TJDFT - 0710250-03.2024.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0710250-03.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RONALDO RAPELLO DO NASCIMENTO REU: LUMINAR SAUDE ASSOCIACAO DE ASSISTENCIA A SAUDE SENTENÇA RONALDO RAPELLO DO NASCIMENTO, já qualificado nos autos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência, em desfavor de LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, entidade que atualmente sucedeu a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DO SETOR ELÉTRICO - E-VIDA.

O Autor narrou ser beneficiário de plano coletivo empresarial denominado "E-VIDA Melhor Idade" e que, aos 77 anos de idade, é portador de fibrilação atrial persistente com trombo recente, condição grave que, apesar do uso de medicação antiarrítmica, tem indicado cirurgia de ablação de fibrilação atrial e outros procedimentos.

Afirmou que seu médico assistente, Dr.

Benhur Davi Henz, cardiologista e eletrofisiologista, solicitou internação e a realização de diversos procedimentos, incluindo ablação percutânea por cateter, mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos, eco intracavitário do coração, estudo eletrofisiológico e mapeamento eletroanômico tridimensional, além de requisitar o custeio do cateter Soundstar para ecocardiograma intracardíaco.

O Autor alegou que a Ré negou a cobertura do referido cateter sob a justificativa de que o procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustentou que tal negativa é indevida, pois o plano de saúde não pode limitar o tratamento de uma doença coberta, e que a Lei n. 14.454/2022 tornou o rol da ANS exemplificativo, exigindo apenas comprovação de eficácia do tratamento, o que, segundo o Autor, foi demonstrado por farta documentação médica e científica.

Argumentou que a recusa da Ré tem impedido a realização dos demais procedimentos, agravando seu quadro de saúde e aumentando o risco de fenômenos tromboembólicos, insuficiência cardíaca e morte súbita.

Ao final, requereu a tramitação prioritária do processo, a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio integral do cateter Soundstar e a procedência da ação.

O pedido de tutela de urgência foi indeferido por este Juízo.

A decisão fundamentou-se na técnica da cognição sumária, afirmando não estar convencido da probabilidade do direito material alegado, ante o caráter eletivo do procedimento em questão e a inexistência de urgência destacada no relatório médico que instruiu a demanda.

O Autor informou a interposição de Agravo de Instrumento contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência, processo este autuado sob o n. 0745397-35.2024.8.07.0000.

No agravo, o Autor reiterou os argumentos de urgência e a abusividade da negativa do plano de saúde.

A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios comunicou o indeferimento da antecipação da tutela recursal postulada no Agravo de Instrumento.

A Ré, LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, devidamente citada, apresentou contestação.

Preliminarmente, arguiu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de operadora de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, afastando, assim, a inversão do ônus da prova.

No mérito, alegou que o procedimento de ablação (código 3.09.18.08-1) havia sido autorizado, e que a negativa se deu apenas em relação ao procedimento de ecocardiograma intracardíaco (código 3.09.11.14-1) e o cateter Soundstar, sob o argumento de que não possuem cobertura prevista no Rol da ANS, que, segundo a Ré, seria taxativo, conforme recente entendimento do STJ em sede de Embargos de Divergência.

Sustentou, ainda, que o Autor não se desincumbiu do ônus de provar os fatos constitutivos de seu direito, e que o tratamento solicitado não visa à cura, mas à mera manutenção do quadro clínico, implicando custos elevados e contínuos que não estão previstos contratualmente.

O Autor apresentou réplica à contestação, reiterando seus argumentos e esclarecendo que, embora não tenha alegado relação de consumo, a controvérsia deveria ser resolvida sob a ótica da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil e dos princípios constitucionais.

Reafirmou que o Rol da ANS é exemplificativo, em conformidade com a Lei n. 14.454/2022, e que a operadora é obrigada a custear o tratamento indicado pelo médico assistente para doenças cobertas.

O Autor também juntou um novo relatório médico, intitulado "Relatório médico acerca do cateter soundstar", para justificar tecnicamente o uso do cateter Soundstar.

Adiante, o Autor requereu a juntada de dois laudos periciais como provas emprestadas de processos similares.

A primeira prova emprestada ("LAUDO PERICIAL SIMPLIFICADO" referente ao processo 0751732-04.2023.8.07.0001, Autora ALAYSE BRUM VINHAS) tratava da necessidade do ultrassom intracardíaco em caso de fibrilação ventricular.

A segunda ("RELATÓRIO MÉDICO PERICIAL" referente ao processo 0706912-85.2023.8.07.0004, Requerente MUCIO BARRETO CINTRA FILHO) abordava o uso do ecocardiograma intracardíaco para fibrilação atrial.

A Ré manifestou não pretender produzir outras provas e requereu o julgamento antecipado da lide.

Acerca dos documentos juntados pela parte autora, a Ré argumentou que o primeiro laudo pericial era inaplicável por tratar de diagnóstico distinto (fibrilação ventricular versus atrial) e que o segundo laudo pericial, embora sobre fibrilação atrial, corroborava sua tese de que o ecocardiograma intracardíaco não é imprescindível para o procedimento, reiterando que não há cobertura pelo rol da ANS e que existem alternativas. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO O cerne da presente controvérsia reside na obrigação da Ré, LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, de custear o cateter Soundstar para a realização de ecocardiograma intracardíaco, procedimento indicado para o tratamento da fibrilação atrial persistente de que padece o Autor.

Inicialmente, cumpre reiterar o que já fora analisado nas decisões interlocutórias acerca da prioridade de tramitação.

O Autor, RONALDO RAPELLO DO NASCIMENTO, aos 77 anos de idade, é pessoa idosa e portadora de doença grave (fibrilação atrial persistente com trombo recente), o que lhe confere o direito à tramitação prioritária do processo, conforme o disposto no artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil.

No que tange à aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), assiste razão à parte Ré em sua preliminar.

Conforme pacificado entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n. 608/STJ).

A LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE é uma entidade de autogestão, e essa característica foi reconhecida em todas as decisões interlocutórias deste processo.

Desse modo, a relação jurídica entre as partes não é regida pelo CDC, mas sim pelas disposições do Código Civil e da Lei n. 9.656/1998, sem prejuízo da observância dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, que informam a interpretação de todo o ordenamento jurídico pátrio.

A inaplicabilidade do CDC, contudo, não desonera a operadora de plano de saúde do dever de agir em conformidade com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, que são pilares nas relações contratuais, especialmente naquelas que envolvem bens jurídicos tão caros como a vida e a saúde.

O ponto crucial da demanda reside na natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A Ré argumenta que o Rol é taxativo, citando precedentes do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP).

Entretanto, o Autor invoca a superveniência da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998.

Esta legislação recente é determinante para o deslinde da questão.

O artigo 10, §12, da Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS serve como "referência básica para os planos privados de assistência à saúde".

Além disso, a lei introduziu o §13 ao mesmo artigo, que permite a cobertura de procedimentos e eventos não incluídos no Rol da ANS desde que presentes certas condições, como a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências e a existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome nacional ou internacional.

No caso dos autos, o Autor apresentou documentação médica e científica para demonstrar a eficácia e a necessidade do ecocardiograma intracardíaco e do cateter Soundstar.

Foram juntados os documentos "II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial", "SOBRAC - Evidências Científicas - Ecocardiograma intracardíaco", "SOBRAC - Manual de Diretrizes de Codificação em Arritmias Cardíacas 2022", "ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO - Aplicações", "NATJUS - Nota técnica - Ecocardiograma intracardíaco", e "SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Diretriz para indicações e utilização da ecocardiografia na prática".

Adicionalmente, o "Novo relatório médico (justificativa técnica ecocardiograma intracardíaco)" reafirma a indicação classe I com nível de evidência A para a ablação de fibrilação atrial e o uso do ecocardiograma intracardíaco é orientado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias (SOBRAC), da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Americana de Arritmia (Heart Rhythm Society).

Este relatório médico enfatiza que o ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, com claro benefício e importante redução de complicações.

As provas emprestadas também corroboram a tese autoral.

Embora a Ré tenha tentado desqualificar o "LAUDO PERICIAL SIMPLIFICADO" (Autora ALAYSE BRUM VINHAS) por tratar de fibrilação ventricular, o "RELATÓRIO MÉDICO PERICIAL" (Requerente MUCIO BARRETO CINTRA FILHO), que se refere à fibrilação atrial, é conclusivo.

Este segundo laudo pericial afirma que o ecocardiograma intracardíaco é altamente recomendável atualmente para o procedimento e que, embora não se configure como imprescindível ou indispensável, a literatura recomenda o seu uso e ele previne outras complicações como AVC ou morte.

A "Nota Técnica Ecocardiograma Intracardíaco / Fibrilação Atrial" elaborada pelo NATJUS TJDFT também confirma as evidências sobre a eficácia e segurança do ecocardiograma intracardíaco, afirmando que aumenta a segurança do procedimento e permite o tratamento precoce das complicações da ablação de fibrilação atrial.

Ainda que um procedimento não seja rotulado como imprescindível no sentido mais estrito da palavra, se a literatura médica o classifica como altamente recomendável e o mais recomendado para aumentar a segurança, reduzir complicações graves e melhorar os resultados de um tratamento de uma doença coberta pelo plano, a negativa de cobertura por parte da operadora constitui uma intervenção indevida na autonomia médica e uma restrição abusiva do tratamento da doença coberta.

A operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar os meios, exames e técnicas necessárias para o tratamento da enfermidade, conforme indicação do médico assistente.

Interferir na escolha do tratamento é usurpar a competência do profissional de saúde que acompanha o paciente e detém o conhecimento técnico necessário.

A alegação da Ré de que o tratamento solicitado visa "mera manutenção" do quadro clínico e implica custos elevados insustentáveis é insubsistente frente ao direito à vida e à saúde, que são direitos fundamentais protegidos pela Constituição Federal (Art. 5º, caput, e 196).

O objetivo primordial do plano de saúde é a garantia da proteção da vida e da saúde do beneficiário.

A recusa, sem justificativa técnica plausível ou a oferta de uma alternativa igualmente eficaz e segura incorporada ao Rol, configura conduta abusiva que frustra a legítima expectativa do Autor, ofendendo a boa-fé e desvirtuando a finalidade do contrato.

Embora as decisões interlocutórias de tutela de urgência e antecipação de tutela recursal tenham se baseado no caráter eletivo do procedimento e na ausência de urgência iminente naquele momento processual, é fundamental distinguir a cognição sumária da cognição exauriente.

Em sede de juízo meritório final, a análise é mais profunda e abrangente.

A condição do Autor, de fibrilação atrial persistente com trombo recente, que o expõe a riscos de Acidente Vascular Cerebral, insuficiência cardíaca e morte súbita, não se altera por ser o procedimento classificado como eletivo para fins de urgência.

A demora na realização do tratamento, mesmo que eletivo em um primeiro momento, pode e de fato agrava a condição do paciente e aumenta os riscos de desfechos fatais, conforme o próprio relatório médico do Dr.

Benhur Davi Henz apontou.

Portanto, para a solução do mérito, o direito à saúde e à vida devem prevalecer, garantindo-se ao beneficiário o acesso ao tratamento mais adequado e seguro, conforme a evolução da medicina e as evidências científicas.

Diante de todo o exposto, as provas e os fundamentos jurídicos apresentados pelo Autor são suficientes para demonstrar o seu direito material.

A negativa da LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE em custear o cateter Soundstar para a realização do ecocardiograma intracardíaco infringe as disposições legais e principiológicas que regem os contratos de planos de saúde, mesmo na modalidade de autogestão.

DISPOSITIVO Por todo o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para CONDENAR a LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o cateter de eco ultrassom intracardíaco (Soundstar) para a realização do procedimento de ablação percutânea por cateter (código 3.09.18.08-1), bem como todos os materiais e procedimentos correlatos necessários, conforme indicação do médico assistente, Dr.

Benhur Davi Henz, e as condições clínicas do Autor.

Em razão da sucumbência, CONDENO a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Fica confirmada a prioridade na tramitação do processo em razão da idade avançada e da doença grave do Autor.

Publique-se.

Intime-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0710250-03.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RONALDO RAPELLO DO NASCIMENTO REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DO SETOR ELETRICO - E-VIDA DESPACHO Intime-se a parte autora para que comprove o recolhimento das custas iniciais no prazo de cinco dias, sob sanção de indeferimento da inicial.

GUARÁ, DF, 15 de outubro de 2024 12:19:02.

PAULO CERQUEIRA CAMPOS.

Juiz de Direito.