TJDFT - 0738966-82.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE SAÚDE.

APENDICITE AGUDA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

REQUISITOS PRESENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O autor agravado foi diagnosticado com apendicite aguda, motivo pelo qual foi solicitado o procedimento cirúrgico denominado apendicectomia, em caráter de urgência. 2.

A jurisprudência do colendo STJ é no sentido de que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 6/11/2019). 3.

Eventual doença pré-existente omitida na declaração de saúde do beneficiário, como a prévia condição de úlcera péptica, e se capaz ou não de refletir nos contornos da obrigação contratual, consubstancia matéria de defesa a ser apreciada no momento processual oportuno, após dilação probatória, em observância à paridade entre as partes. 4. “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). 5.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Agravo Interno prejudicado.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0738966-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA AGRAVADO: GABRIEL RICARDO BENEDITO DE BRITO D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA em face de decisão proferida pela MM.

Juíza de Direito Substituta da 1ª Vara Cível do Gama, Dra.

Jeanne Nascimento Cunha Guedes que, em ação cominatória c/c indenização por danos morais ajuizada por GABRIEL RICARDO BENEDITO DE BRITO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie a “realização de apendicectomia, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC”.

Em suas razões recursais (ID 64082651), a operadora de saúde alega, inicialmente, nulidade da citação, pois realizada em nome de terceiro estranho à lide, e se coloca como citado a partir do seu comparecimento espontâneo nos autos dia 04/09/2024.

Informa e sustenta, em síntese, que o beneficiário agravado se encontra no período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura de internação, de modo que seria regular a negativa de autorização para a cobertura solicitada.

Aduz que, na hipótese de urgência e/ou emergência, de cobertura obrigatória pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, caso verificada a necessidade de internação após prestado o atendimento ambulatorial de obrigação restrita às 12 (doze) primeiras horas, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cuja responsabilidade passa a se limitar à viabilização da remoção do beneficiário para unidade do SUS.

Aponta ainda fraude na contratação e má-fé por omissão de doença pré-existente na declaração de saúde do beneficiário agravado, tendo em vista a prévia condição de úlcera péptica registrada pelo médico assistente no pedido de internação.

Nessa esteira, defende que a negativa de custeio da internação encontra respaldo no contrato firmado entre as partes, na Lei 9.656/98 e nas regulamentações da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que não estariam preenchidos os pressupostos necessários à concessão da tutela de urgência em favor da parte agravada.

Aponta prejuízo e irreversibilidade em face da medida concedida pelo risco de arcar com alto custo sem conseguir receber depois os valores despendidos e assinala, ao final, a perda superveniente do objeto da liminar devido à melhora do paciente que obteve alta hospitalar.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, roga pelo provimento do recurso para que seja reformada a r. decisão agravada a fim de que não seja compelida a custear a internação do agravado.

Preparo regular (IDs 64082652 e 64082653). É o breve relatório.

DECIDO.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

Busca a operadora do plano de saúde agravante obstar o provimento jurisdicional de origem que concedeu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar à operadora demandada que autorize e custeie a internação deste, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da decisão.

Eis o teor da r.

Decisão agravada, “verbis”: “Cuida-se de TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por GABRIEL RICARDO BENEDITO DE BRITO, representado(a) por seu patrono legalmente constituído, JULIO CÉZAR PRATES, na qual a parte autora requer a sua internação e realização dos procedimentos médicos, em caráter de urgência, no Hospital Santa Lúcia, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que no dia 30/07/2024, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de apendicectomia (cirurgia de retirada do apêndice cecal em casos de inflamação ou infecção), conforme relatório médico (ID. 205790381 e 205790384).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de apendicectomia, conforme documentos colacionados à inicial.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

RISCO À VIDA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2.

Recurso conhecido e não provido.(Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar apendicectomia, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de apendicectomia, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” Em juízo de cognição sumária, vislumbro ausentes cumulativamente elementos que evidenciem o risco de dano e a probabilidade recursal do direito da seguradora agravante.

Corroborando o decisum impugnado, ressalta-se que a carência contratual, conquanto prevista na legislação vigente, não elide a obrigatoriedade, também imposta por lei, de cobertura pelo plano de saúde quanto ao atendimento médico nos casos de urgência e emergência, cuja carência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas quando envolver risco à vida ou à integridade física do paciente (arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98).

Com efeito, decorrido o prazo de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, o segurado passa a ser legalmente resguardado nas hipóteses de emergência e urgência.

Nesse sentido, assim enunciam os arts. 12, V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Dito isso, embora o beneficiário agravado não tenha cumprido o prazo contratual de carência para internação previsto até 06/11/2024, certo é que, firmado o contrato com a seguradora de saúde em 10/05/2024, restou obedecido o prazo legal de 24 (vinte quatro) horas quando o paciente, no dia 30/07/2024, buscou atendimento médico que culminou com sua internação em razão do grave quadro de emergência, consubstanciado em apendicite aguda, de modo a denotar o risco de dano irreparável à saúde do recorrido.

Logo, demonstrada a qualidade de beneficiário do autor, bem como a premente necessidade de realizar tratamento hospitalar de emergência para apendicectomia, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Assim, conferindo probabilidade do direito vindicado na inicial, há verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, sobretudo em face do relatório subscrito pelo médico assistente, Dr.

Leandro Pereira Monteiro, CRM-DF 29.836, que indicou a internação como medida de “EXTREMA URGÊNCIA” (IDs 205790381 e 205790384 do processo referência), razão pela qual se revela inidônea, nessa circunstância, a negativa de internação sob a justificativa de não cumprimento regular do prazo contratual de carência.

Com essa compreensão, colaciono precedentes desta colenda 7ª Turma Cível, in verbis: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

LEI N. 9.656/1998.

CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESSUPOSTOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2.

Em se tratando de situação de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde após ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro horas) (artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/98 c/c Súmula 597/STJ). 3.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1736673, 07143862220238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 12/7/2023, publicado no PJe: 15/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO DO PRECEITO.

EXCLUSÃO.

MINORAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

O art. 12 da Lei 9.656/1998 autoriza a fixação de prazos de carência para a cobertura de alguns serviços a fim de garantir o equilíbrio financeiro.

Contudo, mesmo em período de carência, o plano de saúde é obrigado a atender os casos de urgência e emergência a partir de 24 horas após a assinatura do contrato, sem a limitação prevista de atendimento somente nas primeiras 12 horas, consoante o enunciado de Súmula 302 do STJ, segundo o qual é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 2.

O pagamento da astreinte ocorrerá apenas se descumprida a ordem judicial.

No tocante ao valor, o montante fixado não se mostra excessivo, devendo ser mantido como meio de evitar o descumprimento do preceito. 3.

Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1418779, 07036533120228070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 12/5/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Outro não é o entendimento do colendo STJ, a saber: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 302 DO STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ.

NÃO PROVIMENTO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que "a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência" (AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2018, DJe 5/12/2018). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3.

O recurso especial é inviável quando o Tribunal de origem decide em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ (Súmula 83/STJ). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.163.643/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

REVISÃO.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ASTREINTES.

IMPOSIÇÃO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

VALOR.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REEXAME.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ARTS. 412 E 413 DO CC.

MERA INDICA ÇÃO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA N. 284 DO STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Tendo o tribunal de origem concluído, mediante a análise do acervo probatório dos autos, pelo cabimento da multa cominatória por ausência de demonstração do cumprimento integral de obrigação, revisar referida conclusão encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 5.

A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo. 6.

Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando não for possível aferir de que maneira o acórdão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) Eventual doença pré-existente omitida na declaração de saúde do beneficiário agravado, como a prévia condição de úlcera péptica, e se capaz ou não de refletir nos contornos da obrigação contratual, consubstancia matéria de defesa a ser apreciada no momento processual oportuno, após dilação probatória, em observância à paridade entre as partes.

Cumpre frisar que não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, não se podendo atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados.

Ainda que se tratasse de medida irreversível, prevalece o entendimento no sentido de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

De fato, a periclitação da saúde do paciente é que se apresenta passível de lesão grave e irreversível, bem jurídico maior a ser protegido.

Nesse aspecto, saliento que a saúde, como direito fundamental do ser humano, deve a ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar (art. 196 da CF/88).

Por fim, o questionamento da validade do ato de citação escapa ao estrito objeto do presente agravo de instrumento.

Pelo exposto, INDEFIRO a atribuição do efeito suspensivo vindicado.

Comunique-se ao d.

Juízo “a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.

I.

Brasília-/F, 18 de setembro de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator