TJDFT - 0727247-06.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

RESPONSABILIDADE.

CUSTEIO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O recorrido celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pelo recorrente e durante o período de carência necessitou de internação em UTI, o que foi negado.Ocorre que o prazo de carência de 120 (cento e vinte) dias, previsto no Regulamento do Plano de Saúde, que atua em regime de autogestão, deve ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. 2.

A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano, daí resultando que a interpretação em favor da recorrente, além de incompatível com a equidade e com a boa-fé, está também em desarmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 3.

Recurso conhecido e desprovido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES.

CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1ª Turma Cível PROCESSO Nº : 0727247-06.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCO CARLOS ALVES DO CARMO RAMOS RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Vistos, etc.

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão exarada pelo Juízo da 14ª Vara de Família de Brasília, que, nos autos do cumprimento de sentença (Proc. 0724480-89.2024.8.07.0001) ajuizado por FRANCISCO CARLOS ALVES DO CARMO RAMOS em seu desfavor, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que autorize a internação em leito de UTI prescrita ao autor nas dependências do Hospital em que se encontra, disponibilizando os materiais e medicamentos necessários, sob pena demulta de R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos (ID. 200650867 dos autos originários), verbis: Vistos, etc.

Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimentocomum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por FRANCISCO CARLOS ALVES DO CARMO RAMOS, CPF *58.***.*45-20 em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, CNPJ 03.***.***/0001-82, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe.

Diz o autor, em síntese, queé titular do plano de saúde operado pela primeira ré, com cobertura nacional.

Informa que em13 de junhodo corrente, foi atendido no pronto socorro do segundo réu, com quadro de infecção hospitalar e anemia.

E que após o atendimento e a realização de exames, com diagnóstico de grave anemia e infecção hospitalar, foi constatada a necessidade de internação para se submeter, em caráter de urgência, a tratamento especializado.

Afirma, contudo, que a ré negou autorização para a internação, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual.

Defendeu a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial do procedimento indicado.

Pediu, em sede de tutela provisória de urgência, fosse determinado à ré que autorizasse a internação em UTI, a ser realizado no Hospital Home, onde se encontra. É o relatório.

Decido.

A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciema probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, tais requisitos se fazem presentes.

De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde do autor, que inclusive, motivou a recomendação médica de internação em leito de UTI em caráter emergencial - eis aí o risco de dano.

De outro lado,aprobabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela primeira ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que arecusa do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado, conforme documentos de ID 200648881 e 200648882.

Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300,§4º), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderão os réus voltarem-se contra o autor na busca de ressarcimento.

Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: "APELAÇÃO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM UTI.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2.

Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação.(Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018) Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize a internação em leito de UTI que lhe foi prescrita,nas dependências do Hospital em que se encontra, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena demulta de R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento.

Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso,nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, nº 12 de 17 de agosto de 2017.

Notifique-se oHOSPITAL HOME - SGAS, 613, conjunto C, Asa Sul, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal.

CUMPRA-SE COM URGÊNCIA.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Nas razões do recurso (ID 61082432), a parte agravante alega que o tratamento foi negado em razão da ausência do transcurso do período de carência, devidamente previsto no contrato e endossado pela ANS e legislação federal.

Defende que é imprescindível o deferimento do pedido de efeito suspensivo ao recurso, porquanto estão presentes os requisitos legalmente exigidos para que sejam evitados maiores prejuízos a si, sob o risco de que se cometa grave injustiça no caso concreto.

No mérito, requer a reforma da decisão, a fim de indeferir o pedido de antecipação de tutela requerido na origem. É o relato do necessário.

Decido.

O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Para que seja concedido tal efeito, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Diploma Processual, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como vislumbrar a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, não se verifica a presença dos requisitos legais.

De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o agravado, a situação em exame pode ser assim descrita (ID. 200648880 dos autos do processo de origem): SOLICITAÇÃO DE INTENAÇÃO NA UTI Paciente com história de uso de xarelto devido a RVP e evoliu com hematoquzia e melena.

Paciente estava com quadro e astenia e fadiga.

O beneficiário do plano de saúde agravante afirmou nos autos o que se segue, in verbis: “A internação foi necessária por conta de uma anemia grave, agravada pela infecção e seu histórico médico, que inclui uma trombose e uma hemorragia intestinal.

Ontem, durante uma transfusão de sangue, ele sofreu uma arritmia.

Seu pulmão encheu de água, necessitando de intubação imediata.

O estado de saúde do requerente é extremamente delicado: descobriram várias feridas no intestino, responsáveis pela hemorragia anterior.

Seus rins estão funcionando mal e sofrem de fibrilação atrial, uma condição cardíaca grave.” (ID 2000647483) O recorrido celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pela recorrente e durante o período de carência necessitou de internação em UTI, o que foi negado.

Ocorre que o prazo de carência de 120 (cento e vinte) dias, previsto no Regulamento do Plano de Saúde, que atua em regime de autogestão, deve ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica da paciente.

A esse respeito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0701475-51.2018.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA APARECIDA DE ARAUJO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE.

CUSTEIO.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA.

EXCEPCIONALIDADE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

EFEITO SUSPENSIVO.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

RISCO DE DANO.

RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

DECISÕES MANTIDAS. 1.

A concessão de tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida.

Inteligência do art. 300 do Código de Processo Civil. 2.

Para concessão da tutela de urgência devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. 3.

No caso dos autos, a parte agravada obteve em primeira instância a tutela de urgência, com determinação para que a ré/agravante autorize e custeie sua internação em leito de UTI, bem como todos os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa cominatória diária em caso de descumprimento. 4.

Considerando-se que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, há que se aplicar a excepcionalidade do artigo 35-C, sendo obrigatória a internação. 5.

Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, se mostrou correta a decisão proferida pelo Juízo de Primeira Instância que antecipou os efeitos da tutela em benefício da parte autora. 6.

Recursos conhecidos e não providos.

Decisões mantidas. (Acórdão 1096765, 07014755120188070000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 1/6/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A hipótese consiste em examinar apenas a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de internação, em caráter de urgência, por força da condição de saúde apresentada pela paciente. 2.

O interesse recursal deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. 2.1.

O exame da questão relativa à redução do valor da multa cominatória, ou do prazo para o cumprimento da obrigação, sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial, resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente.

Por essa razão não há interesse recursal que justifique o conhecimento das aludidas questões. 3.

A regra prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 preceitua que é obrigatório o custeio do atendimento nos casos de emergência, como ocorre naqueles casos de risco imediato à vida ou à integridade física do paciente, de acordo com a declaração prestada pelo respectivo profissional médico. 3.1. É igualmente obrigatório o custeio nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de situações de acidentes, ou, por exemplo, os decorrentes de complicações no curso de uma gestação. 4.

No caso em deslinde a urgência médica relativa à necessidade de internação da paciente, acometida por tumor maligno, foi devidamente declarada pelo profissional de saúde e afasta a necessidade de cumprimento do prazo de carência apontado pelo plano de saúde. 5.

Recurso parcialmente conhecido e desprovido. (Acórdão 1851981, 07009860420248070000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 17/4/2024, publicado no DJE: 8/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.

A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano, daí resultando que a interpretação em favor da recorrente, além de incompatível com a equidade e com a boa-fé, está também em desarmonia com o princípio da dignidade da pessoa.

Ante o exposto, INDEFERE-SE o pedido para atribuir efeito suspensivo ao recurso e sobrestar os efeitos da decisão agravada até julgamento pelo colegiado.

Comunique-se ao juízo de origem.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar resposta, no prazo legal (art. 1019, inc.

II, do CPC).

Publique-se.

Brasília/DF, 4 de julho de 2024.

Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator