TJDFT - 0721826-35.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0721826-35.2024.8.07.0000 Classe judicial: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357) REQUERENTE: IBERE PINHEIRO DE OLIVEIRA REQUERIDO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS D E C I S Ã O Cuida-se de pedido de tutela antecipada, em sede de apelação, interposta por IBERÊ PINHEIRO DE OLIVEIRA contra a sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - POSTAL SAÚDE.

Na inicial, narrou o autor que foi diagnosticado com Miastenia Gravis (CID G.70.0), com problemas de visão, fraqueza muscular e desconforto torácico com dificuldade de suspirar e expandir completamente o tórax.

Complementa que a partir disso, o autor foi submetido a plasmaferese e infusão de imunoglobulina humana, tendo sido submetido a procedimento cirúrgico (timectomia), que ocasionou um agravamento de seu estado de saúde.

Esclarece que passou a apresentar resistência com o medicamento receitado, razão pela qual seu médico assistente prescreveu o medicamento Rituximabe, 1 grama no primeiro dia do tratamento e 1 grama no 14º dia do tratamento, 1 dose semestral, para controle da sua patologia.

Alegou que a ré negou o custeio do medicamento receitado, por não se adequar ao rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, especificamente a diretriz de utilização.

Assim, requereu o pedido de tutela provisória para que a ré arcasse com os custos do tratamento com o medicamento RITUXIMABE, de forma contínua e por prazo indeterminado.

A sentença julgou improcedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de tratar-se de medicamento experimental, somada à controvérsia dos diversos pareceres da NATJUS quanto ao deferimento ou não do fármaco.

Nesta sede recursal, o apelante pede a concessão do pedido tutela de urgência em caráter antecedente ao recurso de apelação, com a decretação do efeito suspensivo da sentença de 1º grau, para que seja deferida, liminarmente, a tutela antecipada antecedente, para fins de assegurar a manutenção dos efeitos da tutela de urgência confirmada pelo TJDFT no AI nº 0741270-88.2023.8.07.0000, bem como para determinar que a requerida se abstenha de interromper o fornecimento/custeio do medicamento Rituximabe consistente no seguinte protocolo: 1 grama no primeiro dia do tratamento e 1 grama no 14º dia do tratamento, 1 dose semestral, para controle da sua patologia, de forma contínua e prazo indeterminado, seguindo a prescrição médica.

Sustenta que diante da falha terapêutica das medicações/tratamentos convencionais já utilizados, seu médico assistente prescreveu a medicação que é objeto da presente demanda, sob risco de que o autor evoluísse para insuficiência respiratória aguda.

Explica que ao fazer o pedido junto à requerida, houve negativa do fornecimento, sob o argumento de que a cobertura contratual não consta da diretriz ANS 465.

Enfatiza que o medicamento é registrado na ANVISA (ID 169804773), bem como há diversas Notas Técnicas (ID 169804776, 169804777 e 169804778) e artigos científicos favoráveis ao Rituximabe (ID 169804774 e ID 169804775). É o relatório.

Decido.

Segundo o art. 1.012, § 1º, inciso II, CPC, a sentença começa a produzir efeitos imediatamente quando confirma tutela provisória.

O § 4º do mesmo dispositivo acrescenta que a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Na falta de um desses requisitos, a tutela de urgência pretendida não será concedida.

A propósito: “[...] 2.

A concessão da tutela de urgência dependerá da existência indissociável de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil, o que não se verifica no caso concreto. [...].” (07496405620238070000, Relator: Carlos Pires Soares Neto, 1ª Turma Cível, DJE de 3/4/2024).

A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país.

Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista.

De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções.

A primeira se evidencia no item 2, em que se pontua que a operadora está desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”.

A segunda exceção, no item 4, dispõe que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos.

Na hipótese, o laudo médico de ID 59638790 foi enfático ao preconizar que a eliminação do risco de insuficiência aguda foi o principal benefício do tratamento Rituximabe.

Enfatizou ainda que o paciente necessita manter o uso da medicação prescrita para o controle da sua patologia, uma vez que apresenta risco de insuficiência respiratória aguda caso não faço uso da medicação.

Por fim, reiterou que o autor não respondeu ao tratamento com outras medicações.

Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.

Quanto aos requisitos para aplicação da exceção, não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol (item 4) e o medicamento é aprovado pela ANVISA.

Por fim, o art. 17 do Decreto 27.231/2006 estabelece a cobertura a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados por médico assistente.

No caso, o medicamento Rituximabe, a despeito de não constar nas Diretrizes de Utilização - DUT, possui previsão no rol da ANS.

Assim, há respaldo legal para a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, uma vez que a Lei nº 14.454/2022, a qual alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não conste do rol da ANS.

Acerca da possibilidade de custeio do fármaco Rituximabe, colham-se precedentes deste TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SÁUDE.

TRATAMENTO COM O FÁRMACO RITUXIMABE.

UTILIZAÇÃO OFF LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

EFICÁCIA COMPROVADA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o Réu a custear o tratamento do Autor com o fármaco Rituximabe, consoante relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. É incontroverso nos autos que o medicamento Rituximabe possui previsão no Rol da ANS, embora não conste, das Diretrizes de Utilização - DUT, indicação para o caso do Autor/Apelado. 3.

Tal circunstância, todavia, não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, pois a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não elencados no rol da ANS. 4.

A eficácia da utilização do fármaco Rituximabe para o tratamento da patologia que acomete o Autor/Apelado está comprovada por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS/TJDFT, em caso análogo. 5.

Desde que o fármaco seja aprovado pela ANVISA, como no caso dos autos, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento off label.

Precedentes do c.

STJ e do eg.

TJDFT. 6.

Cabível, portanto, a condenação do Réu/Apelante ao custeio do tratamento do Autor/Apelado, com utilização do fármaco Rituximabe, consoante relatório médico. 7.

Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento, por parte do plano de saúde, não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, não ensejando, assim, danos extrapatrimoniais. 8.

Apelação conhecida e parcialmente provida. (07369525920238070001, Relator(a): Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, DJE: 17/6/2024). (grifos nossos).

APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA.

PEDIDO EM CONTRARRAZÕES.

INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.

PEDIDO NÃO CONHECIDO.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO.

RITUXIMABE.

OFF LABEL NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

ROL MÍNIMO.

ANS.

DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “(...)3.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1.

Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2.

São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: "i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4.A Lei nº 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que afastou o entendimento de que o rol de procedimentos previstos pela ANS é taxativo. 5.

A eficácia do tratamento foi demonstrada pelo NAtjus do TJDFT, bem como há nota técnica do CNJ com ampla exposição das bases científicas.5.1.

Não havendo vedação legal para a prescrição de medicamento em uso off label, é possível o deferimento do pedido de medicamento quando evidenciada a sua eficácia para o tratamento da paciente e a segurança. (...) (07337991820238070001, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, DJE: 3/6/2024). (grifos nossos).

Ademais, a ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde.

Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias.

Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

ART. 300 CPC.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

RITUXIMABE.

OFF-LABEL.

SÍNDROME DA PESSOA RÍGIDA.

ROL DE MEDICAMENTOS.

AMPLIAÇÃO.

INCLUSÃO.

REGISTRO.

ANVISA.

EXISTÊNCIA.

ESTUDOS CIENTÍFICOS.

DEMONSTRAÇÃO.

CUSTEIO DO TRATAMENTO.

CABIMENTO. 1.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência poderá ser concedida quando demonstrados o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, assim como a probabilidade do direito vindicado. 2.

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde.

Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. 3.

No caso concreto, foi juntado relatório médico sobre o quadro clínico da agravada e a necessidade urgente de utilização do medicamento prescrito para tentar controlar a progressão da doença. 4.

O medicamento é aprovado pela Anvisa e há estudos científicos que demonstram a eficácia em casos semelhantes. 5.

Identificada a probabilidade do direito e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, a concessão da tutela provisória de urgência pelo juízo de origem está em consonância com o contexto fático-jurídico dos autos e com a jurisprudência do STJ. 6.

Recurso conhecido e não provido.” (07475455320238070000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, DJe: 13/3/2024).

Na espécie, desponta a premente necessidade da realização do tratamento com o fármaco pleiteado, consoante prescrição médica, diante do quadro grave que acomete o apelante.

Nesse contexto, identificados na demanda elementos fáticos que permitem estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do apelado, assim como caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado a grave e possivelmente irreparável prejuízo, resta justificado o deferimento da medida excepcional.

Na mesma linha, em caso semelhante ao dos autos já entendeu esta Corte de Justiça: “[...] 4.

A imprescindibilidade do medicamento atestada em laudo por médico que assiste à paciente, a incapacidade econômica do paciente de arcar com os custos do tratamento e a existência de registro da medicação indicada junto à ANVISA configuram o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão do remédio, segundo a tese fixada pelo e.

STJ no Tema nº 106. 5.

Preliminares rejeitadas.

Negou-se provimento ao apelo.” (0710944-34.2022.8.07.0016, Relator: Arquibaldo Carneiro Portela, 8ª Turma Cível, PJE de 20/4/2023). - g.n.

DEFIRO o pedido de efeito suspensivo para determinar que a requerida se abstenha de interromper o fornecimento/custeio do medicamento Rituximabe, até ordem médica em contrário.

Operada a preclusão desta decisão, retorne o feito concluso para elaboração de voto.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 21 de junho de 2024 17:38:52.

JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador