TJDFT - 0700303-85.2025.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0700303-85.2025.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Nos termos da Portaria de Delegação n. 02/2023, deste Juízo, fica a parte autora/exequente intimada em contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0700303-85.2025.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: HENRIETE FLAVIA GODOY RAMOS REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por Henriete Flávia Godoy Ramos em face de Bradesco Saúde S/A, partes devidamente qualificadas nos autos.

Em sua petição inicial, a autora alegou ser beneficiária do plano de saúde da ré e necessitar, com urgência, de tratamento médico consistente em angioplastia coronária com implante de stents farmacológicos e litotripsia intravascular com balão Shockwave, em decorrência de graves complicações coronarianas diagnosticadas por meio de exames que indicaram ateromatose severa e reestenose.

Sustentou que o procedimento cirúrgico foi indicado como única alternativa eficaz para o seu caso, mas que a ré negou a autorização sob a alegação de que o balão Shockwave não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante da negativa, a autora argumentou que sua vida estava em risco, requerendo, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, juntando para tanto diversos documentos comprobatórios de suas alegações, como contrato com a operadora, prescrição médica, exames e a negativa do plano de saúde.

Ao final, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, pela condenação da ré à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do tratamento, pela inversão do ônus da prova e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios.

Em sede de cognição sumária, este Juízo proferiu decisão com força de mandado, deferindo o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse integralmente, no prazo de 2 dias, o procedimento prescrito, sob pena de multa diária em caso de descumprimento, limitada inicialmente a R$ 60.000,00, determinando ainda a citação da ré para apresentar contestação no prazo legal.

Citada, a ré Bradesco Saúde S/A apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a tempestividade de sua defesa.

No mérito, sustentou a legalidade de sua conduta ao negar a cobertura para o material cateter Shockwave, alegando que a litotripsia coronária não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecidos pela ANS.

Afirmou que a apólice da autora é posterior à Lei nº 9.656/98, estando vinculada ao rol da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória.

Aduziu que as Diretrizes de Utilização da ANS definem objetivamente quais tratamentos devem ser cobertos, sob pena de obrigar as seguradoras a cobrirem todo e qualquer procedimento prescrito, o que reputa um absurdo.

Argumentou que o procedimento poderia ser substituído pela aterectomia rotacional, de cobertura obrigatória.

Invocou o princípio do equilíbrio contratual e a legalidade das exclusões contratuais amparadas pela ANS, defendendo a taxatividade do rol da ANS, citando jurisprudência do STJ e do TJDFT.

Impugnou o pedido de danos morais, alegando a ausência de ato ilícito e que a negativa se baseou em disposições contratuais e legais, não configurando dano moral indenizável, mas mero aborrecimento.

Requereu, ao final, a total improcedência dos pedidos da autora.

A autora apresentou réplica à contestação, refutando as alegações da ré e reiterando os termos da petição inicial.

Argumentou que a proteção à vida prevalece, conforme a Constituição Federal, e que a ré não cumpriu a decisão liminar concedida.

Reafirmou a indispensabilidade do tratamento para a manutenção de sua vida, conforme laudo médico.

Insistiu na natureza exemplificativa do rol da ANS, citando jurisprudência do STJ e do TJDFT, inclusive decisões posteriores à Lei nº 14.454/2022, que alterou a natureza do rol.

Alegou o descumprimento da ordem judicial pela ré e a configuração de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura, requerendo a procedência dos pedidos.

As partes foram intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, tendo ambas manifestado não ter mais provas a produzir e requerido o julgamento antecipado da lide.

FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes para o deslinde da causa encontram-se suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, tornando desnecessária a produção de outras provas.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que pacificou o entendimento acerca da aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.

A controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura, pela ré, do procedimento de litotripsia intravascular com balão Shockwave, sob a alegação de que o material não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, cumpre destacar que a Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 1º o princípio da proteção ao beneficiário, visando coibir práticas abusivas por parte das operadoras.

O artigo 10, § 1º, da referida lei, em sua redação vigente à época dos fatos, previa que a ANS definiria o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituiria a referência básica para os planos de saúde.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, em reiteradas decisões, firmou o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, representando apenas a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelos planos de saúde, não excluindo outros procedimentos e tratamentos que se mostrem necessários ao tratamento das doenças cobertas pelo contrato.

Nesse sentido, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo dispõe que "Havendo expressa indicação médica para a utilização de determinado procedimento cirúrgico ou exame diagnóstico coberto pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol de procedimentos da ANS, a negativa de cobertura somente será admitida em situações excepcionais e devidamente justificadas".

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, conferiu expressamente natureza exemplificativa ao rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela referida lei, estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, a autora comprovou, por meio do laudo médico do cardiologista Dr.

Alberto Gomes Taques Fonseca (CRM-DF 16119), a urgência e a necessidade da angioplastia coronária com implante de stents farmacológicos e litotripsia intravascular com balão Shockwave, dada a grave calcificação das artérias, sendo o procedimento indicado como única alternativa eficaz para o seu quadro clínico.

Os exames anexados corroboram o diagnóstico e a necessidade do tratamento prescrito.

A negativa da ré, baseada unicamente na ausência do balão Shockwave no rol da ANS, não se sustenta diante do entendimento jurisprudencial consolidado e da legislação superveniente.

A indicação médica prevalece sobre as restrições unilaterais impostas pela operadora, especialmente em casos de urgência e risco à saúde do paciente.

Negar a cobertura de um tratamento essencial, expressamente indicado pelo médico assistente, configura conduta abusiva e viola o direito fundamental à saúde e à vida, assegurados pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.

A alegação da ré de que o procedimento poderia ser substituído pela aterectomia rotacional não prospera, uma vez que cabe ao médico assistente, que acompanha o caso e possui o conhecimento técnico necessário, definir o tratamento mais adequado para o paciente.

A operadora de saúde não está habilitada a questionar ou substituir a indicação médica, sob pena de indevida ingerência na autonomia do profissional da saúde e de colocar em risco a vida do consumidor.

Precedentes: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA..

DANO MORAL.

QUANTUM.

DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL.

MULTA DEVIDA. 1.

Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, a recusa de determinado tratamento. 2.

A injustificada demora na autorização de procedimento cirúrgico de urgência causou dano moral in re ipsa, cuja compensação (R$ 8.000,00) foi assegurada em valor que não comporta redução, sob pena de ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 3.

O valor da multa para o caso de descumprimento da decisão judicial, quando orientado pela razoabilidade, não comporta modificação. (Acórdão 1854151, 0712982-12.2023.8.07.0007, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/04/2024, publicado no DJe: 14/05/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA – Agravado portador de síndrome coronariana aguda tipo angina instável – Necessidade comprovada de tratamento através de implantação de dispositivo modificador de cálcio tipo litotripsia intravascular – ShockWave – Recusa da recorrente em custear o procedimento – Alegação de ausência no rol da ANS – Indicação médica prevalece sobre tais restrições contratuais – Súmula nº 102, deste Tribunal – Urgência se justifica para evitar agravamento do estado de saúde do agravado, que não respondeu ao tratamento anterior e enfrenta sequelas pós-transplante – Presença dos requisitos para a concessão da antecipação de tutela – Jurisprudência desta Corte.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA – MULTA COMINATÓRIA -– Estipulação e fixação de valor adequado em primeiro grau – Necessidade de cumprimento da ordem judicial – Arbitramento adequado do valor como fator de inibição ao descumprimento.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA – Prazo concedido em primeiro grau para o cumprimento da liminar era suficiente para que a agravante providenciasse o atendimento solicitado.

Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2061323-35.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 26/03/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial, como no presente caso, agrava a situação de aflição e angústia da paciente, que se vê desamparada em um momento de extrema vulnerabilidade, expondo-a a risco de morte ou de agravamento de seu quadro clínico.

Tal conduta abusiva da operadora de saúde ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral indenizável, conforme o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, o sofrimento da autora diante da recusa e a necessidade de se buscar amparo judicial para ter acesso ao tratamento urgente, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional para compensar o dano sofrido e desestimular a repetição de condutas semelhantes.

Considerando a procedência integral dos pedidos da autora, a ré deverá arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação a título de danos morais (R$ 500,00) e 10% sobre o valor da causa referente à obrigação de fazer, a título de honorários advocatícios sucumbenciais.

No que concerne à alegação de descumprimento da decisão liminar, intime-se a autora para, no prazo de 10 (dez) dias, informar a este Juízo se o procedimento cirúrgico determinado na tutela de urgência foi devidamente realizado e a data, para fixação do valor da multa astreintes posteriormente.

DISPOSITIVO Ante o exposto, e tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por Henriete Flávia Godoy Ramos em face de Bradesco Saúde S/A, para: 1.

Confirmar a tutela de urgência concedida, determinando que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento de angioplastia coronária com implante de stents farmacológicos e litotripsia intravascular com balão Shockwave, conforme prescrição médica (ID 222479563). 2.

Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária e juros de mora pela Selic, contados de hoje. 3.

Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% sobre o valor da condenação por danos morais e 10% sobre o valor da causa referente à obrigação de fazer, que, segundo a petição inicial, seria quantia de R$ 30.000,00, ficará, portanto, no total de R$ 3.500,00.

Intime-se a autora para informar sobre a realização do procedimento.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito