TJDFT - 0740755-19.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0740755-19.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LARISSA CRISTINA RODRIGUES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1ª Vara Cível do Guará que, nos autos do procedimento comum nº 0708562-06.2024.8.07.0014 ajuizada por LARISSA CRISTINA RODRIGUES em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 209734999 do processo originário): “LARISSA CRISTINA RODRIGUES exercitou direito de ação perante este Juízo em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, mediante manejo de processo de conhecimento, com vistas a obter obrigação de fazer, compensação por danos materiais e reparação por danos morais, em que deduziu pedido de tutela provisória de urgência "para determinar à UNIMED o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico especialista para o tratamento da doença, de forma imediata, contínua e ininterrupta, fixando-se, nesse desiderato, multa diária em favor da autora para o caso de descumprimento" (vide emenda do ID: 209570456, item "a", p. 11).

Em síntese, na causa de pedir a parte autora afirma ser beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré e, em virtude de moléstia que a acomete ("neoplasia maligna de mama direita"), foi-lhe prescrito tratamento por especialista médico, com recusa expressa da ré sob a justificativa de carência contratual, motivo por que, após tecer arrazoado jurídico sobre o tema, intenta a tutela em destaque.

Com a inicial vieram os documentos do ID: 209424965 a ID: 209424979.

Após intimação do Juízo (ID: 209426386; ID: 209443929; e ID: 209559678), a autora apresentou emendas, incluindo guia adimplida das custas de ingresso (ID: 209436585 a ID: 209436586; ID: 209489642; e ID: 209570456). É o breve e sucinto relatório.

Fundamento e decido.

Em primeiro lugar, recebo tão-somente a emenda substitutiva do ID: 209570456 como petição inicial porque formalmente apta e corretamente instruída.

Em segundo lugar, ante o recolhimento das custas de ingresso, sem ressalvas, reputo prejudicada a análise do pleito gracioso, motivo por que indefiro a gratuidade de justiça face à preclusão lógica.

Em terceiro lugar, destaco que a apreciação da medida urgente pleiteada pela parte autora, liminarmente, presta reverência à técnica da cognição sumária, isto é, “cognição superficial que se realiza em relação ao objeto cognoscível constante de um processo”, traduzindo a ideia de “limitação da profundidade” da análise.

WATANABE, Kazuo.

Da cognição no processo civil. 2. ed. at.

Campinas: Bookseller, 2000. p. 121).

A tutela provisória de urgência antecipada ou cautelar somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, cabeça, do CPC).

Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros (art. 300, § 1.º, do CPC), o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia (art. 300, § 2.º, do CPC).

Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3.º, do CPC), tratando-se, por óbvio, de requisito negativo.

Por sua vez, a tutela provisória de evidência também depende da plausibilidade (ou verossimilhança) do direito alegado em juízo, mas independe do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, desde que se verifiquem as condições legais previstas no art. 311, do CPC, de modo não cumulativo: ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inciso I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inciso II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inciso III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inciso IV).

Nas hipóteses previstas nos incisos II e III o juiz poderá decidir liminarmente, ou seja, independentemente de audiência da parte contrária (art. 311, do CPC).

No caso dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que demonstrou (i) o vínculo com a operadora (ID: 209424955), (ii) o relatório médico destacando a urgência do tratamento prescrito (ID: 209424984) e (iii) a recusa expressa da ré fundamentada em carência contratual (ID: 209424972, p. 4).

A propósito do tema, destaco que "o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência. 5.

A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, além de submeter o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC)." (Acórdão 1816228, 07057584120238070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2024, publicado no DJE: 27/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano está evidenciado pelo quadro clínico suportado pela autora, conforme exposto em relatório médico (ID: 209424984).

Sem prejuízo, verifico que incide na espécie a aplicação da Súmula n. 597, do c.

Superior Tribunal de Justiça, na espécie, uma vez que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Não obstante isso, há assente entendimento do c.

Superior Tribunal de Justiça no sentido de constituir prática abusiva do plano de saúde estabelecer o tipo de procedimento, tratamento e medicamento prescrito ao paciente, pois “está consolidado nesta Corte o entendimento segundo o qual é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

Precedentes. (...)" (AgRg no AREsp 190.576/SP, Rel.

Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 12/03/2013).

Por todos esses fundamentos, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300, cabeça, do CPC, bem como defiro a tutela provisória de urgência para cominar à ré UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL obrigação de fazer consistente em autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos apontados, dentro do prazo de quarenta e oito horas (48h), a contar da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa equivalente a 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada temporariamente a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Ante as circunstâncias do caso concreto, atribuo força de mandado à presente decisão, para cumprimento em caráter urgente e em regime de plantão.

Em relação à designação da audiência de conciliação ou mediação prevista no art. 334 do CPC, em consulta às estatísticas oficiais verifiquei que, no período de janeiro a agosto de 2022, em um universo de 304 audiências levadas a efeito perante o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e de Cidadania do Guará (CEJUSCGUA), vinculado ao 2.º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação (2NUVIMEC), foram proferidas 27 sentenças de homologação, equivalendo a apenas 8,88%, ou seja, percentual inferior a 10% do total das audiências realizadas.

Por esse motivo e também para atender ao princípio fundamental da razoável duração do processo, inscrito no art. 5.º, inciso LXXVIII, da CR, e densificado na regra do art. 4.º do CPC, de início não designarei a audiência inaugural prevista no art. 334 do CPC, mas sem prejuízo de ulterior designação no curso do processo, eventualmente (art. 3.º, § 3.º, do CPC).

Desse modo, cite-se para apresentação de resposta no prazo legal, sob pena de revelia, presumindo-se verdadeiros os fatos narrados na petição inicial.

O respectivo prazo terá início em conformidade com o disposto no art. 231 combinado com o art. 335, inciso III, ambos do CPC.

Se for necessário, as diligências poderão ser cumpridas nos moldes do disposto no art. 212, § 2.º, do CPC, com observância do disposto no art. 5.º, inciso XI, da CR”.

Em suas razões recursais (ID 64429538), a agravante afirma que o tratamento foi indeferido, uma vez que não foi cumprido o período de carência.

Menciona que o prazo de carência somente se findará em 19/10/2024.

Argumenta que não pode ser responsabilizada pelo pagamento dos custos da internação, sendo que a carência está prevista contratualmente e deve ser exigida.

Defende que o caso da agravada não se caracteriza como situação emergencial.

Verbera que o atendimento emergencial se restringe ao atendimento de 12 horas, conforme resolução da ANS.

Discorre sobre o direito aplicável à espécie.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada.

No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a decisão que deferiu a tutela de urgência. É o relatório.

Passo a decidir.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer.

Verifico que a agravada/autora é beneficiária do plano de saúde da empresa agravante e, conforme relatório médico juntado nos autos originários, foi solicitada a realização de imunoquimioterapia neoadjuvante, com urgência.

Nesse sentido, transcrevo o que constou do relatório médico (ID 209424984): “Trata-se de paciente acima, 36 anos, com diagnóstico de neoplasia de mama direita.

Tem indicação de imunoquimioterapia neoadjuvante com protocolo kn522, devendo ser iniciado com máxima urgência, uma vez que o atraso do início do tratamento se corralcionou com maior risco de metástase e redução da sobrevida global”.

Assim sendo, em juízo de cognição sumária, constata-se que o tratamento foi indicado pelo médico que está acompanhando a agravada, sendo urgente, diante do quadro clínico apresentado.

Com efeito, conforme prevê o art. 35-C da Lei 9.656/98, os prazos de carência são afastados em casos de emergência/urgência.

Nesse sentido, vejamos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Nesse contexto, os elementos existentes indicam a situação de urgência na realização do tratamento e, portanto, deve ser coberto pelo plano de saúde.

Além disso, verifico que a agravada/autora alega, na exordial dos autos originários, que aderiu ao plano de saúde agravante, mediante portabilidade, uma vez que sempre teve plano de saúde.

De fato, o documento de ID 209424979 revela que a agravante tinha plano de saúde com outras operadores antes de aderir ao plano da agravada, o que torna verossímil a alegação de que realizou a portabilidade do plano anteriormente mantido para a Unimed.

Embora a questão deva ser esclarecida após o contraditório e dilação probatória, o fato é que se trata de tratamento a ser realizado de forma emergencial, não podendo ser negado pela agravante.

A orientação que o egrégio Tribunal de Justiça tem adotado, em casos semelhantes, é nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS.

AUTOGESTÃO.

TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA PELA SEGURADORA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

FIXAÇÃO POR EQUIDADE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido pela parte com a demanda.

Se a segurada pleiteou o fornecimento do fármaco para uso observada a quantidade dos ciclos indicados na prescrição médica, não merece amparo a pretensão da seguradora para que o valor da causa seja retificado para a importância equivalente ao valor da mensalidade do seguro saúde contratado, já que não condiz com o proveito econômico obtido com a demanda.

Rejeitada a impugnação ao valor da causa. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 3.

As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998. 4.

Em casos de emergência ou urgência, não se aplicam os prazos contratuais de carência.

Inteligência do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998. 5.

No caso concreto, restou comprovado o risco de lesões irreparáveis à segurada, de modo a configurar a situação de emergência apta para que a seguradora autorize e custeie o tratamento quimioterápico indicado pelo médico responsável, independentemente do término do prazo de carência. 6.

O c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.906.618/SP (Tema 1.076) submetido ao rito dos recursos repetitivos, afastou a possibilidade de apreciação equitativa dos honorários nas causas de elevado valor.

A Lei n. 14.365/2022, na linha da tese em referência, estabeleceu expressamente no § 6º-A do art. 85 que, quando o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2º e 3º, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8º. 7.

Constatada a existência de uma das bases de cálculo prevista no art. 85, § 2º, do CPC, qual seja a indicação do valor da causa em quantia não irrisória, os honorários advocatícios não podem ser fixados com base na apreciação equitativa. 8.

Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1906089, 07108048120238070010, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2024, publicado no DJE: 27/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) ADMINISTRATIVO.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL.

AUTORIZAÇÃO PARA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA.

ILEGALIDADE.

TRATAMENTO QUALIFICADO COMO URGÊNCIA.

DANOS MORAIS CORRETAMENTE RECONHECIDOS.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

REDUÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Em virtude da gravidade da doença e do iminente risco de descontrole e óbito, o tratamento oncológico, seja cirúrgico e/ou por meio de radioterapia/quimioterapia, revela urgência. 1.1.

O regulamento do plano de saúde dos servidores do Distrito Federal estabelece prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para hipóteses de urgência/emergência médica. 1.2.

Como no caso dos autos tal prazo já havia sido cumprido, a negativa de cobertura do tratamento oncológico pretendido pela beneficiária se mostrou ilícita. 2.

A negativa indevida, ilícita e abusiva de autorização de sessões de radioterapia e de fornecimento de quimioterapia oral para tratamento de câncer, ocasionando o seu retardo ou a sua descontinuidade viola, de maneira grave, direitos da personalidade do paciente, provocando danos extrapatrimoniais passíveis de compensação. 2.1.

Nessas hipóteses, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de se satisfazer a todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. 3.

Estabelecidas, de maneira adequada e razoável, as astreintes para compelir o réu a cumprir, no prazo assinado, a decisão judicial com relação à obrigação de fazer, não há que se falar em seu decote ou redução. 4.

Remessa necessária admitida, recurso voluntário conhecido, parcial provimento a ambos. (Acórdão 1900996, 07117278320238070018, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2024, publicado no DJE: 14/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

CARÊNCIA.

MEDIDA REVERSÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O contrato objeto da presente demanda se sujeita ao regramento da Lei Federal 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de atendimento para os casos de emergência, quando o quadro da segurada/beneficiária implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C). 2.

Em se cuidando de urgência/emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar vinte e quatro horas (art. 12, inciso V, alínea c, Lei 9.656/1998). 3.

Referidos dispositivos legais não estabelecem qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em situação clínica de urgência/emergência. 4.

Pelo parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, permitido à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal. 5. À vista do que se tem, definido o caráter emergencial (solicitação de "internação em Unidade de Cuidados Especiais (UCE) para compensação clínica" e "exames laboratoriais ( ) TC de face com contraste + parecer da odontologia" em extrema urgência). 6.

A determinação judicial não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravada deverá reembolsar as despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer - art. 302 do CPC. 7.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1678767, 07313737020228070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023, publicado no DJE: 30/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA DE 24 HORAS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECUSA DA AUTORIZAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR ARBITRADO. 1.

De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o beneficiário em desvantagem exagerada.

Súmula 597 do STJ. 2.

Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3.

A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 4.

Apelação conhecida e provida em parte. (Acórdão 1638216, 07045247120218070008, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no PJe: 14/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, restou demonstrada a plausibilidade do direito afirmado.

Ademais, o perigo da demora milita em favor da agravada, que precisa do tratamento com urgência.

Por outro lado, caso ao final o pedido não seja acolhido, não haverá risco de irreversibilidade da medida, uma vez que o plano de saúde agravante poderá cobrar os valores da agravada.

Nesse contexto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao i. juízo de origem.

Intime-se a agravada, para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Após, tornem conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 30 de setembro de 2024.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora