TJDFT - 0710169-54.2024.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0710169-54.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BARBARA CHRISTINA BATISTA SANTOS REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, ajuizada por BARBARA CHRISTINA BATISTA SANTOS em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA.

Em sua petição inicial, a autora descreveu os fatos que motivaram a demanda.

Alegou ter sido acometida por fortes dores abdominais na madrugada de 11 de outubro de 2024, o que a levou a buscar atendimento hospitalar.

Após a realização de exames, foi diagnosticada com nefrolitíase e ureterolitíase, condições que envolvem a presença de cálculos no trato urinário, popularmente conhecidas como "pedra nos rins", sendo um dos cálculos de 9mm de espessura.

Diante do quadro, a requerente recebeu encaminhamento médico para internação e cirurgia em caráter de urgência, dado o risco de danos permanentes na uretra e na bexiga, pois o cálculo estava obstruindo a passagem da urina.

Contudo, ao solicitar a autorização junto ao plano de saúde, a cobertura para internação e cirurgia foi negada, sob a alegação de que a beneficiária se encontrava em período de carência para internação hospitalar.

A autora defendeu a ilegalidade da negativa, apontando que o período de carência previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas, conforme a Lei 9.656/98.

Adicionalmente, invocou o benefício da gratuidade de justiça, afirmando não possuir recursos para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu sustento e de sua família, e informou que sua advogada atuava a título pro bono.

Pleiteou, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a requerida autorizasse, de imediato, a internação e a realização do procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária.

Ao final, pugnou pela citação da ré e pela procedência dos pedidos, confirmando os efeitos da antecipação da tutela, e manifestou desinteresse na realização de audiência de conciliação por videoconferência, considerando seu estado de saúde.

Atribuiu à causa o valor de R$ 1.000,00.

Apreciando o pedido liminar, este Juízo, em decisão proferida em regime de plantão no dia 11 de outubro de 2024, deferiu parcialmente a tutela de urgência.

Determinou que a parte ré autorizasse e custeasse a internação da autora para tratamento de sintomas urinários e parecer de urologia, nos termos da solicitação médica, incluindo todos os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

A decisão também previu a notificação do Hospital Anna Nery para cumprimento.

Posteriormente, em 14 de outubro de 2024, foi proferido despacho intimando a autora a comprovar sua condição de hipossuficiência para fins de concessão da gratuidade de justiça.

A autora apresentou documentos comprobatórios, incluindo contracheques e contrato de aluguel.

Em 2 de dezembro de 2024, nova decisão foi proferida, deferindo o benefício da gratuidade de justiça à requerente e recebendo a petição inicial.

Nesta mesma decisão, considerando as estatísticas de conciliação do Juízo, não foi designada audiência inaugural, e a ré foi citada para apresentar contestação, com a possibilidade de citação por meios eletrônicos ou precatória, e pesquisa de endereços em sistemas judiciais.

A parte ré apresentou contestação.

Sustentou que a autora é beneficiária do plano de saúde com cobertura hospitalar desde 10 de setembro de 2024, vinculado a um contrato coletivo empresarial.

Afirmou que a recusa inicial da internação não se configurou como uma negativa indevida, mas sim como o cumprimento de normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de cláusulas contratuais relativas ao período de carência.

A ré argumentou ter cumprido integralmente a liminar judicial proferida, autorizando a guia de internação e notificando o hospital.

Alegou que o contrato da autora previa um período de carência para internação e cirurgias até 19 de março de 2025.

Mencionou que, de acordo com o Art. 12 da Lei nº 9.656/98, o Art. 7º da Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS e a Súmula Normativa nº 21/2011 da ANS, são permitidos prazos de carência de até 180 dias para cobertura hospitalar.

A ré reforçou que a autora tinha ciência dessas condições contratuais.

Adicionalmente, informou que o atendimento emergencial inicial, como consultas e medicamentos, foi autorizado no dia 11 de outubro de 2024.

Em relação à internação, a ré defendeu que a Resolução CONSU nº 13/98, em seu Art. 3º, §1º, e Art. 2º, limita a cobertura de atendimento de urgência e emergência durante o período de carência a apenas 12 horas, passando a responsabilidade financeira ao contratante após esse prazo, e que sua conduta estaria respaldada pela ANS.

Por fim, requereu o reconhecimento do cumprimento da liminar e a improcedência total dos pedidos da autora, com a sua condenação em custas e honorários advocatícios.

A autora foi devidamente intimada para apresentar réplica à contestação.

O teor integral da réplica não se encontra detalhado nos excertos documentais apresentados. É o relatório.

FUNDAMENTAÇÃO A lide em exame cinge-se à análise da legalidade da recusa do plano de saúde em autorizar a internação e o procedimento cirúrgico de urgência da parte autora, sob o fundamento de carência contratual.

A questão exige uma ponderação dos direitos garantidos constitucionalmente, da legislação específica que rege os planos de saúde e dos termos contratuais estabelecidos entre as partes.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a saúde é um direito fundamental de todos e um dever do Estado, conforme preceituam os artigos 6º e 196 da Constituição Federal.

Essa proteção constitucional é ampliada pela Lei Orgânica do Distrito Federal, que igualmente assegura o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.

A relevância pública das ações e serviços de saúde vincula não apenas o Poder Público, mas também, por extensão, as entidades que atuam na saúde suplementar, como as operadoras de planos de saúde, que assumem a responsabilidade pela promoção, recuperação e proteção da saúde de seus beneficiários.

A contratação de um plano de saúde, portanto, transcende a mera relação comercial; ela pressupõe a garantia de que os serviços serão autorizados e custeados quando do infortúnio, em retribuição aos pagamentos realizados pelo consumidor.

A autora, BARBARA CHRISTINA BATISTA SANTOS, comprovou sua condição de beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, QUALLITY PRÓ SAÚDE.

Demonstrou, ademais, a necessidade de internação e cirurgia em caráter de urgência, Id 214272494 e demais.

Os documentos anexados à petição inicial revelam que a autora foi diagnosticada com nefrolitíase e ureterolitíase, ou seja, cálculos renais e no ureter, um deles com 9mm de espessura.

O laudo médico é claro ao indicar que o cálculo estava preso no canal do ureter, causando obstrução da passagem da urina, o que gerava fortes dores e, mais significativamente, o risco de danos permanentes aos rins e à bexiga caso a cirurgia não fosse realizada com urgência.

Exames complementares como o hemograma, urina tipo I, proteína C reativa, creatinina e ureia foram apresentados, e o resultado da creatinina, indicando 1,40 mg/dL com uma Taxa de Filtração Glomerular (TFG) estimada de 45.81 mL/min/1.73 m², coloca a autora na categoria de "Redução Discreta-Moderada" da função renal, o que reforça o quadro de comprometimento e a necessidade de intervenção.

A negativa de cobertura por parte da operadora de saúde baseou-se na alegação de que a beneficiária se encontrava em período de carência contratual para internação hospitalar.

Todavia, a legislação aplicável e o entendimento consolidado pelos tribunais superiores não respaldam essa justificativa em casos de urgência e emergência que impliquem risco à vida ou de lesões irreparáveis.

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", é taxativa ao estabelecer que o período de carência para procedimentos de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas.

Qualquer disposição contratual que vise estender esse prazo para além das 24 horas, ou que restrinja o atendimento após esse período em situações de risco, é considerada manifestamente ilegal e abusiva.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) está alinhada a essa compreensão.

As Súmulas 302 e 597 do STJ pacificaram o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, em casos de urgência ou emergência, limita a assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação.

Acórdãos do TJDFT reiteram que a recusa de cobertura em situações de urgência, quando já cumprido o prazo de 24 horas de carência, é indevida.

O Acórdão 1901127, por exemplo, destaca que o artigo 35-C da Lei 9656/98 não prevê restrição quanto ao tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para restabelecer a saúde do paciente em tal situação.

Da mesma forma, o Acórdão 1905492 reitera a obrigatoriedade de cobertura e a caracterização do dano moral pela recusa injustificada em casos de urgência.

A ré, em sua defesa, invocou a Resolução CONSU nº 13/98, argumentando que ela limitaria a cobertura de urgência e emergência durante o período de carência às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, transferindo a responsabilidade financeira ao contratante após esse período.

Contudo, uma resolução, por ser norma infralegal, não pode se sobrepor a uma lei federal, como a Lei nº 9.656/98, que estabelece um prazo distinto e mais amplo para a cobertura em situações de urgência e emergência.

A hierarquia das normas no ordenamento jurídico brasileiro determina a prevalência da lei em face de resoluções que a contrariem, especialmente quando se trata de um direito fundamental como a saúde e em situações que envolvem risco à vida ou a possibilidade de lesões irreparáveis.

O plantão judicial, inclusive, serve para causas urgentes que correm risco de perecimento, como o caso em tela.

A solicitação de internação da autora foi apresentada com indicação de urgência, e a condição clínica apresentada – cálculo ureteral obstrutivo com risco de danos a órgãos vitais – encaixa-se perfeitamente na definição de emergência ou urgência que demanda atendimento imediato, superando qualquer período de carência contratual que extrapole as 24 horas legais.

A conduta da operadora de saúde em negar a internação sob o pretexto de carência, mesmo diante de um quadro de saúde grave e com risco de lesões irreversíveis, configura uma prática abusiva e ilegítima, contrariando a boa-fé objetiva que deve pautar as relações contratuais, mormente aquelas que envolvem a saúde e a vida dos indivíduos.

A tutela antecipada de urgência foi deferida com base na probabilidade do direito da autora e no perigo de dano iminente.

A probabilidade do direito é evidenciada pela documentação médica que atesta a gravidade da condição da autora e a necessidade dos procedimentos solicitados, bem como pela legislação e jurisprudência que garantem a cobertura em casos de urgência após 24 horas de carência.

O perigo de dano, por sua vez, é inconteste, uma vez que a não realização da internação e da cirurgia poderia agravar o estado de saúde da requerente, causando danos permanentes a seus órgãos vitais, como os rins e a bexiga.

Embora a medida possa ser vista como irreversível em seus efeitos materiais, a proteção à vida e à saúde prevalece, conforme o entendimento de que a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão quando o direito é provável e a lesão ao bem jurídico é igualmente irreversível.

A ré cumpriu a liminar, o que, no entanto, não esvazia o objeto da ação, que busca a declaração de um direito.

A parte requerida está obrigada, como prestadora de serviço suplementar de saúde, a custear os procedimentos médicos necessários à recuperação da saúde da beneficiária, especialmente em situações de urgência, respeitando os prazos legais de carência.

Os elementos probatórios colacionados aos autos corroboram as alegações da autora, de forma que a recusa da operadora de saúde em autorizar a internação e a cirurgia foi ilegítima e abusiva.

O direito à saúde, como direito social e fundamental, deve ser protegido de maneira efetiva, e as operadoras de planos de saúde não podem se eximir de sua responsabilidade sob o pálio de cláusulas contratuais que contrariam a lei e a interpretação pacificada pelos tribunais.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal, artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98, e nos termos dos artigos 300 e 497 do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial.

Por conseguinte, torno definitiva a tutela provisória de urgência anteriormente concedida e CONDENO QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA a custear integralmente a internação e a realização do procedimento cirúrgico indicado à autora BARBARA CHRISTINA BATISTA SANTOS, incluindo todos os tratamentos, exames, materiais e medicamentos que se fizerem necessários para o manejo de sua condição de saúde, nos termos da solicitação médica.

Arcará a parte ré com as custas processuais e honorários em favor do(a) advogado(a) da parte autora, arbitrados estes R$ 1.600,00, considerando a simplicidade da causa, em razão do diminuto valor da causa (abaixo de um salário-mínimo), não se justificando a Tabela da OAB.

Nas hipóteses em que a verba honorária se revelar irrisória ou exorbitante, é cabível o arbitramento mediante apreciação equitativa, com fundamento no art. 85, § 8º do CPC, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Os valores recomendados na tabela elaborada pelo Conselho Seccional da OAB não têm força vinculante (CPC, art. 85, §8º-A).

O STJ, mesmo antes da alteração legislativa conferida pela Lei nº 14.365/2022, possui entendimento consolidado de que a Tabela de Honorários organizada pelo Conselho Seccional da OAB tem natureza meramente orientadora e não vincula o julgador.

Precedente do TJDFT, (Acórdão 1886903, 0724944-50.2023.8.07.0001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/07/2024, publicado no DJe: 15/07/2024.) Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0710169-54.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Nos termos da Portaria de Delegação n. 02/2023, deste Juízo, ficam as partes intimadas a especificarem, de forma clara e objetiva, as provas que pretendem produzir, no prazo de 15 (quinze) dias.

Documento datado e assinado conforme certificação digital.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0710169-54.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BARBARA CHRISTINA BATISTA SANTOS REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DESPACHO Intime-se a parte autora para comprovar, por meio de documentos, que faz jus à obtenção do benefício da gratuidade de justiça, nos termos do disposto no art. 5.º, inciso LXXIV, da CF, no prazo legal de quinze (15) dias, sob pena de indeferimento do pleito gracioso.

Feito isso, os autos tornarão conclusos para análise dos demais requisitos (intrínsecos e extrínsecos) da petição inicial.

GUARÁ, DF, 14 de outubro de 2024 13:04:16.

PAULO CERQUEIRA CAMPOS.

Juiz de Direito.