberturas mínimas da ANS (art. 8º, inc.

III; 19, inc.

III; e 24, § 1º, da Resolução Normativa n. 465/21; e art. 10, inc.

VII, e 12, inc.

II, alínea “e”, da Lei n. 9.656/98), de modo que não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento é mais adequado ao paciente e negar a cobertura sob o argumento de que o procedimento teria natureza odontológica e sem imperativo clínico.

Pede a tutela provisória recursal para que a agravada custeie de forma integral e de imediato a cirurgia prescrita, em ambiente hospitalar, e os materiais solicitados pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

No mérito, o provimento do recurso com a confirmação da medida liminar.

Decido.

Admito o agravo de instrumento haja vista a previsão do art. 1.015 inc.

I, do CPC.

A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar.

Conforme se depreende dos autos, o agravante, beneficiário do plano de saúde da agravada, foi diagnosticado com reabsorção severa dos maxila, perda óssea severa da maxila e dentária (devido processo infeccioso e lesão cística), promovendo oclusão instável e dificuldade na fonética. (CID-10: K07.6; K07.2; K08.2).

Em relatório, o médico assistente prescreveu ao agravante procedimentos cirúrgicos, sob anestesia geral e em ambiente hospitalar, quais sejam: osteotomias alvéolo palatinas e reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo (id. 57036709).

Ocorre que a agravada, após a realização da Junta Médica, negou cobertura a cobertura de parte dos materiais pleiteados (id. 57036710).

Nesse quadro, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar.

O juízo a quo ressaltou de forma escorreita que, “a negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta médica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa nº 424/2017).

Conclui-se, deste modo, que a controvérsia instaurada entre os profissionais de saúde que analisaram o caso do requerente somente poderá ser dirimida após a devida instauração do contraditório” (id. 57035250 - Pág. 3).

Deveras, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado).

Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário e/ou prova pericial.

Não fosse o bastante, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é emergencial, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida.

Logo, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico.

A propósito, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça em casos similares: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE.

PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

NÃO CONFIGURADOS.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Ausentes os requisitos a ensejar a antecipação da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e a iminência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), o pedido liminar deve ser indeferido. 2.

O Conselho Federal de Medicina (CFM), disciplinou por meio da Resolução CFM nº 1451/95 o conceito dos termos urgência e emergência.

Assim, define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, ao passo que a EMERGÊNCIA é caracterizada diante da constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. 3.

Na hipótese, não restou demonstrada, em fase de cognição sumária, a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravante a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. 4.

Recurso desprovido. (AGI 0746998-18.2020.8.07.0000, Rel.

Desembargador Josapha Francisco dos Santos, 5ª Turma Cível, julgado: 7/4/2021, DJE: 20/4/2021.

Negritado) PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS.

DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DOS MATERIAIS SOLICITADOS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ENUMERADOS NO ART. 300 DO CPC. 1.

A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados.

A sua concessão exige plausibilidade do direito substancial alegado pelo recorrente e probabilidade de dano grave ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Ausente perigo de dano irreparável e de difícil reparação, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. 3.

Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido.

Unânime. (AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel.

Desembargador Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, julgado: 1/9/2020, DJE: 15/9/2020.

Negritado) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

INDEFERIMENTO.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

ESTABELECIMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO.

PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

AUSÊNCIA.

Em que pese o preparo psicológico, ortodôntico e nutricional pelo qual está passando a autora/recorrente, os relatórios apresentados não identificam qualquer risco maior à integridade física ou mental que possam, pela espera da instrução processual na origem, colocar a vida da paciente em risco.

No que tange a probabilidade do direito, há de se destacar que é fundamentada por vários posicionamentos distintos de profissionais da área, cada qual adotando interpretação que ressoa possível para a solução do quadro médico da recorrente.

Ora, é exatamente pela aparente múltipla possibilidade de soluções ao caso, que a probabilidade do direito da autora/recorrente junto a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ao menos nessa fase perfunctória, própria do juízo de cognição sumária, impede a concessão da tutela provisória de urgência. (AGI 0721854-76.2019.8.07.0000, Rel.

Desembargadora Carmelita Brasil, 2ª Turma Cível, julgado: 12/2/2020, DJE: 2/3/2020.

Negritado) Portanto, o agravante não evidenciou risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal, após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado.

Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar.

Indefiro a tutela provisória recursal.

Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal.

Intimem-se.

Brasília – DF, 25 de março de 2024.

FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator