TJDFT - 0729836-68.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0729836-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: GECILVO PIRES GOMES REPRESENTANTE LEGAL: MATHEUS ALVES GOMES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 20ª Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível nº 0726174-93.2024.8.07.0001 ajuizada por GECILVO PIRES GOMES em desfavor da agravante, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 202049740 do processo originário): “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por GECILVO PIRES GOMES, representado por MATHEUS ALVES GOMES, objetivando que a parte requerida autorize e custeie procedimento médico.

Aduz que é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial ofertado pela operadora ré desde 10 de janeiro de 2019; que tem diagnóstico de insuficiência cardíaca avançada devido à cardiomiopatia chagásica, com disfunção acentuada.

Está internado desde 21 de maio de 2024 no Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal e foi incluído na lista de espera para realização de transplante de coração.

Desde a internação, tem apresentado declínio clínico evidente e que foi incluído no perfil clínico conhecido como INTERMACS 2, o que indica que, na próxima semana, as suas condições de saúde podem piorar e há risco de morte, conforme relatórios médicos anexados.

Nesse contexto, para ter alguma chance de aguardar o transplante, os médicos que o acompanham prescreveram, em caráter de urgência e de forma imprescindível, a instalação de um dispositivo de assistência ventricular esquerdo de curta permanência (com possibilidade de ser necessária a instalação de um suporte biventricular), o CentriMeg.

Associado ao CentriMeg, os médicos assistentes também prescreveram o uso da ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), sistema de apoio à vida que fornece suporte cardiopulmonar para pacientes com choque cardiogênico e/ou insuficiência respiratória aguda.

Alega o autor que instalação do CentriMig foi autorizada pelo plano de saúde réu.

Contudo, a operadora negou a cobertura da ECMO e de diversos OPMEs solicitados pelos médicos assistentes, sob o fundamento de que o referido sistema de apoio à vida não faz parte do rol da ANS (id 202061197).

Diante disso, requer a condenação da parte ré para que autorize e custeie a ECMO, bem como os demais procedimentos e OPMEs solicitados, nos exatos termos do pedido dos médicos assistentes.

Eis o breve relatório.

Passo a decidir.

Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o Sr.

MATHEUS ALVES GOMES, como curador do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4º, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Código de Processo Civil.

De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde.

Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo os médicos assistentes, Drs.

Fernando Antibas Atik, CRM 14789 e Vitor Barzilai, CRM 17062, o procedimento de ECMO e todos os demais procedimentos e OPMEs solicitados são necessários para o restabelecimento da saúde do autor, conforme relatórios médicos de ids. 202061195 e 202061196.

Verifica-se que o motivo da recusa da ré consiste na alegação de não haver cobertura contratual, por não constar no rol de procedimentos definidos pela Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Segundo os relatórios dos médicos assistentes, contudo, o procedimento é necessário para o restabelecimento da saúde do autor e o único caminho para se garantir o tratamento do paciente, de forma emergencial, o que torna a recusa abusiva.

Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5º, caput, e Art. 6º, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1º, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e.

TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE CDC.

TRATAMENTO.

TETRAPLEGIA MISTA.

FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT.

COBERTURA.

NEGATIVA.

PROCEDIMENTOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde.

Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

A jurisprudência desta e.

Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.

O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4º, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização dos procedimentos.

Configurada a hipótese de emergência, plausível e verossímil é o direito alegado pela parte autora nessa análise superficial dos autos, o que autoriza a concessão da tutela de urgência pleiteada.

Diante desse cenário, DEFIRO EM PARTE a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie a ECMO e todos os demais procedimentos e OPMEs solicitados, nos exatos termos do pedido dos médicos assistentes (ids. 202061195 e 202061196), com o fornecimento de todos os materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4º do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, nº 12 de 17 de agosto de 2017.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intimem-se.

Notifique-se o Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de responsabilização legal”.

Em suas razões recursais (ID 91763873), alega que o agravado está internado no Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal e foi incluindo na lista de espera para a realização de transplante do coração.

Informa que os médicos prescreveram, em caráter de urgência, a instalação de um dispositivo de assistência ventricular – CentriMag.

Além disso, menciona que foi prescrito o uso de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea).

Informa que foi autorizado o CentriMag, contudo, indeferido o ECMO e outros materiais especiais – OPME’s.

Defende que o parecer médico da auditoria do agravante concluiu que o ECMO e os materiais especiais (OPME’s) não possuem cobertura contratual.

Argumenta que não é necessário qualquer OPME para a realização do procedimento.

Menciona que há cláusula expressa com previsão de exclusão para o fornecimento de materiais especiais – OPME.

Menciona que o caso em comento não constitui negativa de atendimento, mas de divergência quanto ao ato cirúrgico e materiais a serem empregados para a melhora do paciente.

Defende que é necessário prova pericial para avaliar a real necessidade dos materiais especiais postulados.

Questiona o prazo e o valor da multa arbitrada, caso a obrigação não seja cumprida.

Verbera que se trata de multa desproporcional e desarrazoada.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada.

No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada.

Subsidiariamente, postula que seja concedido prazo razoável para o cumprimento da liminar, bem como seja excluída a multa arbitrada. É o relatório.

Passo a decidir.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde.

Os relatórios médicos acostados aos autos originários (ID 202061195 e ID 202061196) atestam que o agravado possui insuficiência cardíaca descompensada e cardiomiopatia chagásica com disfunção acentuada, listado em prioridade para transplante cardíaco.

Consta especificamente no laudo médico (ID 202061196) que o único tratamento é o procedimento cirúrgico, com urgência, para instalação de assistência paracorpórea de média permanência (Centrimag), sendo necessário a autorização dos materiais especiais para a realização da cirurgia.

No relatório médico consta especificamente a necessidade de se autorizar o ECMO, que consiste no sistema utilizado durante a cirurgia para substituição do coração/pulmão, caso haja parada cardíaca.

No caso em tela, o plano de saúde autorizou a realização da cirurgia e a instalação do CentriMag, contudo, indeferiu o ECMO e outros materiais especiais, conforme parecer da auditoria da agravante, consoante se depreende do documento de ID 2022061197, autos de origem.

Verifica-se que o procedimento foi autorizado pela agravante.

Contudo, a auditoria da agravante divergiu quanto a alguns dos procedimentos e materiais solicitados.

Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, com base em auditoria interna, que entende que os materiais especiais não teriam cobertura ou não seriam necessários.

Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade.

Logo, não cabe ao plano de saúde alterar o tratamento indicado pelo médico especialista, pois se trata de conduta indevida, que não coaduna com a boa-fé contratual.

Em sendo devida a cobertura, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia do agravado devem ser, ao menos nesta fase de cognição superficial, cobertos pelo plano de saúde.

A negativa de fornecimento do ECMO e outros materiais especiais equivale, em princípio, à impossibilidade de realização do procedimento, sem risco à integridade do paciente.

Pois, conforme consta no relatório médico, o quadro clínico é gravíssimo, sendo que a cirurgia para a instalação do CentriMag, com o apoio da oxigenação extracorpórea, é necessária para manter a vida do paciente até que seja realizado o transplante cardíaco.

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO.

CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RECUSA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CIRURGIA REGULARMENTE PRESCRITA.

FRUSTRAÇÃO DO TRATAMENTO.

DANO MORAL CAUSADOS AOS FAMILIARES DO PACIENTE QUE VEM A FALECER.

VALOR DA COMPENSAÇÃO.

PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE.

I.

De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, cuja observância prestigia os princípios da isonomia e da segurança jurídica, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão.

II.

Longe de traduzir cerceamento de defesa, o julgamento antecipado do mérito é uma exigência legal quando o cenário do litígio descortina o predomínio da matéria de direito e a suficiente elucidação da matéria de fato.

III.

Se o contrato contempla a cobertura da cirurgia prescrita para o paciente, não se pode consentir na exclusão dos materiais considerados adequados e indispensáveis pelos médicos que o assistem.

IV.

Traduz dano moral passível de compensação pecuniária o grave abalo psíquico e emocional infligido aos familiares pela operadora do plano de saúde que frustra a realização da cirurgia que podia trazer alguma melhora e aumentar a expectativa de vida do paciente.

V.

Deve ser mantida a compensação do dano moral arbitrada segundo as particularidades do caso concreto e à luz do principio da razoabilidade.

VI.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1236292, 00188065520168070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4ª Turma Cível, data de julgamento: 12/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS.

TRATAMENTO ADEQUADO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória.

Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa. 2.

Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico.

Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). (...) 4.

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO (Acórdão n.1055908, 07006354120178079000, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no PJe: 03/11/2017.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NÃO INCIDÊNCIA.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

MÉDICO ESPECIALISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COMPROVADA.

URGÊNCIA.

NECESSIDADE.

JUNTA MÉDICA.

UNILATERAL.

CUSTEIO.

NEGATIVA.

INDEVIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3.

A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANOS DE SAÚDE.

HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL.

CIRURGIA.

RECUSA.

JUNTA MÉDICA.

OPINIÃO CONTRÁRIA.

MULTA DIÁRIA.

PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto.

No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) Inclusive, deve-se mencionar que a Lei 11.454/22 permite a cobertura de procedimentos e medicamentos, mesmo fora dos casos previstos no rol da ANS.

Em casos semelhantes, o TJDFT já decidiu pela obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer o ECMO.

Vejamos: APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

CDC.

PACIENTE COM TUMOR ADENOIDE CÍSTICO DA TRAQUEIA.

PROCEDIMENTO DE RESSECÇÃO RADICAL DA LESÃO TUMORAL E RECONSTRUÇÃO DA TRAQUEIA E BRÔNQUIOS COM UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA - ECMO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATO ILÍCITO.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL.

VALORAÇÃO.

I - O valor da causa atribuído pela autora corresponde ao somatório das importâncias relativas ao procedimento cirúrgico, cuja estimativa de custo foi orçada por hospital particular, e à indenização por danos morais pretendida, em conformidade com o art. 292, incs.

II, V e VI, do CPC.

Rejeitada a impugnação.

II - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608/STJ.

III - A recusa de cobertura da oxigenação por membrana extracorpórea do tipo ECMO veio-venoso necessária ao tratamento de ressecção da lesão tumoral e reconstrução da traqueia e brônquios prescrito à autora, paciente com 36 anos, portadora de tumor adenoide cístico da traqueia, sob alegação de que o uso é limitado à realização de torocotomia, com base no rol dos procedimentos médicos da ANS e no contrato, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa à beneficiária do plano de saúde, art. 51, inc.

IV, §1º, inc.

II e III, do CDC, e contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC.

IV - A negativa de cobertura de OPME prescrito pelo médico assistente exorbitou o aborrecimento, angústia e estresse decorrente de inadimplemento contratual.

Comprovada a violação aos direitos de personalidade da autora, o pedido indenizatório por danos morais é procedente.

V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão.

A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Mantido o valor fixado pela r. sentença.

VI - Apelações da autora e da ré desprovidas. (Acórdão 1859627, 07028317220238070011, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 8/5/2024, publicado no DJE: 20/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

COVID 19.

HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

NÃO COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE VAGA EM LEITO DE UTI NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO.

ECMO.

TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS RELATIVIZADA.

ERESP 1889704 E 1886929. 1.

Diante da não comprovação de não haver vaga em leito de UTI na rede credenciada para internação do beneficiário com infecção de COVID 19, o reembolso das despesas havidas com a internação em hospital não credenciado deve obedecer aos índices do contrato, inclusive com relação à remoção aérea prevista naquele contrato. 2.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não constante do rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode ser definida, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) 2.2.

No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de salvar-lhe a vida.

Diante disso, foi apresentada pelo médico assistente, como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente, a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.3.

Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previstos no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear/reembolsar, excepcionalmente, esse procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, desde que suficientemente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos.

Assim, as despesas suportadas pelo beneficiário diretamente com a implantação, acompanhamento e remoção de tal dispositivo devem ser reembolsadas de maneira integral, sobretudo ante a contestação específica do reembolso efetuada pelo plano de saúde. 3.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1770200, 07256717720218070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 18/10/2023, publicado no PJe: 20/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, deve-se observar que o agravado não poderá esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra a necessidade imediata de realizar a cirurgia com a utilização do ECMO e demais materiais solicitados.

Com efeito, o agravante terá a oportunidade de produzir a prova pericial durante a instrução processual, todavia, nesta fase de cognição sumária, não se pode aguardar a produção da prova para o deferimento da tutela de urgência postulada, diante do iminente risco de vida do paciente.

No que concerne ao valor da multa arbitrada, entendo, ao menos nesta fase inicial, que não deve ser alterada.

O juízo a quo estipulou o cumprimento imediato e arbitrou o valor para o caso de oposição no fornecimento dos ECMO e todos os demais procedimentos e OPMEs solicitados.

Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir o réu a cumprir a obrigação.

No caso, a obrigação do agravante é autorizar os procedimentos e materiais necessários para que seja possível realizar a cirurgia do agravado.

Trata-se de providência administrativa e de fácil cumprimento.

Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1º, do CPC.

Assim sendo, poderá o agravante cumprir a obrigação evitando a incidência da multa.

Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá a agravante cobrar do agravado os valores gastos com a cirurgia e com os procedimentos realizados.

No caso, o perigo da demora milita em favor do agravado, que necessita realizar a cirurgia o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao i.

Juízo de origem.

Intime-se o agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 22 de julho de 2024.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora