TJDFT - 0700701-57.2024.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0700701-57.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ISABELA DE MELO FERREIRA REU: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED.

DAS SOC.

COOP.

DE TRAB.

MED.

DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA - EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA ISABELA DE MELO FERREIRA propôs ação de obrigação de fazer com pedido de pagamento de compensação financeira por danos morais, contra FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED.

DAS SOC.

COOP.

DE TRAB.

MED.

DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA NACIONAL, partes qualificadas.

A autora afirmou que era beneficiária do plano de saúde operado pela Unimed Vale do Aço, com cobertura nacional, com prazo final em 01/08/2024.

Que, em agosto/2023, recebeu informação da administradora de que o contrato entre ela e essa UNIMED não tinha sido renovado, razão pela qual deveria ser feita a portabilidade do plano.

Por conseguinte, informou que solicitou a portabilidade para um plano oferecido pela administradora e operado pela primeira ré, com prestação dos serviços nas mesmas condições do anterior, qual seja modalidade coletiva por adesão, sistema UNIMED, abrangência nacional, carências absorvidas, com atendimento a partir de 01/08/2023.

Narrou que estava grávida e que precisou realizar alguns exames, mas foi surpreendida com a notícia dada pelo Laboratório SABIN de negativa da autorização.

Que tentou entrar em contato com a primeira ré, mas sem êxito.

Que compareceu ao estabelecimento da segunda ré, a qual informou que o plano UNIMED FAMA estava suspenso em Brasília.

Que, depois de insistir, conseguiu entrar em contrato com a primeira ré, ocasião em que houve a confirmação de que o plano estava suspenso, sendo atendidos apenas casos de urgência e de emergência.

Aduziu que, em razão disso, ajuizou a ação n.º 0711852-63.2023.8.07.0014, distribuído para o JEC do Guará/DF, a qual teve o pedido de tutela antecipada indeferido por falta de negativa formal da primeira ré.

Que, em seguida, desistiu da demanda e o feito foi extinto.

Adiante, mencionou que, em 04/01/2024, recebeu resposta da primeira ré, com reiteração da alegação de que só estava mantendo atendimentos de urgência e de emergência no Distrito Federal.

Destacou que está com 36 semanas de gestação e em dia com o pagamento das respectivas obrigações de pagar.

Que teve que realizar todas as consultas pré-natal na rede pública, por impossibilidade de usar o plano operado pela primeira ré.

Que a primeira ré descredenciou hospitais e clínicas na região, as quais se mantiveram credenciadas perante a segunda ré.

Teceu arrazoado jurídico.

Em sede de tutela antecipada, pediu a obrigação da segunda ré para assumir a responsabilidade pela operação do plano de saúde contratado e a autorizar e custear consultas, exames, procedimentos, internações e cirurgias que venha a precisar.

No mérito, requereu a confirmação do pedido antecipado e a condenação das rés ao pagamento de compensação financeira por danos morais.

Juntou procuração e documentos nos IDs 184829807 a 184829823.

Decisão proferida no ID 185149806 com gratuidade de justiça concedida à autora e determinação de emenda, notadamente para direcionar o pedido para a primeira ré, em razão do entendimento de que a CENTRAL NACIONAL UNIMED possui responsabilidade apenas subsidiária.

Inicial aditada no ID 185870915, com pedido antecipado e principal (obrigação de fazer) para que a primeira ré restabeleça as respectivas operações no Distrito Federal, firmando convênios com prestadores, a fim de dar efetividade ao plano de saúde operado.

Enquanto isso não ocorre, houve pedido para a segunda ré ser obrigada a assumir a operação do plano.

Nova decisão de emenda no ID 186309232, com registro de que o pedido formulado é genérico, devendo ser indicado algum hospital ou estabelecimento médico que pretende o atendimento.

Ao final, registrou-se que não se poderia imputar à primeira ré o restabelecimento dos atendimentos em toda a rede credenciada, pois a suspensão se deu pelas outras unidades credenciadas.

Petição de emenda juntada no ID 1863844938, na qual a autora pede que a obrigação da primeira ré para restabelecer as operações no Distrito Federal, com a celebração de convênios com prestadores de serviços médicos e, enquanto isso não ocorre, que ela seja obrigada a custear as consultas, exames e procedimentos médicos no Hospital Maternidade Brasília.

Subsidiariamente, pediu que a segunda ré seja obrigada a custear esses procedimentos mediante autorização deles na respectiva rede credenciada.

Na decisão de ID 187314691, o juízo deferiu em parte a tutela antecipada para obrigar a primeira ré a custear os procedimentos médicos (consultas, exames, cirurgias etc.), exclusivamente previstos no contrato, que forem realizados em favor da autora.

Constou, ainda, que esses procedimentos deveriam se restringir aos estabelecimentos que integrava a rede credenciada dessa ré, por meio do até então existente "intercambio nacional das UNIMEDS, ID 184829822".

UNIMED nacional citada no ID 187905928, no endereço SGAS 915, 2 SS, SALAS 1, 2, 10 e 12, Lote 68A, Asa Sul, Brasília/DF, CEP 70390-150.

Primeira ré citada no ID 190084526, no endereço Rua Rio Amapá 374, Conj Vieralves, Nossa Senhora das Graças, Manaus/AM, CEP 69053-150.

Contestação da UNIMED NACIONAL no ID 190544829, com preliminar de ilegitimidade passiva.

No mérito, reiterou a alegação da preliminar quanto à inexistência de vínculo jurídico e destacou que não participou de ato que ensejasse a demanda.

Argumentou que a responsabilidade pelos procedimentos médicos solicitados cabe à Unimed Fama, uma vez que a contestante não possui ingerência sobre o contrato firmado entre as partes.

Aduziu que o ônus da prova cabe à parte autora, conforme artigo 373, I, do CPC, e que não houve comprovação do direito alegado.

Junta procuração e documentos no ID 190544836.

Petição da primeira ré no ID 190653254, acompanhada dos documentos de IDs 190653262 a 190653268, com alegação de cumprimento da tutela antecipada.

Regularização da representação processual da UNIMED FAMA nos IDs 190656554 a 190656571.

Notícia de AGI interposto pela UNIMED NACIONAL no ID 191775669, com indeferimento de atribuição de efeito suspensivo.

Acórdão do AGI juntado no ID 204504665, no qual neagdo provimento ao recurso.

Contestação da UNIMED FAMA juntada no ID 192491207, com preliminares de falta de interesse processual e ausência de documento indispensável.

No mérito, afirmou que jamais negou atendimento à autora e que eventual indisponibilidade foi pontual, não sendo de sua responsabilidade.

Alegou que a requerente não adotou as medidas administrativas cabíveis antes de ingressar com a ação.

Impugnou o pedido de indenização por danos morais, sustentando que não houve conduta ilícita, dano ou nexo causal que justificasse a condenação.

Citou jurisprudência de que a negativa de atendimento por si só não configura dano moral e que não há comprovação de prejuízo à autora.

Nos IDs 195143972 e 195890239, as rés pediram o julgamento antecipado.

Réplica no ID 187664551, com alegação inicial de que a tutela antecipada não foi cumprida.

Também afirmou que pediu o cancelamento do plano em 07/03/2024.

No ID 1983160385, a autora pediu o julgamento antecipado. É o relatório, passo a decidir.

Preliminarmente, a UNIMED NACIONAL suscita a respectiva ilegitimidade passiva, sob a alegação de que a parte autora é beneficiária da Unimed Fama, operadora responsável pelo contrato, e que não há vínculo jurídico entre as partes, conforme demonstram os documentos anexados.

Alegou que as diversas Unimeds são independentes entre si, sem responsabilidade solidária, operando em sistema de intercâmbio, no qual cada unidade gerencia suas autorizações e cobranças.

Em análise dos autos, verifico que, após a concessão da tutela antecipada, essa ré interpôs AGI, na qual também aventou a respectiva ilegitimidade passiva, com base nesses argumentos.

O E.

TJDFT, por sua vez, negou provimento ao recurso, o que caracterizou a análise dessa questão processual.

Portanto, não conheço a preliminar.

A UNIMED FAMA suscita falta de interesse processual e ausência de juntada de documentos essenciais.

Aduz que não houve comprovação de negativa de atendimento e que a parte autora não demonstrou a necessidade de intervenção do Poder Judiciário.

Que a autora não anexou provas de que tenha solicitado atendimentos médicos e que tais solicitações tenham sido negadas.

Conforme narrado, a ré também trouxe esses argumentos para sustentar a ausência de conduta ilícita e inexistência de prova de não cumprimento do serviço contratado.

Há, pois, que se avançar na análise do mérito para tratar dessas questões.

Rejeito as preliminares.

Não foram suscitadas outras preliminares e constato presentes os pressupostos processuais e condições da ação.

Passo ao exame do mérito.

Julgo antecipadamente o mérito por ser desnecessária a dilação probatória, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, conforme art. 355, I, do CPC.

Cuida-se de pedidos de obrigação de fazer e de compensação financeira por danos morais, no qual a autora afirma que fez a portabilidade para plano de saúde operado pela UMIMED FAMA, com vigência a partir de 01/08/2023, mas que, ao tentar realizar exame no Laboratório SABIN, teve negada a autorização do procedimento.

Que tentou resolver a situação, mas sem êxito, com notícia de que o plano operado por essa requerida estava suspenso em Brasília.

Que, em 04/01/2024, recebeu informação dessa ré de que só estavam a ser realizados os atendimentos de urgência e de emergência.

A UNIMED FAMA afirma que não negou a prestação do serviço contratado pela autora e essa parte não demonstrou a negativa de algum procedimento requerido.

A UNIMED NACIONAL, por sua vez, alega que não tem vínculo jurídico com a outra ré e que não praticou conduta relativa aos fatos narrados nos autos.

Que não tem ingerência no plano operado pela UNIMED FAMA.

Outrossim, ambas defenderam não ter havido responsabilidade civil.

A relação jurídica havida entre as partes é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/1998.

Pelo relatado, não há controvérsia quanto à relação jurídica havida entre a autora e a UNIMED FAMA, a partir de 01/08/2023.

A controvérsia consiste em saber se houve negativa da UNIMED FAMA na prestação do serviço contratado pela autora, se a UNIMED NACIONAL tem relação com os fatos narrados e se houve responsabilidade civil das rés.

Quanto ao primeiro ponto, a autora demonstra o pedido de sessão de psicoterapia, solicitado em 22/12/2022, foi negado (ID 184829816, pág. 1).

Não consta na guia a justificativa para a negativa de cobertura.

No ID 184829816, pág. 2, juntou nova guia com negação de outros dois procedimentos médicos, requeridos em 21/12/2023.

No ID 184829816, pág. 3, a requerente juntou guia com negativa de autorização de consulta realizada em 21/12/2023.

Adiante, nas págs. 5 e 6, juntou guias com pedidos de realização de exames laboratoriais, solicitados em 08/12/2023, mas negados.

Nas págs. 8 e 9, novos pedidos de exames também foram negados o custeio, os quais solicitados em 21/12/2023 e 08/12/2023.

Com exceção da primeira guia, todos foram solicitados quando da vigência do plano de saúde operado pela UNIMED FAMA, que se iniciou em 01/08/2023.

No comunicado de ID 184829822, enviado pela UNIMED FAMA aos beneficiários, noticiou-se a inabilitação dessa ré pela Unimed do Brasil da participação do intercâmbio nacional com as demais UNIMEDs.

Com isso, impossibilitou-se os atendimentos eletivos dos beneficiários com as demais UNIMEDs, sendo mantidos os atendimentos de urgência e de emergência, apenas.

Por esse comunicado, verifica-se que ficaram impossibilitados os atendimentos eletivos juntamente com as demais pessoas jurídicas habilitadas perante a Unimed Brasil, o que impossibilitou o tráfego dos atendimentos aos beneficiários juntamente com as coirmãs integrantes do consórcio UNIMED.

Dessa forma, as negativas de custeio dos procedimentos prescritos à autora ficaram provados, o que a impossibilitou de realizar os atendimentos eletivos, não obstante ter cumprido as respectivas obrigações de pagar perante a operadora do plano de saúde.

Reputo, dessa forma, a ocorrência de conduta lesiva pela UNIMED FAMA, porquanto não providenciou o atendimento da autora na rede credenciada contratada.

Registro que, apesar de a autora ter noticiado o pedido de cancelamento do plano, reputo a perda superveniente do interesse processual em relação à obrigação de fazer consistente em custear o plano nos termos contratados, porquanto cancelado.

Todavia, a requerente também pediu a obrigação de a ré custear consultas, exames, procedimentos, internações e cirurgias que venha a precisar.

Em razão disso que o juízo, ao conceder a tutela antecipada no ID 187314691, ao obrigar a ré a ré a custear os procedimentos médicos (consultas, exames, cirurgias etc.), exclusivamente previstos no contrato, criou ato processual apto a ensejar o resultado prático equivalente dessa medida, qual seja, a constrição SISBAJUD em desfavor da ré do valor necessário para o custeio de tratamento não autorizado.

Assim, uma vez demonstrado o custeio de procedimentos médicos em clínicas credenciadas, que deveriam ter sido custeados pela operadora do plano, nasce para a UNIMED FAMA o dever de restituir à autora pelos dispêndios tidos.

Nessa situação, a autora alegou, na réplica de ID 187664551, que houve o descumprimento da tutela antecipada, razão pela qual o parto foi realizado na rede pública.

Além disso, afirmou que teve que custear exames, conforme ID 184829816.

Que, por não ter usufruído do plano, deve ser ressarcida dos valores das mensalidades pagas no período.

Sobre isso, não merece ser acolhida a pretensão de ressarcimento dos valores das contraprestações do plano pelo serviço contratado não ter sido prestado, pois se trata de pedido novo, não previsto na inicial, uma vez que pleiteado o custeio pela ré dos procedimentos.

No ID 184829816, a autora demonstra que custeou exames laboratoriais no LAPAC - Laboratório de Patologia e Clínicas LTDA, no valor de R$ 511,53, em 22/12/2023.

Também pagou exames laboratoriais na CLIDAE - Clínica de Diag.

Radiol. e Ec.

Ltda, nos valores de R$ 75,00, nos dias 06/02/2024 e 21/02/2024, cada, além de outros realizados no Laboratório Sabin, no valor de R$ 73,84, em 30/01/2024.

Os três locais são atendidos pela UNIMED, conforme pesquisa por telefone nesta data, razão por que devem ser restituídos (ID 194627427).

Com efeito, se houvesse o atendimento regular pela ré não haveria necessidade de pagamento pela autora dos valores.

Sobre o dano moral, sabe-se que este constitui a lesão a um dos direitos da personalidade, os quais podem ser exemplificados pelas hipóteses do inciso X do art. 5º do CC.

Destaco que o CDC se limita a regular a responsabilidade civil do fornecedor em razão de danos decorrentes do fato ou vício do produto ou serviço.

Contudo, a violação de direitos subjetivos na relação de consumo que atingem a esfera extrapatrimonial do consumidor são reguladas pelo Código Civil.

Com base no diálogo das fontes, isso ocorre com observância às normas protetivas ao consumidor (v.g. responsabilidade civil objetiva, inversão probatória etc.).

Assim, o art. 186 do Código Civil estabelece que comete ato ilícito aquele que violar direito ou causar dano a outrem.

O art. 927, por sua vez, arremata o tema ao estabelecer o dever de reparação àquele que violou direito ou causou o dano.

No caso em espeque, conforme narrado, apenas a ré UNIMED FAMA, deu causa à negativa de cobertura de procedimentos eletivos que a autora tinha o direito contratual e legal de serem custeados, o que caracteriza a conduta dessa ré ilícita.

Por conseguinte, isso causou violação ao direito da personalidade da autora de manter incólume a respectiva integridade física., apta a gerar danos aos direitos da personalidade dessas partes.

De fato, há de se ponderar que a requerente estava gestante.

Isso, a seu turno, gera para a UNIMED FAMA o dever de repará-lo, o que será feito mediante pagamento de compensação financeira.

Com relação ao quantum indenizatório, não há critérios legais para a fixação do valor da reparação, consideram-se vários fatores, que se expressam em cláusulas abertas, tais como a reprovabilidade do fato e a intensidade e a duração do sofrimento, todos pautados pelo princípio da razoabilidade.

Logo, atento a esses critérios, reputo razoável fixar o valor da compensação financeira por danos morais, no valor de R$ 8.000,00.

Esse valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA, desde o arbitramento (Súmula 362/STJ), e acrescidos de juros de mora do art. 406 do CC, a partir do evento danoso, noticiado no e-mail de ID 184829822, em 04/01/2024.

Considerando que não houve conduta lesiva da UNIMED NACIONAL, e sua responsabilidade é subsidiária, o pedido inicial é improcedente em relação a ela.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para condenar a UNIMED FAMA a pagar à autora: 1) por danos materiais, o valor de R$ 735,37, corrigido monetariamente pelos índices oficiais a partir de cada desembolso (ID 184829816 e 194627427) e acrescidos de juros legais de mora a contar da citação em 6/3/2024 (ID 190084526); 2) por danos morais, o valor de R$ 8.000,00, a ser corrigido monetariamente pelos índices oficiais a contar da publicação desta decisão (Súmula 362/STJ) e acrescidos de juros de mora do art. 406 do CC, a partir do evento danoso, noticiado no e-mail de ID 184829822, em 04/01/2024.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno a autora ao pagamento de 30% das custas processuais e o restante pela UNIMED FAMA.

Condeno a autora ao pagamento de honorários de 3% sobre o valor da condenação; em favor da UNIMED FAMA e condeno a UNIMED FAMA ao pagamento de honorários sucumbenciais à autora no importe de 7% sobre o valor da condenação, art. 85 c/c 86 CPC.

Ficam suspensas as exigibilidades dessas obrigações da autora, pois ela é beneficiária da justiça gratuita.

Julgo IMPROCEDENTE o pedido inicial em relação à UNIMED NACIONAL.

Condeno a autora ao pagamento de honorários de sucumbência em favor dos patronos da UNIMED NACIONAL, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.

Fica suspensa a exigibilidade dessa obrigação da autora, pois ela é beneficiária da justiça gratuita.

Por conseguinte, resolvo a lide com apreciação do mérito, nos termos do inciso I do art. 487 do CPC.

Sentença registrada eletronicamente, publique-se e intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 27 de março de 2025.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6