TJDFT - 0729619-25.2024.8.07.0000

Órgão: 3ª Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº do Processo: 0729619-25.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: EDINAMAR MUNDIM BAESSE AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Relatora: Desa.

Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Edinamar Mundim Baesse contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 16ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília que, nos autos do Processo nº 0728902-10.2024.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização com pedido de tutela de urgência proposta por EDINAMAR MUNDIM BAESSE em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

A Autora afirma que é titular de plano coletivo de saúde denominado GEAP Família, com segmentação de cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontologia e área geográfica de abrangência nacional, com o pagamento das mensalidades em dia.

Aduz que, conforme histórico clínico firmado pelo Dr.

Marcus Vinicius N. dos Santos, cirurgião cardiovascular, apresenta cansaço e dispneia aos pequenos esforços, sendo portadora de próteses biológicas aórtica e mitral mal funcionantes e implantadas há 18 anos, tendo sido submetida à TAVI em 2019 com prótese aórtica biológica mitra com dupla lesão e predomínio de estenose importante.

Alega que, por se tratar de pessoa idosa e frágil fisicamente, com alto risco para morbi-mortalidade, apresenta elevado risco cirúrgico para cirurgia convencional, possui indicação classe I para troca valvar mitral transcateter (TAVI), com técnica de valve-in-valve, por via transeptal, por ser menos invasivo que a alternativa trans-apical, via toracotomia esquerda.

Sustenta que o procedimento foi negado pela ré e suas condições de saúde vem piorando nos últimos dias.

Requer: “(...) III – Seja concedida tutela de urgência (art. 300, caput e §2º do CPC) a fim de determinar à GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE que custeie - integralmente - todas as despesas com a realização dos procedimentos e OPMEs: a) 30912296 – Implante Transcateter de Prótese Valvar; b) 30905060 – Perfusionista; c) 30906164 – Cateterismo da artéria radial; d) 30913012 – Implante de cateter venoso central por punção; e) 30913098 – Dissecção de veia com colocação de cateter venoso; f) 40902072 – Ecodopplercadiograma transoperatório (1ª. hora); e f) 40902080 - Ecodopplercadiograma transoperatório (por hora suplementar), a serem realizados em estabelecimento credenciado: Hospital Brasília (Ímpar Serviços Hospitalares S.A.), na cidade de Brasília-DF, sem qualquer óbice, e sob pena de multa diária, até o cumprimento da liminar; IV - Subsidiariamente, caso V.

Exa. entenda não estarem presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, o que não se acredita, que seja concedida tutela de evidência (art. 311, inciso IV do CPC), uma vez que está presente prova documental suficiente para comprovação do fato constitutivo do direito da Requerente; V - Que, se não entender cabível a audiência de justificação prévia, que seja concedida tutela de evidência (art. 311, inciso IV do CPC), vez que está presente prova documental suficiente para comprovação do fato constitutivo do direito da Requerente;” É o relatório.

Decido.

Inicialmente, em face do documento de Id. n. 204070302, nos termos do disposto nos artigos 71 da Lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso) e art. 1.048 e seguintes do CPC, defiro à autora a preferência na tramitação dos atos e diligências do presente processo.

Anote-se.

Outrossim, defiro o benefício da gratuidade de justiça em favor da requerente, com fundamento na Declaração de Hipossuficiência Financeira de Id. n. 204070301, competindo ao Réu apresentar impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC.

Anote-se.

A RN 465 da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

O Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), solicitado pela Autora, encontra previsão na Resolução em comento, com a seguinte diretriz de utilização: “1.

Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios: a.

Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%; b.

Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades.

O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.” No caso, o Relatório Médico de Id. n. 204070308 informa que o STS SCORE da autora é de 5,51%.

Portanto, além da idade inferior a 75 anos, a Demandante apresenta escore inferior a 8%, de modo que não atende aos critérios previstos na diretriz de utilização do Anexo II da Resolução n° 465 da ANS.

Nesse contexto, em princípio, a Ré não está obrigada a custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) pleiteado pela Autora.

Por sua vez, o artigo 10, §13 da Lei n.9.656/98 assim dispõe: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Em um juízo de cognição sumária, a documentação juntada pela parte autora não atende os requisitos acima transcritos, de modo a autorizar o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) para as condições de saúde atuais da Autora. É de se ressaltar, ainda, que o Relatório Médico de Id. n. 204070308 indica que o tratamento é eletivo e, portanto, não está revertido da urgência necessária ao deferimento da tutela sem que haja a prévia oitiva da parte contrária.

Diante disso, não se vislumbra, neste primeiro momento, a verossimilhança das alegações e urgência para autorizar o deferimento da tutela de urgência, razão pela qual indefiro o pedido.

A experiência deste Juízo demonstra que, em casos semelhantes, as chances de conciliação neste momento inicial são ínfimas, motivo pelo qual a marcação da audiência inaugural iria de encontro à efetividade e celeridade processuais.

Ademais, nada impede que a audiência de conciliação seja realizada após a contestação ou em outro momento processual.

Fica a parte ré citada eletronicamente, haja vista que é parceira de expedição eletrônica, para apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de ser considerada revel e serem presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC).

O prazo para contestação deve observar a regra do artigo 231, V, do CPC.

A Contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.

A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, observando que as eventuais intimações pessoais que se fizerem necessárias serão realizadas por este meio, conforme artigo 270 do CPC, razão pela qual qualquer alteração deverá ser previamente comunicada, sob pena de ser considerada válida a intimação, na forma do artigo 274, parágrafo único, do mesmo diploma legal.” Em síntese, a Agravante narra que tem próteses biológicas aórtica e mitral mal funcionantes implantadas há 18 anos, e foi submetida à TAVI em 2019, com prótese aórtica biológica mitral com dupla lesão e predomínio de estenose importante.

Informa que é pessoa idosa, com longo histórico de doença cardíaca, e apresenta alto risco para cirurgia convencional, e lhe foi prescrita, após avaliação de “heart team”, o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), para troca valvar mitral, com técnica de valve-in-valve, por via transeptal.

Aduz que a operadora do plano de saúde negou a cobertura dos procedimentos solicitados, sob o argumento de ausência dos requisitos especificados na DUT nº 143 da ANS e não haver previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme a Resolução n. 465/2021.

Esclarece que “[o] único critério não atendido diz respeito à idade mínima, vez que a Agravante conta com 74 anos e 4 meses de idade”, sendo que os critérios relativos à pontuação de risco cirúrgico e avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, foram atendidos.

Informa que a Agravada não ofereceu alternativa ao tratamento indicado pelo médico assistente, o que conflita com o entendimento do STJ de que a cobertura somente pode ser recusada se houver outro eficaz e seguro já incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Assevera que há risco de morte caso não realizados os procedimentos indicados pelo médico assistente.

Requer a antecipação da tutela recursal para determinar à Agravada que custeie os procedimentos e materiais necessários ao tratamento da doença, nos termos da prescrição médica.

Preparo comprovado – Id. 61685071. É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação dodisposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado.

A Agravante sustenta que a r. decisão agravada deve ser revista, pois a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados se deu porque não estão listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assiste razão à Agravante.

Primeiramente, esclareço que à relação jurídica havida entre as partes se aplica a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Vê-se que a Agravada se recusou a autorizar o tratamento solicitado pelo médico cirurgião cardiovascular que acompanha a Agravante, ao argumento de que não atenderia aos critérios estabelecidos pela ANS.

Ao dispor sobre as exigências mínimas estabelecidas nos contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde, a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, I, “b”, e II, “d” e “e”, estabelece o que segue: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;” Dos dispositivos transcritos, infere-se que os planos e seguros de saúde privados devem cobrir os exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente.

Portanto, a Agravada está obrigada pela legislação de regência a autorizar os exames e procedimentos solicitados pela Agravante (autora) para o tratamento da cardiopatia que a acomete (Id. 61685074).

Consoante precedentes deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode indicar quais doenças terão cobertura, porém, não pode excluir o tratamento dispensado à patologia.

O fato de o exame não constar do rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde – ANS para a patologia de que padece a Agravada não justifica a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

Ainda destaco que não se trata de subtrair a competência da ANS, mas reconhecer quando o cumprimento estrito do contrato fere as normas do Código Civil.

Em relação ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça, transcrevo trechos do voto da Ministra Nancy Andrighi no julgamento do AgInt no Recurso Especial nº 1939451 – DF: “Até o julgamento do REsp 1.733.013/PR pela Quarta Turma (julgado em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), havia, no âmbito da Segunda Seção, o entendimento consolidado sobre a natureza meramente exemplificativa desse rol, fundado nas regras e princípios civis, em especial no da interpretação no da boa-fé objetiva.

Firmou-se, então, a tese de que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato” (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020; AgInt no AREsp 1.573.008/SP, Terceira Turma, julgado em 10/02/2020, DJe de 12/02/2020; AgInt no AREsp 1.490.311/SP, Quarta Turma, julgado em 17/09/2019, DJe de 03/10/2019; AgInt no REsp 1.712.056/SP, Quarta Turma, julgado em 13/12/2018, DJe de 18/12/2018).

Sucede, entretanto, que, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma promoveu mudança do seu entendimento para decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa.

Por outro lado, a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98 e 9.961/2000 pelos atos normativos por ela exarados, além de compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a CF/1988 e as normas insertas no CC, inclusive os seus princípios, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

Importa ressaltar que a jurisprudência desta Corte orienta no sentido de “o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes” e que “compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica” (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 06/05/2019).

Na mesma linha: AgInt no REsp 1.846.804/SP, Quarta Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020.

Dessa forma, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998 deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e civis.

Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. É forçoso concluir, portanto, no sentido da manutenção da orientação da Terceira Turma, há muito firmada nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato.

Citam-se, por oportuno: AgInt no AREsp 1683820/SP, 3ª Turma, DJe 10/03/2021; AgInt no REsp 1882735/SP, 3ª Turma, DJe 12/02/2021; AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, 3ª Turma, DJe 08/02/2021; e AgInt no REsp 1890825/SP, 3ª Turma, DJe 18/12/2020.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma no julgado citado na decisão agravada (REsp 1846108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

Ademais, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4ª Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4ª Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4ª Turma, DJe 15/09/2020.

E, ainda, consoante asseverado na decisão agravada, especificamente sobre a hipótese dos autos, ambas as Turmas da 2ª Seção do STJ entendem que há obrigatoriedade de fornecimento de medicamento antineoplástico, como se destaca dos seguintes precedentes: REsp 1692938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; AgInt no REsp 1889213/SP, 3ª Turma, DJe 29/10/2020; AgInt no REsp 1912263/SP, 3ª Turma, DJe 15/04/2021; AgInt no AREsp 1728749/MS, 4ª Turma, DJe 12/03/2021; e AgInt no AREsp 1550992/RS, 4ª Turma, DJe 11/12/2020, sendo todos julgados após o acórdão da 4ª Turma mencionado pela parte agravante.” Ademais, não é legítimo negar à segurada os exames e procedimentos de que necessita, sob o singelo argumento de ter idade inferior a 75 anos e, assim, não ter preenchido os requisitos da DUT n° 143 da ANS, pois haveria limitação do exercício do direito do contratante e frustraria a própria finalidade do contrato.

Pelo contrário, evidencia-se da narrativa dos fatos que há perigo de grave lesão à Agravante, com risco elevado de morbi-mortalidade para cirurgia convencional, faltando-lhe, ademais, menos de 8 meses para completar 75 anos de idade.

Assim, reputo presentes os requisitos plausibilidade do direito alegado e perigo da demora, em razão dos riscos da demora do tratamento.

Ante o exposto, antecipo a tutela recursal para determinar à Agravada que autorize todos os procedimentos e materiais necessários ao tratamento da doença que acomete a Agravante, nos termos da prescrição médica, no prazo máximo de 10 (dez) dias.

Fixo a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem.

Comunique-se.

Dispenso informações.

Intime-se a Agravada para que tome ciência desta decisão e responda o recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 23 de julho de 2024.

Desembargadora Fátima Rafael Relatora