TJDFT - 0713709-70.2025.8.07.0016

Número do processo: 0713709-70.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: AURIMEDES BARBOSA NUNES REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO A parte autora requer “A concessão da tutela de urgência para que a ré forneça imediatamente o CPAP automático com umidificador aquecido, conforme prescrito.” O relatório médico de Id 225691235 comprova a necessidade de uso de CPAP para tratamento de apneia obstrutiva do sono grave.

Aduz o autor que “O plano de saúde informou que não fornece o material para uso domiciliar e que não trabalha com a proposta de reembolso, o que impossibilita a negativa administrativa.” A parte autora não contradiz que a recomendação do equipamento “CPAP” é para uso em ambiente domiciliar, ou seja, fora de contexto de internação ou ato cirúrgico.

Portanto, não há que se falar em abusividade na negativa de cobertura, na medida em que são as operadoras obrigadas a fornecerem órteses e acessórios quando vinculadas a ato cirúrgico.

Nesse sentido: “JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

FORNECIMENTO DE APARELHO CPAP.

LEI Nº 9.656/1998.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR.

EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à requerida o pagamento à autora da quantia de R$ 5.110,00 (cinco mil cento e dez reais).

Em suas razões, defende a ausência de cobertura para órteses ou quaisquer materiais ou equipamentos utilizados fora do regime de internação hospitalar.

Sustenta que o fornecimento desse equipamento é expressamente excluído da cobertura contratual obrigatória prevista no art. 10, VII da Lei nº 9.656/1998 e pelo art. 17, VII da RN nº 465/2021 ANS.

Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da autora. 2.Recurso cabível e tempestivo.

Preparo recolhido.

Contrarrazões não foram apresentadas. 3.

Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais.

Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. 4.

Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições.

Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. 5.

Na origem, narrou a parte autora, ora recorrida, que é beneficiária do plano de saúde do réu, denominado “Bradesco Saúde Top”.

Disse que foi diagnosticada com síndrome de apneia do sono obstrutiva em grau acentuado (SASO GRAVE), e recomendado o uso diário do aparelho de Pressão Positiva Contínua de Ar (CPAP) e máscara nasal, conforme relatório médico (ID. 51465152).

Afirma que, ao solicitar o fornecimento do aparelho para o plano de saúde, teve seu pedido negado, sob argumento de que não estava previsto no contrato de cobertura e que o aparelho era de uso pessoal. 6.

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de custeio do aparelho “CPAP”, para uso domiciliar, pelo plano de saúde. 7.

Dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. 8.

Nesse quadro, a Resolução Normativa nº 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece que: Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (...) Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 9.

No caso sob análise, verifica-se que a recomendação do equipamento “CPAP” é para uso em ambiente domiciliar, fora do contexto de internação ou ato cirúrgico.

Desse modo, não há abusividade na negativa da operadora do plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento de órtese e seus acessórios quando vinculado a ato cirúrgico.

A esse respeito, já consignou o c.

STJ que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.

FORNECIMENTO DE 'APARELHO CPAP' PARA USO CONTÍNUO E EXTRA-HOSPITALAR.

CUSTEIO DO APARELHO PELO PLANO.

NATUREZA ACESSÓRIA.

USO AUTÔNOMO, FORA DE SITUAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

UTILIZAÇÃO INDEPENDENTE DA REDE DE ATENDIMENTO.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR.

EXCEÇÃO LIMITADA À SITUAÇÃO DE HOME CARE OU PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

LEI N° 9.656/98.

DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

NÃO VERIFICADA.

REVISÃO DESTE ENTENDIMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ.

ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.279.431/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 1/7/2019, DJe de 2/8/2019.) (grifei) 10.

Nesse sentido, também já se manifestou o TJDFT em casos similares que: 3.

O tratamento a ser realizado por meio da utilização de material especial, cuja disciplina legal é a mesma dispensada a órteses, consubstanciado no uso do equipamento de ventilação mecânica denominado "Bipap", prescrito como indispensável à amenização dos efeitos da enfermidade de apneia/hipopneia central do sono em grau acentuado que acomete o beneficiário do plano, não estando destinado a ser utilizado como coadjuvante a ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei nº 9.656/98, art. 10, VII). 4.

Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de material especial não relacionado a ato cirúrgico (RN nº 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1º e 3º), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de suporte material e correlata contraprestação pecuniária. (Acórdão 1704114, 07385395620228070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1 ª Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 5/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) "4.

O art. 10, VII da Lei nº 9.656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.

No mesmo sentido dispõe o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 5.

O art. 4º, VI da referida Resolução Normativa define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido”, hipótese a que se amolda o aparelho de ventilação mecânica portátil denominado “Bipap”. 6.

Ante a expressa exclusão legal e regulamentar da cobertura de equipamentos de órtese não ligados a ato cirúrgico, é necessário concluir pela inexistência de cobertura obrigatória do equipamento pela operadora de plano de saúde" (Acórdão 1755092, 0737399-81.2022.8.07.0001, Relator: RÔMULO DE ARAÚJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 06/09/2023, publicado no DJE: 20/09/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 11.

Desse modo, conjugando-se o art.10, VII da Lei nº 9.656/1998 e o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, conclui-se que operadora de plano de saúde não tem a obrigação de custear o aparelho CPAP, destinado ao uso domiciliar e não ligado a ato cirúrgico.

Assim, diante da expressa exclusão legal e regulamentar, a sentença deve ser reformada. 12.

Recurso CONHECIDO E PROVIDO.

Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. 13.

Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido. 14.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1773947, 0707593-07.2023.8.07.0020, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/10/2023, publicado no DJe: 31/10/2023.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.SUL AMÉRICA.

CDC.

INCIDÊNCIA NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 469 DO STJ.

PACIENTE PORTADORA DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.

FORNECIMENTO DE “APARELHO CPAP” PARA USO CONTÍNUO E EXTRA-HOSPITALAR.

CUSTEIO DO APARELHO PELO PLANO.

NATUREZA ACESSÓRIA.

USO AUTÔNOMO, FORA DE SITUAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

UTILIZAÇÃO INDEPENDENTE DA REDE DE ATENDIMENTO.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR.

EXCEÇÃO LIMITADA À SITUAÇÃO DE HOME CARE OU PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

LEI Nº 9.656/98.

DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

NÃO VERIFICADA.

CONDUTA LEGÍTIMA.

PEDIDO AUTORAL IMPROCEDENTE.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

CABIMENTO.

NOVA SISTEMÁTICA DO CPC/15.

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Segundo o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Nessa situação, por inteligência do Enunciado Administrativo n. 7 do STJ, é possível o arbitramento de honorários sucumbenciais recursais, com base no art. 85, § 11, do CPC/2015. 2.Incidentes as regras consumeristas sobre os contratos de plano de saúde, consoante Enunciado nº 469 da Súmula do c.

STJ. 3.No tocante à limitação contratual de determinado exame diagnóstico, procedimento ambulatorial ou tratamento, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o beneficiário, a fim de recusar o tratamento por este indicado e destinado a repelir doença coberta pelo plano de saúde contratado. 4.

No entanto, o caso plasmado nestes autos denota que a aparelhagem buscada pela autora (aparelho de CPAP), ainda que indicada por seu médico assistente (fls. 16, 51 e 53) e destinada a auxiliar no tratamento de mazela acobertada pelo plano, consubstancia-se tão somente em aparelho de uso contínuo e em ambiente domiciliar, sem a necessidade de internação, observação ou mesmo acompanhamento por profissionais especializados. 4.1.O médico assistente receitou o aparelho para uso externa e independente da rede de atendimento à saúde – ensejando o uso totalmente autônomo, ainda que parte do tratamento, e, sobretudo, no ambiente domiciliar. 5.Tal situação distingue-se daquela albergada pela jurisprudência evidenciada alhures - que abarca, por exemplo, os casos de tratamento na modalidade home care, onde o atendimento configura modelo de atenção hospitalar, ou seja, uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a essência daquela, posto que é o serviço prestado sob supervisão de equipe de saúde, caso em que se admite a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independen (Acórdão 1034964, 20160610071486APC, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/07/2017, publicado no DJe: 01/08/2017.) No mais, o relatório médico de ID 225691235 não aponta urgência no tratamento.

Assim, reputo ausentes os requisitos para concessão da tutela de urgência pleiteada.

Confiro ao feito a prioridade de tramitação - parte maior de 60 anos.

Cite(m)-se o(s) réu(s) para oferecer(em) contestação no prazo de 30 (trinta) dias.

Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência.

Em atenção ao disposto no artigo 9º da Lei 12.153/2009, deverá a contestação ser instruída com todos os documentos necessários a demonstração do direito alegado.

Após, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 dias, eventualmente, manifeste-se acerca da peça de resposta apresentada.

Decorrido tal prazo, com ou sem manifestação, retornem os autos à conclusão.

Cumpra-se.

Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.