TJDFT - 0708876-37.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 22VARCVBSB 22ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708876-37.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIEL RODRIGUES OLIVEIRA REU: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA CERTIDÃO Certifico e dou fé que transcorreu "in albis" o prazo para a parte autora apresentar recurso de apelação.

Fica intimada a parte autora/apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.

BRASÍLIA, DF, 23 de agosto de 2024 10:31:49.

KALIL MOREIRA DE SOUZA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708876-37.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIEL RODRIGUES OLIVEIRA REU: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta por GABRIEL RODRIGUES OLIVEIRA em face de ASSEFAZ – FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, partes devidamente qualificadas.

Nos termos da emenda de ID 198806022, narra o autor ser beneficiário de plano de saúde operado pela requerida, sendo que, em razão de quadro de insuficiência cardíaca e pulmonar, teria recebido prescrição para a realização de implante percutâneo de válvula pulmonar, conforme relatórios médicos.

Relata, contudo, que a requerida teria se recusado a promover o custeio do tratamento, sob o argumento de que não haveria cobertura contratual, uma vez que não constaria no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, negativa que reputa ilegítima.

Afirmando a urgência na realização do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, a fim de que fosse determinado o custeio.

Em sede exauriente, pugnou pela confirmação da medida, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização, estimada em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a título de composição de danos morais, que reputa experimentados.

Instruiu a inicial com os documentos de ID 197833359 a ID 197833372 e de ID 197362786 a ID 197367641.

Por força da decisão de ID 198840327, restou deferida a tutela liminar de urgência.

Citada, a requerida ofertou a tempestiva contestação de ID 201324699, que instruiu com os documentos de ID 201324700 a ID 201324707.

Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa, que reputa excessivo.

Quanto ao mérito, sustentou que o procedimento, cuja cobertura vindica a parte autora, não estaria a demandar custeio, uma vez que não se faria abrangido pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, encontrando, pois, limitação contratual.

Sustentou, assim, a ausência de configuração de ato ilícito de sua parte, pugnando, com tais fundamentos, pelo reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida.

Réplica em ID 204601131, na qual a parte autora reafirmou os pedidos formulados.

Tendo sido oportunizada a especificação de provas, a parte autora manifestou interesse pela realização de estudo psicossocial e pela oitiva da parte ré em depoimento pessoal (ID 204601131 – pág. 13), tendo a ré pugnado pelo julgamento antecipado da lide (ID 205491259).

Os autos vieram conclusos.

Eis a breve suma do processado.

Decido.

O feito está devidamente instruído e maduro para julgamento, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que os fatos narrados na petição inicial e refutados em contestação podem ser elucidados pelos argumentos e elementos documentais apresentados nos autos.

Impõe-se, portanto, com espeque no art. 370 do CPC, o indeferimento da produção do acréscimo instrutório vindicado pela parte autora, eis que se cuidaria de medida dispensável e que, por conseguinte, somente viria a postergar o desfecho da lide.

Passo à análise do questionamento preliminar.

Insurge-se a requerida, em sede preliminar, contra o valor conferido à causa pelo demandante, ao argumento de que se afiguraria excessivo, não correspondendo ao proveito econômico almejado com a demanda.

Contudo, verifica-se que a pretensão autoral estaria voltada a compelir a parte ré a cumprir obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento prescrito ao autor, além do pagamento de indenização a título de danos morais.

Nesse contexto, revela-se razoável que o valor atribuído à causa seja alcançado por estimativa, tendo por base, em tese, o custo do tratamento almejado, somado àquele atribuído à indenização por danos morais reclamada.

Nesse sentido, o entendimento sufragado no âmbito desta Corte: PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃOCÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA.

RECUSA DE COBERTURA.

ENCERRAMENTO DO PRAZO PREVISTO EM LEI.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO INICIADO DURANTE A VIGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À INTEGRIDADE FÍSICA.

OBRIGATORIEDADE DE MANUTENÇÃO DA SEGURADA NO PLANO PELO PERÍODO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 9.

Se o pedido da autora, consistente em obrigação de fazer imposta à ré, ora apelante, não possui conteúdo patrimonial imediato (evento futuro), deve a parte atribuir um valor de forma estimativa, tal como realizado na situação em exame.

Se o valor estimado encontra-se compatível com o tratamento requisitado pela autora e com o tempo de duração do mesmo, não há como prosperar a impugnação ao valor da causa apresentada pela ré. 10.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão n.1062876, 20161610078778APC, Relator: CESAR LOYOLA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/11/2017, Publicado no DJE: 30/11/2017.

Pág.: 344/366) O valor estimado pela parte autora não se mostra, na espécie, aparentemente divorciado daquilo que seria necessário para suprir as despesas com o tratamento médico (o que sequer veio a ser objetivamente elucidado pela requerida), sobretudo se considerada a sua magnitude (implante percutâneo de válvula pulmonar), de modo que, somado ao valor da indenização por danos morais vindicada, se mostraria ajustado ao que dispõe o CPC, em seu art. 292, incisos II, V e VI.

Rejeito, assim, a impugnação ao valor da causa.

Não havendo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e, presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame meritório da causa.

No caso, cumpre destacar, de início, que o verbete sumular de n° 608, editado pelo Superior Tribunal de Justiça, assentou não ser aplicável o microssistema consumerista às relações contratuais havidas com as entidades de autogestão, modalidade de administração especificamente utilizada pela ré.

Fixada tal premissa, verifico que se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, diante da documentação trazida aos autos e da ausência de impugnação relacionada a tal aspecto.

A controvérsia transita, portanto, por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, prescrito pelo médico que assiste o paciente, estaria à margem da cobertura legal e contratual.

Com a juntada do relatório médico (ID 197367612), firmado pelo médico responsável, constata-se que o paciente apresentaria quadro de insuficiência cardíaca devido a insuficiência pulmonar grave e dilatação acentuada do ventrículo direito, razão pela qual teria sido preconizado o procedimento de implante percutâneo de válvula pulmonar, nos termos do relatório médico.

Em sua recusa de custeio (ID 197367597 e ID 197367621), amparou a requerida a negativa de cobertura na existência de previsão legal e contratual de exclusão, já que o procedimento não teria previsão no rol de procedimentos da agência reguladora responsável, o que veio a reafirmar em contestação.

Contudo, em primeiro plano, o fato de não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Na hipótese, a solicitação médica, acostada em ID 197367612, veicula exposição em que, à luz de critérios técnicos, a eficácia do tratamento e a indicação ao caso do paciente vem a ser suficientemente fundamentada.

Para além, consta dos autos, em ID 197833369, parecer emitido pelo Conselho Federal de Medicina, voltado à avaliação do procedimento em comento, em que sua eficácia teria restado chancelada.

Com efeito, tal análise técnica (ID 197833369 – pág. 3) veio a concluir que a segurança e eficácia dessa prótese valvar estão amplamente documentadas na literatura internacional, sendo que, no Brasil, a aprovação da bioprótese valvar transcateter para implantação em posição pulmonar foi deferida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso clínico em fevereiro de 2013.

Atestou-se, ainda, que a experiência inicial com o implante desse dispositivo no Brasil, publicada em 2014, apresenta resultados compatíveis com a experiência internacional, além do fato de que, na casuística nacional, foi obtido sucesso terapêutico em todos os 10 primeiros pacientes, sem que nenhuma complicação grave fosse detectada em um seguimento clínico de curto prazo.

Verifica-se, portanto, que resta demonstrada a comprovação da eficácia do tratamento, a determinar, por força do disposto no art. 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, do necessário sopesamento entre os princípios, valores e direitos fundamentais, havidos como filtros indissociáveis de subsistência e validade das condições contratuais avençadas e dos regramentos administrativos eventualmente erigidos pelas agências reguladoras, deve-se conferir primazia, no caso em apreciação, aos direitos que residem no plexo de valores irradiados do valor fundante da dignidade da pessoa humana.

Dessa forma, a conduta tendente a negar ao usuário acesso ao mecanismo necessário ao tratamento indicado implica, por via obliqua, no esvaziamento do objeto contratual e na própria exclusão, sem fundamento legítimo, de cobertura da doença, a contrastar, na forma já assinalada, com a boa-fé objetiva que deve permear os negócios jurídicos.

A esse respeito, há muito se encontra sedimentado o entendimento, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, de que as operadoras não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde (STJ - AREsp 1034533 DF 2016/0331956-9, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 15/02/2017).

Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura, na espécie, configura ato ilícito (de fundo contratual), o que conduz à procedência da pretensão deduzida em face da prestadora, a título de obrigação de fazer.

Assim pontuada a violação, decorrente da ilicitude da negativa de custeio do tratamento preconizado, examino os danos alegadamente suportados e atrelados à conduta da prestadora.

Pleiteou a parte autora, cumulativamente, a condenação da requerida ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de custeio do procedimento, havido como imprescindível para o tratamento de seu quadro clínico. É incontestável o abalo experimentado pelo requerente, derivado da situação de vulnerabilidade a que esteve submetido, o que se vislumbra do cenário de incerteza quanto à realização de tratamento de emergência, prescrito para tratamento de doença, que não se verificaria - ou mesmo teria reduzida sua repercussão – caso tivesse a ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram gravosamente deficitários.

A atitude da ré, para além de atingir as legítimas expectativas do contratante, colocado em situação de evidente vulnerabilidade, mostrou-se relevante e com suficiente aptidão para atingi-lo, de forma gravosa, em suas esferas de tutela da integridade física e psicológica, acarretando abalo imaterial relevante e passível de compensação.

A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, a afrontar, com relevância, a dignidade do usuário do plano de saúde, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nesse contexto, incontroversos.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o tema atinente à indenização do abalo decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde, assentou, em brilhante voto da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI, que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (REsp 986947/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008, RT vol. 873 p. 175).

A conduta da ré, na espécie, ensejou gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica.

Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano (in re ipsa) e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de compensar, à luz do Código Civil (artigos 186 e 927, caput).

Em relação ao valor devido a título de compensação, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes.

Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da compensação, pelos danos extrapatrimoniais suportados, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, para: a) Confirmando a decisão que deferiu a tutela liminar, condenar a operadora requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura e promover o custeio do procedimento prescrito ao paciente (implante percutâneo de válvula pulmonar), nos moldes da manifestação firmada pelo médico responsável (ID 197367612); b) Condenar a requerida ao pagamento, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora, do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ante a sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% (dez por cento) do valor de R$ 338.567,75 (trezentos e trinta e oito mil, quinhentos e sessenta e sete reais e setenta e cinco centavos), correspondente ao proveito econômico obtido com a demanda, à luz da especificação da composição do valor atribuído à causa (ID 198806022 – pág. 22) e do conteúdo da presente tutela jurisdicional.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 22VARCVBSB 22ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708876-37.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIEL RODRIGUES OLIVEIRA REU: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA CERTIDÃO À parte ré, para que, no prazo de 5 (cinco) dias, se manifeste em especificação de provas.

Após, conclusos.

BRASÍLIA, DF, 19 de julho de 2024 05:04:45.

LEONARDO DE AZEVEDO GOUVEIA Servidor Geral