TJDFT - 0723024-07.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0723024-07.2024.8.07.0001 Classe judicial: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: ROGERIO MARTINS DE LIMA EXECUTADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de pedido de cumprimento de sentença, formulado por ROGÉRIO MARTINS DE LIMA em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Diante da realização de depósito judicial, no valor integral da dívida (R$ 2.024,57 – dois mil e vinte e quatro reais e cinquenta e sete centavos – ID 208832456 e R$ 112,71 – cento e doze reais e setenta e um centavos – ID 208832456), pela parte executada, a parte exequente deu plena quitação da dívida (ID 208835351).

Evidenciada a satisfação da obrigação, JULGO EXTINTO o presente cumprimento de sentença, com fulcro nos artigos 924, inciso II, e 925, todos do CPC.

Custas processuais finais, eventualmente em aberto, pela parte executada.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado nesta data, ante a evidente ausência de interesse recursal.

Liberem-se, em favor da parte exequente, os valores de R$ 2.024,57 (dois mil e vinte e quatro reais e cinquenta e sete centavos – ID 208832456) e de R$ 112,71 (cento e doze reais e setenta e um centavos – ID 208832456, com os acréscimos legais.

Observe-se que a liberação do valor por meio de transferência bancária (Bankjus ou ofício liberatório) somente será admitida em conta bancária de titularidade da parte exequente ou de seus advogados constituídos nos autos, caso detenham poderes para receber e dar quitação, vedada a transferência para conta de titularidade de terceiros.

Havendo a indicação de conta de titularidade de terceiros com tal fim, expeça-se alvará de levantamento, em favor da parte exequente e dos advogados aos quais eventualmente tenham sido outorgados poderes para receber e dar quitação.

Após, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa na Distribuição e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0723024-07.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROGERIO MARTINS DE LIMA REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, manejada por ROGÉRIO MARTINS DE LIMA em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Em suma, alega a parte autora ser beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, tendo apresentado quadro de apêndice cecal remanescente com sinais inflamatórios, o que teria motivado, em 10/06/2024, a prescrição de procedimento cirúrgico de apendicectomia por videolaparoscopia, em regime de urgência.

Assevera que, a despeito da indicação médica, a requerida teria negado o custeio da intervenção, ao argumento de que não teria sido ultrapassado o período de carência contratual.

Diante de tal quadro, reclamou tutela de urgência, voltada a impor, à operadora demandada, o dever de prover a cobertura da internação e dos procedimentos prescritos pelo médico especialista, medida a ser confirmada em sede exauriente.

Instruiu a inicial com os documentos de ID 199515368 a ID 199515385.

A tutela liminar de urgência foi deferida pela decisão de ID 199519833, mantida em sede liminar de agravo de instrumento (ID 203009567).

Citada, a requerida ofereceu contestação (ID 202734282), que veio acompanhada dos documentos de ID 202739533 a ID 202739544.

Abstendo-se de suscitar preliminares, defendeu a legitimidade da negativa de cobertura, fundada na alegada vigência do prazo de carência contratual, de cento e oitenta dias.

Com tais argumentos, refutou a configuração de ato ilícito de sua parte, a amparar a imposição da obrigação de fazer, e pugnou pela improcedência da pretensão deduzida.

Os autos vieram conclusos.

Feita a breve suma do necessário, passo a decidir.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático incontroverso e suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos.

Nesse contexto, não havendo preliminares ou questões prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame meritório.

A questão ventilada nos autos versa sobre relação jurídica estabelecida sob a regência do CDC, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de Direito Civil e de regência específica da matéria, em eventual diálogo de fontes.

A controvérsia, bem delimitada, reside na aferição da licitude da negativa de cobertura, reconhecidamente apresentada pela operadora, ao fundamento específico de que a solicitação, firmada por médico especialista, teria sido feita na vigência do prazo de carência contratual.

Com a juntada do relatório médico (ID 199515372), firmados pela profissional responsável pelo atendimento do paciente, tenho que restou coligida prova bastante a comprovar o diagnóstico de apendicite de coto apendicular, a cursar com dor abdominal difusa, vômitos e diarreia, com potencial de avanço e piora clínica.

O quadro estaria a reclamar a realização de intervenção cirúrgica, consistente em apendicectomia por videolaparoscopia, em caráter urgente, expressamente referenciado pela profissional, restando evidente a configuração da emergência, à luz do disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente, notadamente em razão do potencial inflamatório da moléstia, atestado no relatório de ID 199515370.

Em tais casos, como é de inequívoco conhecimento dos operadores do direito, não se pode alegar (para além das vinte e quatro horas ordinariamente exigidas desde a ativação do plano), a necessidade do cumprimento de qualquer outro prazo de carência.

A conduta da operadora, consistente em negar a cobertura da intervenção preconizada, em situação de reconhecida emergência médica, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito do segurado de ter acesso ao adequado tratamento para a sua doença, em situação na qual não poderia a paciente esperar, tampouco optar por não realizar o tratamento.

Exigir-se a observância de carência em tais situações de emergência, ou mesmo divergir, para postergar o atendimento, do parecer médico fundamentado, firmado por profissional que acompanha de perto a paciente, representa verdadeiro atentado à integridade física e mental do segurado, com prejuízo irreparável à sua própria existência e sacrifício injustificável de direitos fundamentais e indisponíveis albergados no Código Civil (arts. 11 e seguintes) e na Carta Política (art. 1º, III).

Ademais, qualquer previsão contratual que pretenda excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou internação, em casos de emergência ou urgência de intervenção no paciente, ostentaria patente ilegalidade, na medida em que arrostaria o que expressamente prevê a Lei nº 9.656/98, ao assim dispor: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

No caso concreto, sustentou a ré que o contrato entabulado pelas partes contemplaria cláusula fixadora do prazo de carência de cento e oitenta dias para a realização de internação, estando a carência ainda em curso por ocasião da solicitação formalizada pelo médico.

Não se deve desconhecer, contudo, que os contratos de seguro e assistência à saúde pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social.

O tratamento preconizado, no caso dos autos, é de emergência, e, por óbvio, tem cobertura obrigatória.

Inaplicável, com isso, a alegada norma de restrição, notadamente porque a sua incidência, por inaceitável interpretação ampliativa, estaria em evidente descompasso com o que dispõe a citada Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea c, que prevê, para situações de urgência ou emergência, carência máxima de vinte e quatro horas.

Cuida-se de orientação há muito emanada do colendo Superior Tribunal de Justiça, cuja Súmula nº 597 fixou que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No âmbito do TJDFT tem sido adotado o mesmo posicionamento, em relação ao afastamento da cláusula de carência para procedimentos de urgência e emergência: APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

O STJ tem entendimento sedimentado no sentido de que é abusiva a cláusula que impõe a necessidade de cumprimento de carência nos contratos de plano de saúde para atendimento do beneficiário em situação de emergência, se ultrapassado o prazo de 24 horas contados da data da contratação. 2.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de emergência, durante o período de carência constitui conduta ilegal e abusiva, ensejando dano moral indenizável.

A ofensa aos direitos da personalidade, especialmente em relação à integridade física e psíquica, pela negativa injustificada de internação em caráter de emergência do beneficiário, configura o dano moral in re ipsa. 3.

A fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a outros específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 4.

No caso em tela, verifica-se que a sentença analisou adequadamente esses critérios, de tal sorte que cumpre com adequação à finalidade preventiva e compensatória da condenação, razão pela qual deve ser confirmada. 5.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o magistrado, ao arbitrar a indenização por danos morais, não fica vinculado ao valor meramente estimativo indicado na petição inicial.

Conforme a jurisprudência da c.

Corte a fixação de indenização extrapatrimonial em valor superior ao postulado não caracteriza julgamento ultra petita. 6.

Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 7.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1881252, 07170164220238070003, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2024, publicado no DJE: 2/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DA LEI Nº 9656/98.

EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

PRAZO 24 HORAS.

AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA.

RECUSA ILEGAL.

DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A aplicação do CDC deve ser contextualizada e compreendida sob a perspectiva constitucional e em harmonia com outras fontes legais.

No caso, não há incompatibilidade entre as normas (Lei 9.656/98 e Lei 8.078/90): ambas convergem no mesmo sentido para análise do caso concreto. 2.

A Lei n. 9.656/98, ao dispor sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 35-C, que: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". 3.

O art. 12, V, "c" do mesmo diploma normativo estabelece: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". 4. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597). 5.

Na hipótese, a autora - com fortes dores abdominais- se dirigiu ao hospital onde o médico solicitou internação e centro cirúrgico para laparoscopia de urgência.

O documento de evolução cirúrgica aponta que, após o recebimento dos resultados de exames de imagem, a médica que acompanhava o caso da autora notou piora significativa do líquido livre no abdome e, diante de suspeita de isquemia segmentar da alça com a iminência de complicação grave, optou pela intervenção cirúrgica em caráter emergencial. 6.

Comprovada a urgência da internação e do procedimento cirúrgico requerido conforme relatório médico, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob alegação de não cumprimento do período carência. 7.

O Superior Tribunal de Justiça entende que "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte" (AgInt no REsp 1.677.044/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe de 07/12/2018). 8.

Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, atende aos critérios e objetivos legais e a condenação não se configura como excessiva ou capaz de gerar enriquecimento ilícito da apelada. 9.

A sentença arbitrou os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

O valor já foi fixado no patamar mínimo legal.

Incabível a redução sob pena de violação do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. 10.

Recurso conhecido e não provido.

Honorários majorados. (Acórdão 1605580, 07110931220218070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2022, publicado no DJE: 1/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Cabe asseverar que tampouco se mostraria legítimo, aceitável ou razoável, sobretudo em quadro de sabida gravidade, limitar a permanência do paciente por algumas horas no hospital (limitação da cobertura às doze primeiras horas), negando a cobertura dos procedimentos ulteriores e essenciais à preservação de sua vida, o que, na prática, entregaria, depois de um tempo determinado, o paciente à própria sorte.

Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso II, alínea a, cuidou de vedar a limitação de prazo de cobertura, nas hipóteses de internações hospitalares, nulificando, portanto, a imposição de qualquer disposição, de ordem contratual ou regulamentar, que pretenda conferir conteúdo restritivo.

Cuida-se de entendimento consolidado no âmbito pretoriano, à luz do Enunciado Sumular de nº 302, do Superior Tribunal de Justiça, na esteira do qual é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Com isso, mostra-se ilícita a negativa – assim como eventual limitação - da cobertura, fundada em critério meramente temporal (prazo de carência e limitação de tempo de permanência em hospital), posto que se trata de situação de reconhecida emergência médica.

Procede, portanto, a pretensão deduzida em face da prestadora demandada, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos alinhados no decisório que deferiu a tutela liminar de urgência.

Ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para, confirmando a decisão que deferiu a tutela liminar de urgência, condenar a requerida ao cumprimento de obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura da intervenção cirúrgica prescrita (apendicectomia por videolaparoscopia) e promover o custeio dos procedimentos necessários, nos moldes da manifestação técnica firmada pela médica responsável (ID 199515372).

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Ante a sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), na forma do artigo 85, § 8º, do CPC.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Comunique-se a prolação da presente sentença ao eminente Desembargador Relator do agravo de instrumento de nº 0727158-80.2024.8.07.0000.

Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).