TJDFT - 0719455-44.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Endereço: SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Térreo, Sala T-03, Brasília/DF CEP 70620-000 // Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo n°: 0719455-44.2024.8.07.0018 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente: ROBERTO MORAES ANDRADE Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CERTIDÃO Certifico que a parte INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL interpôs recurso de apelação de ID 233151823.

De ordem do MM.

Juiz de Direito, fica a parte apelada intimada a apresentar contrarrazões (CPC, artigo 1010, § 1º).

Prazo: 15 (quinze) dias.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, os autos serão remetidos ao E.

TJDFT (CPC, artigo 1010, §3º).

BRASÍLIA - DF, Segunda-feira, 21 de Abril de 2025 às 21:01:32.

IGOR COSTA OLIVEIRA CARVALHO Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0719455-44.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROBERTO MORAES ANDRADE REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA ROBERTO MORAES ANDRADE ajuizou ação de conhecimento, sob o procedimento comum, em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, consoante qualificação inicial.

Consta da petição inicial que o Réu negou uma internação psiquiátrica emergencial ao Autor, alegando que o período de carência do plano de saúde não foi cumprido.

O Autor diz que é beneficiário do plano Saúde GDF e recebeu orientação médica para tratamento em regime de internação, a qual foi negada pelo INAS, apesar de o contrato e a jurisprudência indicarem que não há carência para internações emergenciais.

Alega que a negativa é ilegítima e ilegal, pois a situação era emergencial e havia risco à integridade física e à vida do Requerente.

Depois de expor as razões jurídicas, o Autor pede que o INAS seja obrigado a autorizar o tratamento desde o início da internação, em 04/11/2024, e a fornecer cobertura integral até a estabilização do quadro.

Inicial apresentada com documentos.

Ao ID 216979669, a tutela provisória reclamada pelo Autor foi indeferida.

No AGI 0748418-19.2024.8.07.0000, foi deferida a antecipação da tutela recursal, “para determinar ao agravado que, no prazo de 7 (sete) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento do agravante na Clínica Estância Resiliência, na forma e períodos indicados pela equipe médica, e desde o seu ingresso em 04/11/2024, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 30.000,00.” (ID 217476754).

Depois de comprovado o cumprimento da medida, o INAS apresentou contestação (ID 223653690).

Preliminarmente, arguiu a incorreção do valor da causa, R$ 120.000,00, referente ao valor do tratamento.

Diz que o critério utilizado não está de acordo com a tese fixada no IRDR nº 2016.00.2.024562-9, que estabelece que nas ações relacionadas a prestações de serviços de saúde, o valor da causa não deve seguir critérios de proveito econômico ou valor do serviço pleiteado, devendo ser meramente estimativo, pois o objeto principal é a prestação do serviço público de saúde, não um valor indenizatório.

Aduz que o valor da causa não corresponde ao valor do tratamento, pois este não é o objeto da lide conforme os critérios do artigo 292 do Código de Processo Civil.

No mais, sustenta que a ação questiona cláusulas contratuais sobre prazos de carência para autorização de tratamento, buscando o cumprimento de obrigação de fazer.

Portanto, o valor da causa deve ser R$ 100,00 ou, subsidiariamente, o valor da cota mensal paga pelo contratante.

Também impugna o pedido de gratuidade de justiça, alegando ausência de comprovação de insuficiência financeira.

No mérito, argumenta que a negativa de cobertura está embasada na obrigação contratual (prazo de carência) e nega que houve caracterização de dano moral.

Em caso de condenação, o INAS requer a fixação de coparticipação nos termos da lei e pugna que os honorários advocatícios sejam arbitrados por equidade ou com base em eventual condenação por dano moral.

O Autor manifestou-se de forma regular em réplica, ID 226609816, tendo reiterado os pedidos iniciais.

Os autos foram conclusos para julgamento.

Relatado o estritamente necessário, fundamento e DECIDO. É caso de julgamento antecipado do mérito, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as questões discutidas não dependem, para a solução do caso, da produção de mais provas, bastando, para tanto, as que já foram carreadas.

Antes da análise do mérito, faz-se necessário o exame das preliminares arguidas pelo Réu.

O Réu, na contestação sob ID 223653690), arguiu a incorreção do valor da causa, defendendo que o critério utilizado não está de acordo com a tese fixada no IRDR nº 2016.00.2.024562-9, que estabelece que nas ações relacionadas a prestações de serviços de saúde, ele não deve seguir critérios de proveito econômico ou valor do serviço pleiteado, devendo ser meramente estimativo.

Malgrado o esforço argumentativo do Réu, a arguição não prospera.

Afinal, o valor da causa deve ser atribuído considerando o benefício econômico do tratamento, conforme previsto nos artigos 291 e 292, § 2º, do Código de Processo Civil, que determinam que, em ações que envolvem prestações contínuas ou por tempo indeterminado, ele deve refletir o montante econômico envolvido na obrigação.

Além disso, como assentado na jurisprudência deste e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o c.

Superior Tribunal de Justiça admite que, quando há possibilidade de mensuração econômica de uma obrigação de fazer, esse valor deve ser incluído na base de cálculo dos honorários advocatícios (portanto, incluído no valor da causa).

Isso significa que, além do valor da condenação por danos morais, o montante econômico da obrigação de fazer também deve ser considerado para a fixação dos honorários, já que faz parte do próprio valor da causa.

Colha-se do seguinte aresto da jurisprudência deste e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO.

PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NANISMO (SOMATROPINA).

ROL DA ANS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR.

VALOR DA CAUSA.

BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ALTERAÇÃO PARA REFLETIR O BENEFÍCIO ECONÔMICO OBTIDO.

I.

Caso em Exame 1.

Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento de medicamento Somatropina para o tratamento de nanismo, bem como condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais pela recusa na cobertura. 2.

A autora alega a necessidade de readequação do valor da causa e da base de cálculo dos honorários advocatícios, considerando o custo total do tratamento e a indenização por danos morais.

O INAS, por sua vez, sustenta a impossibilidade de obrigatoriedade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS e destinado a uso domiciliar, além de impugnar a condenação por danos morais e a base de cálculo dos honorários.

II.

Questão em Discussão 3.

Os pontos em discussão são: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Somatropina pelo plano de saúde de autogestão, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura; (iii) se o valor da causa deve refletir o benefício econômico do tratamento, considerando o custo anual do medicamento; e (iv) se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve incluir o valor da condenação pecuniária e da obrigação de fazer.

III.

Razões de Decidir 4.

Afasta-se a preliminar de violação à dialeticidade recursal quando a ratio decidendi do pronunciamento judicial foi devidamente atacada pelo recurso. 5.

Nos termos da Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, mas admite exceções para tratamentos prescritos sem substituto eficaz e com indicação de órgão técnico. 6.

Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista. 7.

A negativa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização à autora pelos transtornos e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida. 8.

O valor da causa deve ser atribuído considerando o benefício econômico do tratamento, conforme previsto nos arts. 291 e 292, § 2º, do CPC, que determinam a fixação do valor da causa em ações que envolvem prestações contínuas ou por tempo indeterminado. 9.

A jurisprudência do STJ e desta Corte admite que, quando há possibilidade de mensuração econômica de uma obrigação de fazer, tal montante deve ser incluído na base de cálculo dos honorários advocatícios, conjuntamente com o valor da condenação por danos morais.

IV.

Dispositivo e Tese 10.

Rejeitada a preliminar.

Apelação do INAS desprovida e Apelação da autora provida.

Tese de Julgamento: “1.

O plano de saúde de autogestão, ainda que vinculado ao rol da ANS, deve fornecer medicamento essencial à saúde do beneficiário, quando prescrito sem alternativa terapêutica eficaz e indicado por profissional médico especializado. 2.

A negativa injustificada de cobertura para tratamento indispensável gera dano moral indenizável. 3.

A base de cálculo dos honorários advocatícios, em casos de obrigação de fazer com valor econômico aferível, deve considerar o benefício econômico conferido à parte.” (Acórdão 1953552, 0701527-86.2024.8.07.0016, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024.) – g.n.

Nos mesmos termos: JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA.

AUDITORIA TÉCNICA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CÓDIGOS.

INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pleito inicial para determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para realização dos procedimentos necessários ao tratamento do tumor intracraniano na hipófise, que acomete a parte autora: 3.05.01.369 (TUSS) - Septoplastia; 3.05.02.314(TUSS) (x2) - Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia bilateral; 30502250 (x2) - Sinusotomia esfenoidal bilateral; 30502306 - Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia (confecção de retalho vascular), consoante laudo médico de id. 154904554. 2.

Recurso próprio, tempestivo (ID 49471923) e isento de preparo. 3.

Em suas razões recursais, o recorrente alega que não houve negativa no tratamento, apenas foram negados códigos que não se referiam ao procedimento e serviços, pois eram tecnicamente incompatíveis com o procedimento indicado pelo médico, bem como o pagamento de honorários privados à beneficiária.

Tudo após auditoria técnica.

Aduziu que a parte autora não trouxe provas de que os códigos e itens negados pela auditoria tornavam a cirurgia inexequível ou diversa da indicada.

Por fim afirma que a auditoria não foi impugnada pelos prestadores do serviço (médico responsável/hospital). 4.

A recorrida diagnosticada com Macroadenoma hipofisário não secretor com compressão quiasmática, conforme relatório médico de ID 154904554, havendo risco de piora da acuidade visual, lesão vascular e de nervos cranianos e necessitando dos procedimentos cirúrgicos tais quais os indicados, sob perigo de piora da sua saúde caso não sejam realizados, em contrarrazões aduz, em síntese, que os planos de saúde não podem interferir na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde.

Alega, em complementação, que houve pedido de reconsideração feito pelo neurocirurgião responsável pela cirurgia, conforme ID. 49471752 e seguintes. 5.

Em sede de preliminar, o recorrente impugna o valor da causa sob o argumento de que valor do tratamento é meramente tangente.

O único valor com vinculação direta à relação contratual entre o INAS e o autor é o valor da cota mensal paga pelo contratante.

Afirma que não se aplica ao INAS/DF as normas expedidas pela ANS.

O GDF Saúde é um Plano de Saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, tendo caráter solidário e mutualista, não sendo regulado pela ANS. 6.

Não se desconhece que na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9 foi pacificado que, tratando-se de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência.

Contudo, destaca-se que no caso dos autos a inicial considera a soma dos itens necessários ao procedimento bem como aponta pedido condenatório relativo a danos morais, sendo adequado o valor atribuído à causa com fulcro no pleito inicial.

Nesse norte, não há que se acolher o pleito da parte ré para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. (Acórdão 1618556, 07159537420228070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 16/9/2022, publicado no PJe: 28/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 7.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. 8.

Passo ao exame do mérito. 9.

O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato. (Acórdão 1742768, 07251197220228070003, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no DJE: 24/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 10.

Nessa esteira, não podem os planos de saúde interferirem na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde.

Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico e e necessários para o restabelecimento da saúde da autora.

Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. (Acórdão 1733958, 07287680620228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023.

Pág.: Sem Página.) 11.

Em soma, houve pedido de reconsideração feito pelo neurocirurgião responsável pela cirurgia, conforme ID 49471752 e seguintes, ao contrário do que o recorrente afirma em suas razões recursais. 12.

PRELIMINAR REJEITADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Sentença mantida. 13.

Condeno recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa.

Isento de custas. 14.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95. (Acórdão 1796127, 0705278-39.2023.8.07.0009, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/12/2023, publicado no DJe: 18/12/2023.) – g.n.

Portanto, ao determinar o valor da causa, é essencial incluir o benefício econômico do tratamento, garantindo que a base de cálculo dos honorários advocatícios, quando fixados, reflita de maneira justa e precisa a totalidade das obrigações envolvidas na ação.

Sendo assim, rejeito a preliminar.

O Réu também impugna o pedido de gratuidade de justiça, alegando ausência de comprovação de insuficiência financeira.

No entanto, a declaração de hipossuficiência é um instrumento jurídico que permite ao indivíduo obter os benefícios da justiça gratuita, assegurando o acesso ao Judiciário sem o ônus das custas processuais, despesas e honorários advocatícios.

Essa declaração, quando apresentada, goza de uma presunção relativa de veracidade, ou seja, presume-se que a pessoa realmente não possui condições financeiras para arcar com os custos do processo.

No entanto, essa presunção não é absoluta e pode ser contestada.

A parte que deseja impugnar a concessão da justiça gratuita deve apresentar provas concretas de que a parte beneficiada possui, de fato, condições financeiras para suportar os custos do processo, significando que a simples alegação de que a parte não é hipossuficiente não é suficiente para infirmar a presunção de veracidade da declaração.

Para que a impugnação seja bem-sucedida, é necessário demonstrar, por meio de documentos ou outras evidências, que a parte beneficiada tem recursos financeiros suficientes, mediante a apresentação de extratos bancários, declarações de imposto de renda, comprovantes de rendimentos, entre outros documentos que comprovem a capacidade financeira da parte.

Nada disso o Réu requereu, sequer.

A finalidade dessa regra é garantir que o benefício da justiça gratuita seja concedido apenas àqueles que realmente necessitam, evitando abusos e fraudes.

Ao mesmo tempo, ela protege o direito de acesso à justiça, assegurando que ninguém seja impedido de buscar seus direitos devido à falta de recursos financeiros.

Desta feita, porquanto o Réu não infirmou a declaração do Autor, rejeito a preliminar.

Não existem outras questões processuais pendentes de julgamento.

Além disso, estão presentes os pressupostos processuais, motivo pelo qual passo ao exame do mérito, que consiste em desvelar se o INAS tem a obrigação de fornecer ao Autor o tratamento requisitado pela Clínica Estância Resiliência, com a sua internação na unidade para receber o tratamento adequado para sua condição.

Inicialmente, é importante destacar que os parâmetros de prestação de serviço do INAS, denominado GDF SAÚDE-DF, estão relacionados na Resolução Normativa nº 82/04 - ANS, conforme determinado pelo Decreto 27.231/06, cujo artigo 19 preconiza: Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

Além disso, o artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, aplicável ao INAS (a qual não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma do enunciado da Súmula nº 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça) estabelece um rol mínimo ao qual todos os planos privados de assistência à saúde devem se vincular.

Entre as coberturas obrigatórias, está prevista na alínea "a" do inciso II do mesmo artigo 12, “cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos”. (g.n.) Conforme relatório médico de ID 216806808, assinado pelo Dr.

José Toufik Rahd (CRM nº 61.760), o Autor (que é beneficiário do plano de saúde operado pelo Réu – ID 216806805) foi encaminhado para tratamento médico em regime de internação devido à síndrome de dependência de álcool, ansiedade generalizada e depressão grave (CID10 F10.2, F32.2 e F41.1).

O tratamento foi reiniciado em 05/02/2024 e inclui acompanhamento psicoterápico cognitivo-comportamental.

Conta que o histórico médico do Autor (paciente) revela que ele iniciou tratamento na clínica em 30/06/2015, referindo consumo de álcool e cocaína desde os 20 anos, com uso nocivo de álcool a partir dos 28 anos.

Além disso, ele manteve-se abstêmio de cocaína desde 2013, mas continuou com consumo diário de tabaco e álcool em níveis caóticos.

Foi consignado, também, que o tratamento é ambulatorial e realizado em três fases, com intervalos de 60 dias entre as consultas, e previsão de duração média entre seis e oito meses.

Além disso, o atendimento clínico é interdisciplinar, focando na investigação dos sintomas, gravidade dos danos biopsicossociais, estágio motivacional, fatores predisponentes e mantenedores do consumo, e seleção dos objetivos para delineamento dos procedimentos médicos e psicológicos, tendo como objetivo principal a manutenção da abstinência, aquisição de habilidades para lidar com situações de risco e fontes alternativas de recompensa.

Malgrado, o Réu negou o protocolo indicado pelo médico assistente da parte Autora (ID 216806811), em razão de o procedimento requisitado estar “em período de carência”.

Visto isso, embora os planos de saúde de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, como se alinhavou, eles estão sujeitos às normas da Lei 9.656/1998 e respondem pela recusa injustificada.

Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE.

RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

DANO MORAL. 1 - Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

Recurso próprio, regular e tempestivo.

Pretensão condenatória em obrigação de custear o tratamento médico indicado pelo médico e em reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura dos procedimentos.

Recurso do réu visa reformar a sentença que julgou procedente o pedido de danos morais. 2 - Responsabilidade civil.

Plano de saúde.

Recusa de cobertura de tratamento.

As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente. 3 - Cobertura de procedimentos.

Ampliação do rol.

Consoante o disposto no artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde.

O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes.

Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). 4 - Custeio de tratamento.

Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação.

Se o plano de saúde promove a cobertura de tratamento para o tipo da doença que acomete o autor, não há motivos para a recusa do procedimento médico eleito pelo profissional responsável (Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI), diante da impossibilidade de sua submissão ao procedimento tradicional (Troca Valvar Aórtica) com abertura da caixa torácica em razão do alto risco e taxa de morbimortalidade (ID. 10098471). 5 - Danos morais.

Prestação obrigacional em contrato de plano de saúde.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de admitir a responsabilidade civil por danos morais por descumprimento de obrigação relacionada à saúde, quando demonstrada a efetiva violação a direitos da personalidade (AgInt nos EDcl no REsp 1718060 / RS 2018/0003974-3, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150).

No caso em exame, ficou plenamente demonstrado a negativa da ré de realiza o procedimento - Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI, com implante de prótese biológica e marca-passo temporário, de que o autor necessitava, com URGÊNCIA, visando estabelecer o tratamento adequado gravemente enfermo necessitando de cuidados.

Evidente o risco de agravamento do estado de saúde, além dos transtornos emocional prejudiciais à integridade psíquica do autor.

O valor da indenização, contudo, deve se adequar à situação do caso, sobretudo em razão da existência de controvérsia sobre previsão contratual do procedimento.

Reduz-se, pois, para R$ 3.000,00. 6 - Recurso conhecido e provido, em parte.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995.

Inaplicáveis as disposições do CPC/2015. (Acórdão 1195886, 07131753920198070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 22/8/2019, publicado no DJE: 6/9/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso em questão, a parte Requerida alega que o Autor não cumpriu o prazo de carência contratual para ter direito ao tratamento solicitado.

No entanto, o Autor apresentou documentos na petição inicial que comprovam a urgência do tratamento, posto que foi indicado tratamento médico em regime de internação devido à síndrome de dependência de álcool, ansiedade generalizada e depressão grave (CID10 F10.2, F32.2 e F41.1).

Isso, claro, representa risco à saúde e até mesmo à vida dele.

O relatório médico antes citado confirma a gravidade do estado de saúde da parte Autora, com risco de vida devido às enfermidades, inclusive.

Apesar da negativa da Ré com base no prazo de carência contratual, o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 obriga a cobertura de casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente, o que se aplica ao caso.

O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da mesma lei, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de urgência e emergência não pode exceder 24 horas.

O Autor comprovou documentalmente a urgência do seu caso, com o médico assistente atestando a gravidade do estado de saúde, demonstrando o fato constitutivo do seu direito.

Tanto é assim que no AGI 0748418-19.2024.8.07.0000, da 4ª Turma Cível deste e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o Desembargador Relator destacou que “(...) ao que consta, o próprio contrato indica que não haveria prazo de carência para internações, assim como os laudos médicos juntados (um deles, inclusive, da própria Secretaria de Saúde do DF) atestam gravidade suficiente para configurar situação de urgência apta a afastar eventual carência contratual” (ID 217476754).

Devido, portanto, o tratamento reclamado.

Por fim, o Réu, em contestação, apresentou como pedido subsidiário o estabelecimento da coparticipação.

O pedido cabe acolhimento, porquanto o Decreto nº 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, prevê o pagamento pelo beneficiário do plano de contribuição, mediante coparticipação, mormente nos artigos 25, inciso I, e 29 da referida norma, in verbis: Art. 25.

O custeio do GDF-SAÚDE-DF far-se-á mediante: I – contribuições dos beneficiários, inclusive co-participação; (...) Art. 29.

O beneficiário pagará co-participações diferenciadas, pela utilização do mesmo evento nos diferentes niveis de rede credenciada.

Outrossim, a Portaria nº 07, de 21/12/2020 também dispõe acerca das regras de coparticipação dos beneficiários do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF.

Veja-se: Art. 3º Para fins de manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do GDFSAÚDE-DF, as regras de coparticipação previstas no Anexo V do Regulamento do GDF-SAÚDE-Distrito Federal ficam acrescidas das seguintes previsões: I - A coparticipação descrita neste artigo será limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil.

II - O pagamento da coparticipação será descontado em folha, em parcelas não inferiores à R$ 200,00 (duzentos reais) e não superiores à 10% (dez por cento) da remuneração bruta do servidor, até quitação integral do débito.

Sendo assim, deve ser assegurada a coparticipação do beneficiário, de acordo com o regulamento do Decreto nº 27.231/2006.

DISPOSITIVO: ANTE O EXPOSTO, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para condenar o Réu a fornecer ao Autor o tratamento requisitado pela Clínica Estância Resiliência, conforme prescrição sob ID 216806808.

Por conseguinte, resolvo o mérito da lide, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Saliento, também, que fica assegurada a contribuição, mediante coparticipação, conforme regras dispostas no Decreto nº 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF, e na Portaria nº 07, de 21/12/2020.

Em razão da sucumbência, condeno o Réu ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 3º, inciso I, e § 4º, inciso III, do Código de Processo Civil, observados os parâmetros descritos no § 2º do mesmo dispositivo legal, mormente a natureza da causa e o trabalho realizado pelos causídicos.

Custas pelo Réu.

A presente Sentença se sujeita à remessa necessária, posto que a condenação não envolve unicamente a indenização por danos morais.

Além disso, o INAS é autarquia distrital.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

Comunique-se o teor desta sentença à 4ª Turma Cível deste e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, no bojo do AGI 0748418-19.2024.8.07.0000, caso ainda não tenha recebido julgamento.

Publique-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Carlos Fernando Fecchio dos Santos Juiz de Direito Substituto (documento datado e assinado eletronicamente)